تاريخ جراحة سرطان المريء: استئصال المريء لدى Adams وPhemister عام 1938 وجدل «الأول» بعد Torek 1913
في هذا المقال
إعادة وصل المريء: Adams وPhemister واستئصال المريء عام 1938
في اليوم 110 تتبعنا جزيئًا خرج من مختبر في لندن. اليوم نلتفت إلى الجراحين. في اليوم 107 فتح Graham القفص الصدري واستأصل رئة؛ وصار معروفًا أن إجراء العمليات داخل الصدر ممكن. لكن عضوًا آخر يمر عبر الصدر، هو المريء، طرح مشكلة أشد عنادًا: كان استئصاله صعبًا، وبعد الاستئصال لم تكن إعادة وصله تصمد تقريبًا. في عام 1938 استأصل جراحان سرطانًا من الجزء الصدري السفلي للمريء، ووصلا الجزء المتبقي بالمعدة داخل الصدر، فعاش المريض سنوات. فهل كانت هذه الحالة «الأولى»؟ هذا سؤال اليوم؛ والجواب يتوقف على من يُحسب أولًا وعلى ما يُسمّى «نجاحًا».
لماذا كانت هذه العملية بالغة الصعوبة؟
يبدأ المريء من العنق، ويمر في وسط الصدر، ويعبر الحجاب الحاجز، ثم ينفتح على المعدة. استئصال سرطان داخل الصدر يعني تقسيم الأنبوب إلى طرفين: طرف في الأعلى يبقى في العنق أو الصدر، والمعدة في الأسفل. ولكي يستطيع المريض البلع من جديد يجب وصل الطرفين؛ وفي الجراحة يسمى هذا الوصل المفاغرة.
ما يجعل ذلك صعبًا في المريء مذكور في كتب التشريح: فهو، خلافًا للأمعاء، لا غلاف مصليًّا خارجيًّا له، والغرز تقطع العضل بسهولة، ويختلف الإمداد الدموي من جزء إلى آخر على طول الأنبوب. واللعاب والطعام المتسربان من موضع الوصل قد يسببان التهابًا شديدًا في التجويف الصدري (التهاب المنصف). يضاف إلى ذلك انكماش الرئة عند فتح الصدر ومشكلات التخدير، في زمن لم تكن فيه المضادات الحيوية شائعة بعد، فكان ذلك يضاعف العبء على الجراح.
هل يمكن العيش دون وصل الطرفين؟
كان أول استئصال ناجح مسجَّل للجزء الصدري من المريء حلًّا يتجنب الوصل تمامًا. فقد استأصل Franz Torek (1861-1938)، وكان يعمل في نيويورك، في 14 مارس 1913 سرطانًا في المريء الصدري؛ ويصف عنوان تقريره في Surgery, Gynecology and Obstetrics ذلك بأنه «أول حالة ناجحة». في طريقة Torek أُخرج الطرف العلوي عبر جلد العنق، وكان الطعام المبلوع يصل إلى المعدة عبر أنبوب مطاطي يمر خارج الجسم. وعاش المريض. وبحسب ثبت Garrison-Morton ذكر تقرير في Archives of Surgery عام 1925 أن المريض ما زال حيًّا؛ وتذكر مصادر أخرى أن مدة بقائه حيًّا كانت 12 أو 13 سنة (انظر ملاحظة التحقق من الوقائع).
أبقت الطريقة المريض حيًّا، لكنها ربطته بأنبوب طوال عمره. وفي العشرين سنة التالية حاول الجراحون وصل الأنبوب من الداخل. وانتهت معظم المحاولات بتسرب عند موضع الوصل.
وصلة في الداخل
«Carcinoma of the Lower Thoracic Esophagus»
مقالة W. Adams وPhemister المنشورة في Journal of Thoracic Surgery (1938، المجلد 7، العدد 6، الصفحات 621-632) مسجَّلة بعنوان «Carcinoma of the Lower Thoracic Esophagus». لم نتمكن من الوصول إلى المقالة نفسها. وبحسب ما ترويه المصادر الثانوية أُجريت العملية في 26 يناير 1938: فُتح الصدر، واستؤصل المريء السفلي المصاب بالسرطان، وسُحبت المعدة إلى الصدر ووُصلت هناك بالمريء المتبقي. اجتاز المريض العملية وعاش سنوات. وتُذكر مدة بقائه حيًّا بنحو 10 سنوات في مصدر و8 سنوات في آخر.
معنى هذه الحالة لا يكمن في طول حياة مريض واحد بقدر ما يكمن في إظهار أن الطريقة ممكنة: استئصال الجزء الحامل للورم، وسحب المعدة إلى الأعلى، وإعادة بناء البلع من الداخل. كان أنبوب Torek بديلًا دائمًا؛ أما هدف هذه الطريقة فكان أن يأكل المريض ويشرب من فمه لا عبر أنبوب.
لماذا 1938؟ تُذكر معًا، بوصفها خلفية عامة، ثلاثة تطورات: صارت العمليات التي تعتمد على فتح الصدر، كما رأينا في اليوم 107، ممكنة؛ وتقدمت تقنيات التخدير؛ وسهّلت السلفوناميدات في ثلاثينيات القرن العشرين التعامل مع العدوى. أيها كان الأثقل وزنًا لا نستطيع أن نفصله بمصادرنا؛ فهذه ينبغي أن تُقرأ على أنها ملاحظة سياق لم نختبرها بمصدر مستقل.
المفاغرة: وصل طرفين —
ما الذي تغيّر؟ يُخاط طرفا الجزء المستأصل من العضو أحدهما بالآخر أو بعضو آخر بحيث لا يتسرب شيء. وفي المريء فإن سحب المعدة إلى الصدر ووصلها بالطرف المتبقي هو الصورة الجراحية لهذه الفكرة.
لماذا كان مهمًّا؟ لأن نجاح العملية له شقان: «يخرج المريض من العملية حيًّا» و«يستطيع المريض أن يبلع». فإذا استؤصل الورم لكن المريض لم يستطع البلع أو تسرّبت الوصلة، فشلت العملية. وعلى مر التاريخ كان لا بد من تحقق المعيارين معًا.
لماذا يجب قراءة كلمة «الأول» بعناية؟
في هذه القصة ثلاثة ادعاءات على الأقل بالأولية، ولا يلغي أحدها الآخرين. أبلغ Torek عن أول حالة استُؤصل فيها المريء الصدري وعاش المريض، لكن دون وصلة (1913). أما Ohsawa من كيوتو فقد حاول، بحسب المصادر، وصل المريء بالمعدة داخل الصدر قبل Adams وPhemister. ويختلف تاريخ محاولات Ohsawa من مصدر إلى آخر: 1925 أو 1929 أو 1932 أو 1933؛ ويُذكر حجم السلسلة 14 أو 16 حالة، وفقدان الحياة نحو 50 في المئة. ولأننا لم نستطع قراءة المقالة الأصلية فلا نعدّ هذه الأمور مستقرة. كما أبلغ Marshall عن نجاح مشابه في سنة تُذكر على أنها 1937 أو 1938؛ والسنة متضاربة في المصادر.
أما نصيب Adams وPhemister فهو أن حالتهما كانت في الأدبيات الغربية الأكثر استشهادًا بها بوصفها «ناجحة، والمريض فيها بقي حيًّا، ومُبلَّغًا عنها بالتفصيل». ولا نستطيع أن نفسر بهذه المصادر لماذا لم تُذكر سلسلة Ohsawa الأسبق في الغرب بالقدر نفسه؛ فاللغة أو المجلة أو النتائج السيئة تخمينات لا أدلة. وهذا يكرر أحد دوافع السلسلة: «الرائد المرفوض». والسؤال هنا ليس من كان على حق، بل بأي لغة وفي أي مجلة وبكم حالة اقتنعت جماعة القراء.
لذلك فإن جملة «أجرى Adams وPhemister أول استئصال ناجح للمريء» أكثر جزمًا مما ينبغي كمعلومة تاريخية. والجملة الأصدق هي: بحسب الروايات الشائعة كانا من أوائل من أبلغوا في الأدبيات الغربية، بالتفصيل ومع متابعة طويلة، عن عملية عُدّت ناجحة بوصلة داخل الصدر في سرطان المريء الصدري السفلي.
الكلفة: الحالة الواحدة ليست قاعدة —
الحالات الناجحة الأولى لا تمحو كلفة العملية. ففي سلسلة Ohsawa بلغ فقدان الحياة المبلَّغ عنه، بحسب المصادر، نحو النصف. وبحسب روايات ثانوية انتهى معظم المحاولات بين 1913 و1938 بالفشل؛ ولم نتمكن من التحقق من النسبة الدقيقة. وطول بقاء مريض واحد حيًّا لا يخبرنا هل عاد الورم أم لا، ولا إلى أي حد كان المريض قادرًا على البلع؛ وكل ما لدينا أن المريض عاش سنوات.
أرقام اليوم تختلف كثيرًا عن 1938. ففي سلسلة مدتها 15 سنة لمركز في مانشستر (772 مريضًا، أُجريت العملية لـ531، واستُؤصل الورم عند 449؛ Thorax 1981) بلغ فقدان الحياة المرتبط بالعملية بين من أُجري لهم الاستئصال 7.6 في المئة؛ وفي آخر 120 استئصالًا فقد ثلاثة مرضى فقط حياتهم. وقُدّر البقاء لخمس سنوات بـ18 في المئة ولعشر سنوات بـ12 في المئة. أي أن خطر العملية نفسها انخفض؛ أما مسار المرض على المدى الطويل فظل ثقيلًا عند معظم المرضى.
هذه الأرقام من مركز واحد وفترة واحدة؛ ولا تصح مقارنتها مباشرة بحالة 1938 المفردة ولا ببيانات بلد آخر. وتُعد مشكلات البلع وصعوبة التغذية وجودة الحياة بعد العملية أيضًا من الكلف المبلَّغ عنها كثيرًا.
ما يبقى
- فكرة أن المريء يمكن استئصاله ووصله بالمعدة داخل الصدر
- أن النجاح في الجراحة يشمل البقاء حيًّا والقدرة على البلع معًا
- مبدأ الانتقال من الحالة المفردة إلى السلسلة والإبلاغ عن النتائج بالأرقام
ما يسقط أو جرى تجاوزه
- البلع عبر أنبوب خارجي دائم (طريقة Torek)
- بناء رواية «أول حالة ناجحة» على اسم واحد
- الميل إلى الاكتفاء بالجراحة وحدها: ففي السنوات اللاحقة أضافت مراكز كثيرة العلاج الكيميائي والعلاج الشعاعي إلى العملية
تذكّرنا هذه الصورة بقاعدة نتبعها منذ بداية السلسلة: تاريخ العملية يبدأ لا في يوم أول حالة ناجحة بقدر ما يبدأ في اليوم الذي تُعلن فيه نتائجها بأمانة وبالأرقام. أظهرت حالتا Torek وAdams وPhemister الباب؛ أما كم عبروا منه وكم عادوا فلم يتضح إلا في سنوات من تقارير السلاسل.
من الخارج إلى الداخل. في عام 1913 استأصل Torek المريء وأمّن البلع بأنبوب خارجي؛ وحاولت محاولات Ohsawa للوصل داخل الصدر والحالة التي أبلغ عنها Adams وPhemister عام 1938 أن تعيد بناء البلع من الداخل. وكانت كلفة كل خطوة فقدانًا مبكرًا كبيرًا للحياة وحالات مفردة.
أثر سرطان المريء السفلي في تركيا
لم نتمكن من إقامة صلة خاصة موثَّقة بين هذه القصة وتركيا؛ والاستنتاج عام. في دراسة تقارن بيانات سرطان المريء في شرق الأناضول ومنطقة شرق البحر الأسود (موجودة على onkder.org) جرى فحص 135 مريضًا من شرق الأناضول بين 1996 و2010 و47 مريضًا من شرق البحر الأسود بين 1999 و2013. وكانت نسبة النساء إلى الرجال 1.1 إلى 1 في شرق الأناضول و2.9 إلى 1 في شرق البحر الأسود؛ وفي المنطقتين كانت الأورام في الغالب في المريء السفلي، أي في المنطقة نفسها التي استهدفتها عملية 1938. ويُبلَّغ عن البقاء لخمس سنوات بنسبة 13.4 في المئة في شرق الأناضول و6.6 في المئة في شرق البحر الأسود. ولا تحسب الدراسة الحدوث على أساس مقام سكاني، لذا فإن قول «أكثر شيوعًا في منطقة» يعني النظر إلى أعداد المرضى فقط. هذه ملاحظة عن السياق التاريخي، لا نصيحة.
من 1913 إلى 1981
ما جرى التحقق منه في هذا النص وما يبقى مفتوحًا
- Adams وPhemister: جرى التحقق من البيانات الببليوغرافية (J Thorac Surg 1938;7(6):621-632، «Carcinoma of the Lower Thoracic Esophagus») من قائمة مراجع مراجعة Postlethwait لعام 1983. لم تُقرأ المقالة نفسها؛ وتاريخ 26 يناير 1938 وشيكاغو وتفاصيل العملية تستند إلى مصادر ثانوية. يرد الاسم الأول لأحد المؤلفين في المصادر «William»؛ واستُخدم الحرف W. من قائمة المراجع. ومدة البقاء نحو 10 سنوات في مصدر و8 في آخر؛ وكلاهما ثانوي.
- Torek: البيانات الببليوغرافية (Surg Gynecol Obstet 1913;16:614-617) والمعلومة أن المريض كان حيًّا في تقرير 1925 من سجل History of Medicine / Garrison-Morton. وأُخذ تاريخ العملية 14 مارس 1913 ومدة البقاء الكلية من مصادر ثانوية؛ والمدة متضاربة (12 أو 13 سنة). وسنوات حياة Torek (1861-1938) مذكورة في السجل نفسه؛ ومعلومة نيويورك تستند إلى سيرة عامة ولم يُعد التحقق منها لهذا النص.
- Ohsawa: السنة (1925 أو 1929 أو 1932 أو 1933) وحجم السلسلة (14 أو 16) ونسبة فقدان الحياة (نحو 50 في المئة) غير متسقة بين المصادر؛ ولم تُقرأ المقالة الأصلية. ولهذا لم يُطرح ادعاء «الأول».
- Marshall: 1937 أو 1938؛ ولم يمكن حل التضارب.
- Dark وزملاؤه: J. F. Dark وH. Mousalli وR. Vaughan، «Surgical treatment of carcinoma of the oesophagus»، Thorax المجلد 36، العدد 12، ابتداءً من الصفحة 891؛ واستُنتجت سنة 1981 من رقم المجلد. والأرقام (772/531/449؛ 9.2 في المئة إجمالًا و7.6 في المئة في الاستئصالات؛ ثلاثة في آخر 120؛ 5 سنوات 18 في المئة و10 سنوات 12 في المئة) أُخذت من ملخص صفحة المجلة.
- ملاحظة سياق: الجملة المتعلقة بظروف ما قبل 1938 (جراحات الصدر والتخدير والسلفوناميدات) معرفة عامة في تاريخ الطب؛ ولم تُختبر في هذا النص بمصدر مستقل.
- ما تُرك خارج النطاق: يُروى أن استئصال المريء العنقي يعود إلى سبعينيات القرن التاسع عشر (Czerny)، وتُذكر محاولات تجريبية في مطلع القرن العشرين (Dobromyslov)؛ ولم تُدرج لأنه تعذر التحقق منها بمصدر أولي. أما أن معظم المحاولات بين 1913 و1938 فشلت فهو رواية ثانوية؛ ولم يمكن إعطاء رقم.
- بيانات تركيا: تعذر استخراج المؤلف وبيانات المجلة للدراسة الواردة في صفحة onkder.org (شرق الأناضول 1996-2010، 135 مريضًا؛ شرق البحر الأسود 1999-2013، 47 مريضًا) من الصفحة. ولم تحسب الدراسة الحدوث الإقليمي على أساس مقام سكاني، ولا يظهر في الصفحة اختبار دلالة. وأرقام البقاء (13.4 و6.6 في المئة) غير مفصلة بحسب نوع العلاج.
سلسلة البروستاتا: Huggins والعلاج الهرموني عام 1941
في اليوم 110 تطرقنا إلى DES في سرطان البروستاتا وقلنا إن القصة الحقيقية تعود إلى Huggins. غدًا نعود إلى المدينة نفسها، شيكاغو: كيف بيّن طبيب مسالك بولية عام 1941 أن سرطان البروستاتا قد يعتمد على الهرمونات الذكرية، وكيف يتصل به المحور الهرموني الذي بدأ مع Beatson في اليوم 91، وما كلفة هذا النهج.
ملاحظة الكاتب: اضطررنا عند كتابة هذا النص إلى التفريق بين معنيين لكلمة «الأول»: أول حالة دخلت السجل، وأول حالة قُرئت واستُشهد بها وانتشرت. وليست هي دائمًا الشخص نفسه. ولأننا لم نستطع قراءة Ohsawa من المقالة الأصلية لم نستطع أن نعطيه الوزن الذي يستحقه؛ وهذا نقص منا، ويجب تصحيح النص متى وقع أحد المصادر بين أيدينا.
المصادر والقراءة الإضافية
- Adams W, Phemister D. Carcinoma of the lower thoracic esophagus. J Thorac Surg 1938;7(6):621-632.
- Torek F. The first successful case of resection of the thoracic portion of the oesophagus for carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1913;16:614-617. (البيانات: historyofmedicine.com، السجل 4045.)
- Dark JF, Mousalli H, Vaughan R. Surgical treatment of carcinoma of the oesophagus. Thorax المجلد 36، العدد 12، ص 891 (thorax.bmj.com).
- Postlethwait RW. Carcinoma of the thoracic esophagus. Surg Clin North Am 1983;63(4):933-940. doi:10.1016/s0039-6109(16)43094-x.
- مقارنة سرطان المريء في شرق الأناضول ومنطقة شرق البحر الأسود. onkder.org، صفحة الدراسة.
- Mukherjee S. إمبراطور كل الأدواء / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (إطار عام.)
هذا النص هو اليوم 111 من سلسلة «365 يومًا من تاريخ السرطان». كثيرًا ما تُذكر العملية التي أبلغ عنها Adams وPhemister عام 1938، والتي استؤصل فيها الجزء الحامل للورم من المريء الصدري السفلي ووُصلت المعدة داخل الصدر، بوصفها نقطة تحول في تاريخ جراحة المريء. أُعد النص من منظور تاريخي-شعبي؛ ولا يتضمن تشخيصًا ولا توصية علاجية، فاستشر طبيبك بشأن صحتك. وتستند المعلومات إلى مقالات أولية ومصادر ثانوية موثوقة؛ والتفاصيل التي تستند إلى مصادر ثانوية فقط مُشار إليها في ملاحظات التحقق من الوقائع.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
