Die wichtigste Entscheidung bei Brustkrebs: vollständige Brustentfernung oder brusterhaltende Operation?

Brustkrebs stellt die betroffene Patientin vor eine wichtige Entscheidung: Soll die Brust vollständig entfernt oder brusterhaltend operiert werden? Was sollten Brustkrebspatientinnen bei der Entscheidung zwischen Mastektomie und Lumpektomie wissen?

Auch wenn man die vollständige Brustentfernung bei einer älteren Frau für weniger verletzend halten mag, ist für alle Frauen die Brust Teil ihrer sexuellen Identität. Die Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit und der sexuellen Identität verursacht in jedem Alter Unglück, besonders ausgeprägt bei jüngeren Menschen.

Bei Frauen, für die wegen Brustkrebsverdachts eine Biopsie beschlossen wird, sollte eine Exzisionsbiopsie, also die operative Entfernung des gesamten Tumorgewebes zur Untersuchung, nur bei zwingender Notwendigkeit empfohlen werden. Dieses kosmetisch problematische Verfahren kann auch die Entscheidung für eine brusterhaltende Operation beeinflussen.

Bei einer Frau mit Brustkrebsdiagnose nach Biopsie und erfolgter radiologischer Bildgebung (PET-CT, MRI, USG) ist die Operationsart die wichtigste Entscheidung.

Unterscheiden sich brusterhaltende Operation und Mastektomie hinsichtlich des Überlebensrisikos?

Unter dem Schock und der beängstigenden Wirkung der Krebsdiagnose halten Patientinnen die vollständige Brustentfernung zunächst für sicherer. Auch gesellschaftlich besteht diese Vorstellung. Die bisherigen Untersuchungen haben jedoch bei Brustkrebs im Frühstadium für die Mastektomie , also die vollständige Brustentfernung, keinen Überlebensvorteil gegenüber einer teilweisen Entfernung gezeigt. Neuere Studien zeigen, dass selbst bei einem großen Tumor in der Brust nach verkleinernder Chemotherapie erfolgreich brusterhaltend operiert werden kann.

Für wen ist eine brusterhaltende Operation ungeeignet?

1. Patientinnen, die keine vorbeugende Strahlentherapie erhalten können 
   Die Bestrahlung des entfernten Tumorgebiets nach brusterhaltender Operation verringert das Rückfallrisiko in derselben Brust deutlich. Nach dieser Operation ist eine Bestrahlung der Brust erforderlich. Strahlentherapie ist für manche Patientinnen ungeeignet (etwa nach früherer Bestrahlung aus anderem Grund oder bei Bindegewebserkrankungen). Auch Patientinnen, die sagen: „Ich möchte unter keinen Umständen eine Strahlentherapie erhalten“ und „Ich möchte die Risiken einer Strahlentherapie selbst in geringem Ausmaß nicht tragen“ , sollte keine brusterhaltende Operation empfohlen werden.
2. Patientinnen mit inflammatorischem Brustkrebs
   Bei inflammatorischem Brustkrebs, bei dem Krebszellen die Brusthaut ausgedehnt befallen, ist eine brusterhaltende Operation ungeeignet. Obwohl diese Patienten stark von präoperativer Chemotherapie und sogar Strahlentherapie profitieren können, lässt sich die Brusthaut meist nicht von Tumorzellen befreien. Nach den präoperativen Behandlungen muss die Brust vollständig entfernt werden.
3. Krebsnachweis an mehreren Stellen der Brust
   Die Brust lässt sich grob in vier Quadranten unterteilen: unten innen und außen sowie oben innen und außen. Wird in der Bildgebung Krebs in mehreren Quadranten gefunden, wird meist keine brusterhaltende Operation bevorzugt. Wenn zudem in der Mammografie ausgedehnte Mikroverkalkungen vorliegen, die als Hinweis auf ausgedehnten Brustkrebs gelten, wird eine brusterhaltende Operation nicht als geeignet angesehen.
4. Brustkrebsnachweis in der frühen Schwangerschaft
   In der frühen Schwangerschaft wird eine brusterhaltende Operation nicht bevorzugt, da die anschließende Strahlentherapie verzögert werden müsste.
5. Bei Patientinnen mit erblichem Brustkrebs
   Bei bekanntem BRCA 1-2 oder anderen Formen von erblichem Brustkrebs wird eine brusterhaltende Operation nicht bevorzugt. Die meisten Brustkrebspatientinnen wissen bei der Diagnose nicht, ob ihr Krebs erblich ist.
   Deshalb sollte insbesondere bei:
   
   • Patientinnen unter 35 Jahren,
   • dreifach negativem Krebs,
   • gehäuftem Brust- und Eierstockkrebs in der Familie,
   • Krebs in beiden Brüsten und
   • einer früheren Diagnose von Eierstockkrebs ein Genpanel für erblichen Brustkrebs untersucht werden.
   Insbesondere wenn bei diesen Patienten eine präoperative Chemotherapie beschlossen wurde, können währenddessen Gentests die Situation vor der Operation klären.
6. Bei Patientinnen mit kleinem Brustvolumen
   Bei kleinem Brustvolumen und einem großen Tumor in der Brust (5 cm oder größer) wird eine brusterhaltende Operation möglicherweise nicht bevorzugt. In dieser Gruppe lässt sich der Tumor bei der Operation unter Umständen nicht mit sicheren Rändern entfernen.
7. Bei Patientinnen mit sehr großen Brüsten
   Selten kann ein sehr großes Brustvolumen wegen des ausgedehnten Operationsgebiets die anschließende Strahlentherapie erschweren. Vor der Entscheidung sollte auch ein Strahlentherapeut beurteilen. Nicht vergessen werden sollte, dass bei solchen Patientinnen zusammen mit der Krebsoperation auch eine kosmetische Brustverkleinerung möglich ist.
8. Wiederholt positive Schnittränder nach brusterhaltender Operation 
   Auch nach Bildgebung können selten während oder nach der Operation andere Befunde auftreten. Bildgebend nicht erkennbare Krebsherde können bei der Operation oder pathologischen Untersuchung entdeckt werden. Die schnelle pathologische Beurteilung während der Operation kann zunächst keinen Resttumor melden, während die umfassende Untersuchung später Tumor am Schnittrand nachweist; dies heißt positiver Resektionsrand. Tritt dies auch nach mehreren aufeinanderfolgenden Eingriffen auf, kann trotz des großen Stresses für die Patientin letztlich eine vollständige Brustentfernung als geeignet gelten. Eine ausführliche Besprechung all dieser Möglichkeiten vor der Operation verhindert Enttäuschung und Misstrauen gegenüber dem Arzt. Bei Patientinnen mit geplanter brusterhaltender Operation und präoperativer Chemotherapie oder einer Kombination aus Chemotherapie und zielgerichteten Medikamenten wird vor Behandlungsbeginn angesichts der Möglichkeit, dass der Tumor danach unsichtbar wird, in sein Zentrum ein als Coil bezeichneter Metallclip eingesetzt. Dadurch kann der Chirurg nach der präoperativen Behandlung den richtigen Bereich operativ entfernen.

Kann die Brust bei ungeeigneter brusterhaltender Operation kosmetisch erhalten werden?

Hält Ihr Arzt aus einem oder mehreren der genannten Gründe eine brusterhaltende Operation für ungeeignet, sollten Sie fragen, ob eine hauterhaltende oder sogar brustwarzenerhaltende Operation Ihr Aussehen bewahren kann. Eine hauterhaltende Operation ist bei inflammatorischem Brustkrebs ungeeignet. Ebenso ist sie ungeeignet, wenn ein wachsender Tumor die Brusthaut befallen hat.

Fazit

Heute liegen die Heilungsraten von Brustkrebspatientinnen über %90. Die wichtigsten Beiträge zu dieser erfreulichen Entwicklung leisten die Früherkennung durch gesteigertes gesellschaftliches Bewusstsein sowie erfolgreiche Chemotherapie, Hormontherapie und zielgerichtete Behandlungen. Mit steigenden Heilungsraten sind die Lebensqualität und die Minimierung körperlicher und psychischer Verletzungen während der Behandlung besonders zu beachten. Eine Mastektomie, also vollständige Brustentfernung, kann eine Frau mit Brustkrebsdiagnose lebenslang verletzen. Es ist äußerst wichtig, dieses Verfahren nur bei Notwendigkeit zu empfehlen, ausreichend über andere Optionen zu informieren und bei Bedarf mit plastischen Chirurgen zusammenzuarbeiten.