საყლაპავის კიბოს ქირურგიის ისტორია: Adams-ისა და Phemister-ის 1938 წლის ეზოფაგექტომია და „პირველის“ კამათი
ამ სტატიაში
საყლაპავის ხელახლა შეერთება: Adams, Phemister და 1938 წლის ეზოფაგექტომია
მე-110 დღეს ლონდონის ლაბორატორიიდან გამოსული ერთი მოლეკულა გავყევით. დღეს ქირურგებს მივუბრუნდებით. მე-107 დღეს Graham-მა გულმკერდი გახსნა და ერთი ფილტვი ამოიღო; უკვე ცნობილი იყო, რომ გულმკერდის შიგნით ოპერაციის გაკეთება შესაძლებელია. მაგრამ სხვა ორგანო, რომელიც გულმკერდში გადის, საყლაპავი, ბევრად უფრო ჯიუტ პრობლემას ქმნიდა: მისი ამოღება რთული იყო, ამოღების შემდეგ კი ხელახლა შეერთება თითქმის არ გამოდიოდა. 1938 წელს ორმა ქირურგმა საყლაპავის ქვედა გულმკერდის ნაწილიდან კიბო ამოიღო, დარჩენილი ნაწილი გულმკერდის შიგნით კუჭს შეუერთა და პაციენტი წლების განმავლობაში ცოცხლობდა. იყო ეს „პირველი“ შემთხვევა? ეს დღევანდელი კითხვაა; პასუხი იმაზეა დამოკიდებული, ვის ითვლიან პირველად და რას ჰქვია „წარმატება“.
რატომ იყო ეს ოპერაცია ასე რთული?
საყლაპავი კისერში იწყება, გულმკერდის შუაგულში გადის, დიაფრაგმას კვეთს და კუჭში იხსნება. გულმკერდში მდებარე კიბოს ამოღება ნიშნავს მილის ორ ბოლოდ გაყოფას: ზევით კისერში ან გულმკერდში დარჩენილი ბოლო, ქვევით კუჭი. იმისთვის, რომ პაციენტმა ისევ ყლაპვა შეძლოს, ორი ბოლო უნდა შეუერთდეს; ქირურგიაში ამ შეერთებას ანასტომოზი ჰქვია.
რაც საყლაპავში ამას ართულებს, ანატომიის სახელმძღვანელოებშია ჩამოთვლილი: ნაწლავისგან განსხვავებით მას გარეთა სეროზული გარსი არ აქვს, ნაკერები კუნთს ადვილად ჭრის, სისხლმომარაგება კი მილის გასწვრივ სეგმენტიდან სეგმენტამდე იცვლება. შეერთების ადგილიდან გამოჟონილმა ნერწყვმა და საკვებმა გულმკერდის ღრუში მძიმე ინფექცია (მედიასტინიტი) შეიძლება გამოიწვიოს. თანაც გულმკერდის გახსნისას ფილტვის დაცვენა და ანესთეზიის პრობლემები ქირურგის ტვირთს აორმაგებდა იმ ეპოქაში, როცა ანტიბიოტიკები ჯერ ფართოდ გავრცელებული არ იყო.
შეიძლება თუ არა ბოლოების შეერთების გარეშე ცხოვრება?
გულმკერდის საყლაპავის პირველი ჩაწერილი წარმატებული ამოღება გამოსავალი იყო, რომელიც შეერთებას საერთოდ გვერდს უვლიდა. Franz Torek-მა (1861-1938), რომელიც ნიუ-იორკში მუშაობდა, 1913 წლის 14 მარტს გულმკერდის საყლაპავის კიბო ამოიღო; მისი ანგარიშის სათაური ჟურნალში Surgery, Gynecology and Obstetrics მას „პირველ წარმატებულ შემთხვევას“ უწოდებს. Torek-ის მეთოდით ზედა ბოლო კისრის კანში გამოიტანეს, ნაყლაპი საკვები კი სხეულის გარეთ გამავალი რეზინის მილით კუჭამდე მიდიოდა. პაციენტი ცოცხლობდა. Garrison-Morton-ის ბიბლიოგრაფიის მიხედვით, 1925 წელს Archives of Surgery-ში გამოქვეყნებული ანგარიში წერდა, რომ პაციენტი ჯერ კიდევ ცოცხალი იყო; სხვა წყაროები საერთო სიცოცხლის ხანგრძლივობას 12 ან 13 წლად ასახელებს (იხილეთ ფაქტების გადამოწმების შენიშვნა).
მეთოდმა პაციენტი სიცოცხლეში შეინარჩუნა, მაგრამ სამუდამოდ მილზე მიაბა. მომდევნო ოც წელიწადში ქირურგები მილის შიგნიდან შეერთებას ცდილობდნენ. მცდელობების უმეტესობა შეერთების ადგილას გაჟონვით მთავრდებოდა.
შეერთება შიგნით
„Carcinoma of the Lower Thoracic Esophagus“
W. Adams-ისა და Phemister-ის სტატია Journal of Thoracic Surgery-ში (1938, ტომი 7, ნომერი 6, გვერდები 621-632) ჩაწერილია სათაურით „Carcinoma of the Lower Thoracic Esophagus“. თავად სტატიამდე ვერ მივედით. მეორეული წყაროების თხრობით, ოპერაცია 1938 წლის 26 იანვარს ჩატარდა: გულმკერდი გაიხსნა, კიბოთი დაზიანებული ქვედა საყლაპავი ამოიღეს, კუჭი გულმკერდში აიწიეს და დარჩენილ საყლაპავს იქვე შეუერთეს. პაციენტმა ოპერაცია გადაიტანა და წლების განმავლობაში ცოცხლობდა. სიცოცხლის ხანგრძლივობა ერთ წყაროში დაახლოებით 10 წლადაა მითითებული, მეორეში 8 წლად.
ამ შემთხვევის მნიშვნელობა ერთი პაციენტის ხანგრძლივ სიცოცხლეში კი არა, მეთოდის შესაძლებლობის ჩვენებაშია: ამოიღო სიმსივნის მატარებელი უბანი, კუჭი ზემოთ აიწიო, ყლაპვა შიგნიდან ხელახლა აშენო. Torek-ის მილი მუდმივი ჩანაცვლება იყო; ამ მეთოდის მიზანი კი ის იყო, რომ პაციენტი მილით კი არა, პირით ჭამდეს და სვამდეს.
რატომ 1938? ზოგადი ფონის სახით ერთად სამ მოვლენას ასახელებენ: გულმკერდის გახსნაზე დამყარებული ოპერაციები, როგორც მე-107 დღეს ვნახეთ, უკვე შესაძლებელი გახდა; ანესთეზიის ტექნიკა წინ წავიდა; 1930-იანი წლების სულფანილამიდებმა ინფექციასთან გამკლავება გაამარტივა. რომელმა გადაწონა მეტად, ჩვენი წყაროებით ვერ ვაცალკევებთ; ეს უნდა წაიკითხოს როგორც კონტექსტის შენიშვნა, რომელიც ცალკე წყაროთი არ გადაგვიმოწმებია.
ანასტომოზი: ორი ბოლოს შეერთება —
რა შეიცვალა? ამოღებული ორგანოს ნაწილის ორი ბოლო ერთმანეთს ან სხვა ორგანოს ისე ეკერება, რომ არაფერი გაჟონოს. საყლაპავში კუჭის გულმკერდში აწევა და დარჩენილ ბოლოსთან შეერთება ამ იდეის ქირურგიული ფორმაა.
რატომ იყო მნიშვნელოვანი? რადგან ოპერაციის წარმატება ორი ნაწილისგან შედგება: „პაციენტი ოპერაციიდან ცოცხალი გამოდის“ და „პაციენტს შეუძლია ყლაპვა“. თუ სიმსივნე ამოღებულია, მაგრამ პაციენტი ვერ ყლაპავს ან შეერთება ჟონავს, ოპერაცია ჩაშლილია. ისტორიის განმავლობაში ორივე კრიტერიუმი ერთად უნდა შესრულებულიყო.
რატომ უნდა წავიკითხოთ სიტყვა „პირველი“ ყურადღებით?
ამ ამბავს მინიმუმ სამი „პირველობის“ პრეტენზია აქვს და არც ერთი არ აუქმებს დანარჩენს. Torek-მა მოახსენა პირველი შემთხვევა, როცა გულმკერდის საყლაპავი ამოიღეს და პაციენტი ცოცხლობდა, მაგრამ შეერთება არ შექმნეს (1913). კიოტოელმა Ohsawa-მ, წყაროების მიხედვით, გულმკერდის შიგნით საყლაპავისა და კუჭის შეერთება Adams-სა და Phemister-მდე სცადა. Ohsawa-ს მცდელობების თარიღი წყაროდან წყაროზე იცვლება: 1925, 1929, 1932 ან 1933; სერიის ზომა 14 ან 16 შემთხვევადაა დასახელებული, სიცოცხლის დაკარგვა დაახლოებით 50 პროცენტად. რადგან პირველადი სტატია ვერ წავიკითხეთ, ამას დადგენილად ვერ ჩავთვლით. Marshall-მაც მოახსენა მსგავსი წარმატება 1937 ან 1938 წლად დასახელებულ წელს; წელი წყაროებში ერთმანეთს ეწინააღმდეგება.
Adams-ისა და Phemister-ის წილი ისაა, რომ დასავლურ ლიტერატურაში მათი შემთხვევა ყველაზე ხშირად ციტირებული „წარმატებული, გადარჩენილი, დაწვრილებით აღწერილი“ შემთხვევა იყო. ამ წყაროებით ვერ ავხსნით, რატომ არ იყო Ohsawa-ს უფრო ადრინდელი სერია დასავლეთში იმავე ხარისხით ციტირებული; ენა, ჟურნალი ან ცუდი შედეგები ვარაუდებია და არა მტკიცებულება. ეს სერიის ერთ მოტივს იმეორებს: „უარყოფილი წინამორბედი“. აქ კითხვა ის კი არა, ვინ იყო მართალი, არამედ ის, თუ რომელ ენაზე, რომელ ჟურნალში და რამდენი შემთხვევით დაარწმუნეს მკითხველთა საზოგადოება.
ამიტომ წინადადება „Adams-მა და Phemister-მა პირველი წარმატებული ეზოფაგექტომია ჩაატარეს“ ისტორიულ ცნობად ზედმეტად დარწმუნებულია. უფრო პატიოსანი წინადადება ასეთია: გავრცელებული თხრობით, ისინი იყვნენ პირველთა შორის, ვინც დასავლურ ლიტერატურაში ქვედა გულმკერდის საყლაპავის კიბოზე გულმკერდისშიგა შეერთებით წარმატებულად მიჩნეული ოპერაცია დაწვრილებით და ხანგრძლივი თვალყურით აღწერა.
ფასი: ერთი შემთხვევა წესი არ არის —
პირველი წარმატებული შემთხვევები ოპერაციის ფასს არ ბღალავს. Ohsawa-ს სერიაში აღწერილი სიცოცხლის დაკარგვა, წყაროების მიხედვით, დაახლოებით ნახევარს უახლოვდებოდა. მეორეული თხრობით, 1913-1938 წლებს შორის მცდელობების დიდი ნაწილი წარუმატებლობით დასრულდა; ზუსტი წილი გადამოწმებას არ დაექვემდებარა. ერთი პაციენტის ხანგრძლივი სიცოცხლე არ გვეუბნება, დაბრუნდა თუ არა სიმსივნე და რამდენად კარგად ახერხებდა პაციენტი ყლაპვას; ჩვენ მხოლოდ ის გვაქვს, რომ პაციენტი წლების განმავლობაში ცოცხლობდა.
დღევანდელი ციფრები 1938 წლისგან ძლიერ განსხვავდება. მანჩესტერის ერთი ცენტრის 15-წლიან სერიაში (772 პაციენტი, 531 ოპერირებული, 449 რეზექციით; Thorax 1981) რეზექციის გაკეთებულებში ოპერაციასთან დაკავშირებული სიცოცხლის დაკარგვა 7,6 პროცენტი იყო; ბოლო 120 რეზექციაში მხოლოდ სამმა პაციენტმა დაკარგა სიცოცხლე. ხუთწლიანი გადარჩენა 18 პროცენტად, ათწლიანი 12 პროცენტად იყო პროგნოზირებული. სხვაგვარად, თავად ოპერაციის რისკი შემცირდა; დაავადების გრძელვადიანი მიმდინარეობა პაციენტთა უმეტესობაში კვლავ მძიმე იყო.
ეს ციფრები ერთი ცენტრისა და ერთი პერიოდის სერიაა; მათ პირდაპირ ვერ შევადარებთ 1938 წლის ერთ შემთხვევას ან სხვა ქვეყნის მონაცემებს. ოპერაციის შემდგომი ყლაპვის პრობლემები, კვების სირთულე და ცხოვრების ხარისხიც ხშირად აღწერილ ფასს განეკუთვნება.
რა რჩება
- იდეა, რომ საყლაპავის ამოღება და გულმკერდის შიგნით კუჭთან შეერთება შესაძლებელია
- ქირურგიაში წარმატება მოიცავს როგორც გადარჩენას, ისე ყლაპვის უნარს
- ერთი შემთხვევიდან სერიაზე გადასვლისა და შედეგების ციფრებით აღწერის პრინციპი
რა ინგრევა ან გადაილახა
- მუდმივი გარე მილით ყლაპვა (Torek-ის მეთოდი)
- „პირველი წარმატებული შემთხვევის“ ამბის ერთ სახელზე დაფუძნება
- მხოლოდ ოპერაციაზე დაყრდნობის ტენდენცია: მომდევნო წლებში ბევრმა ცენტრმა ოპერაციას ქიმიოთერაპია და რადიოთერაპია დაამატა
ეს სურათი სერიის დასაწყისიდან დაცულ წესს გვახსენებს: ოპერაციის ისტორია პირველი წარმატებული შემთხვევის დღეზე ნაკლებად იწყება და მეტად იმ დღეს, როცა მისი შედეგები პატიოსნად და ციფრებით აღიწერება. Torek-ის და Adams-ისა და Phemister-ის შემთხვევებმა კარი აჩვენა; რამდენმა გაიარა ამ კარში და რამდენი დაბრუნდა, წლების განმავლობაში სერიულ ანგარიშებში დაზუსტდა.
გარედან შიგნით. 1913 წელს Torek-მა საყლაპავი ამოიღო და ყლაპვა გარე მილით უზრუნველყო; Ohsawa-ს გულმკერდისშიგა შეერთების მცდელობებმა და 1938 წელს Adams-ისა და Phemister-ის მიერ აღწერილმა შემთხვევამ ყლაპვა შიგნიდან აღდგენა სცადა. ყოველი ნაბიჯის ფასი იყო ადრეული სიცოცხლის დიდი დაკარგვა და ერთეული შემთხვევები.
ქვედა საყლაპავის კიბოს კვალი თურქეთში
ამ ამბის თურქეთთან გადამოწმებული განსაკუთრებული კავშირი ვერ დავადგინეთ; დასკვნა ზოგადია. კვლევაში, რომელიც აღმოსავლეთ ანატოლიისა და აღმოსავლეთ შავი ზღვის რეგიონების საყლაპავის კიბოს მონაცემებს ადარებს (onkder.org-ზეა მოთავსებული), აღმოსავლეთ ანატოლიიდან 1996-2010 წლებში 135 და აღმოსავლეთ შავი ზღვიდან 1999-2013 წლებში 47 პაციენტი შეისწავლეს. ქალისა და მამაკაცის თანაფარდობა აღმოსავლეთ ანატოლიაში 1,1-ზე 1, აღმოსავლეთ შავ ზღვაზე 2,9-ზე 1 იყო; ორივე რეგიონში სიმსივნეები ყველაზე ხშირად ქვედა საყლაპავში მდებარეობდა, ანუ იმ უბანში, რომელსაც 1938 წლის ოპერაცია მიზნად ისახავდა. ხუთწლიანი გადარჩენა აღმოსავლეთ ანატოლიაში 13,4 პროცენტად, აღმოსავლეთ შავ ზღვაზე 6,6 პროცენტადაა მითითებული. კვლევა მოსახლეობის მნიშვნელით ინციდენტობას არ ითვლის, ამიტომ „ერთ რეგიონში უფრო ხშირად“ მხოლოდ პაციენტთა რაოდენობის შეხედვას ნიშნავს. ეს ისტორიული კონტექსტის შენიშვნაა და არა რჩევა.
1913 წლიდან 1981 წლამდე
რა გადამოწმდა ამ ტექსტში და რა რჩება ღია
- Adams და Phemister: ბიბლიოგრაფიული მონაცემი (J Thorac Surg 1938;7(6):621-632, „Carcinoma of the Lower Thoracic Esophagus“) დადასტურდა Postlethwait-ის 1983 წლის მიმოხილვის ლიტერატურის სიიდან. თავად სტატია ვერ წაიკითხეს; 26 იანვრის 1938 თარიღი, ჩიკაგო და ოპერაციის დეტალები მეორეულ წყაროებს ეფუძნება. ერთი ავტორის სახელი წყაროებში „William“-ად გვხვდება; გამოყენებულია სიის W. ინიციალი. სიცოცხლის ხანგრძლივობა ერთ წყაროში დაახლოებით 10, მეორეში 8 წელია; ორივე მეორეულია.
- Torek: ბიბლიოგრაფიული მონაცემი (Surg Gynecol Obstet 1913;16:614-617) და ცნობა იმის შესახებ, რომ პაციენტი 1925 წლის ანგარიშში ჯერ კიდევ ცოცხალი იყო, History of Medicine / Garrison-Morton-ის ჩანაწერიდანაა. ოპერაციის თარიღი 1913 წლის 14 მარტი და საერთო სიცოცხლის ხანგრძლივობა მეორეული წყაროებიდან აიღეს; ხანგრძლივობა წინააღმდეგობრივია (12 ან 13 წელი). Torek-ის სიცოცხლის წლები (1861-1938) იმავე ჩანაწერშია მითითებული; ნიუ-იორკის ცნობა ზოგად ბიოგრაფიას ეფუძნება და ამ ტექსტისთვის ხელახლა არ გადამოწმებულა.
- Ohsawa: წელი (1925, 1929, 1932 ან 1933), სერიის ზომა (14 ან 16) და სიცოცხლის დაკარგვის მაჩვენებელი (დაახლოებით 50 პროცენტი) წყაროებში შეუსაბამოა; პირველადი სტატია არ წაკითხულა. ამიტომ „პირველობის“ პრეტენზია არ გამოვიყენეთ.
- Marshall: 1937 ან 1938; წინააღმდეგობა ვერ გადაიჭრა.
- Dark და თანაავტორები: J. F. Dark, H. Mousalli, R. Vaughan, „Surgical treatment of carcinoma of the oesophagus“, Thorax ტომი 36, ნომერი 12, გვერდი 891-დან; 1981 წელი ტომის ნომრიდან გამოვიყვანეთ. ციფრები (772/531/449; საერთო 9,2 პროცენტი, რეზექციებზე 7,6 პროცენტი; ბოლო 120-ში სამი; 5 წელი 18 პროცენტი, 10 წელი 12 პროცენტი) ჟურნალის გვერდის რეზიუმედან აიღეს.
- კონტექსტის შენიშვნა: 1938 წლამდე პირობების შესახებ წინადადება (გულმკერდის ოპერაციები, ანესთეზია, სულფანილამიდები) მედიცინის ისტორიის ზოგადი ცოდნაა; ამ ტექსტში ცალკე წყაროთი არ გადამოწმებულა.
- ფარგლებს გარეთ დარჩენილი: ამბობენ, რომ კისრის საყლაპავის რეზექცია 1870-იან წლებამდე მიდის (Czerny) და 1900-იანი წლების დასაწყისის ექსპერიმენტულ მცდელობებს (Dobromyslov) ასახელებენ; ტექსტში არ შევიდა, რადგან პირველად წყაროსთან ვერ გადამოწმდა. ცნობა, რომ 1913-1938 წლებს შორის მცდელობების უმეტესობა წარუმატებელი იყო, მეორეული თხრობაა; რიცხვის მითითება ვერ მოხერხდა.
- თურქეთის მონაცემები: onkder.org-ის გვერდზე არსებული კვლევის (აღმოსავლეთ ანატოლია 1996-2010, 135 პაციენტი; აღმოსავლეთ შავი ზღვა 1999-2013, 47 პაციენტი) ავტორისა და ჟურნალის მონაცემები გვერდიდან ვერ ამოვიღეთ. კვლევაში რეგიონული ინციდენტობა მოსახლეობის მნიშვნელით არ გამოთვლილა; მნიშვნელოვნების ტესტიც გვერდზე არ არის. გადარჩენის ციფრები (13,4 და 6,6 პროცენტი) მკურნალობის ტიპის მიხედვით დაყოფილი არ არის.
პროსტატის ჯაჭვი: Huggins და ჰორმონული თერაპია 1941 წელს
მე-110 დღეს DES პროსტატის კიბოში გავიხსენეთ და ვთქვით, რომ ნამდვილი ამბავი Huggins-ს ეკუთვნის. ხვალ იმავე ქალაქს, ჩიკაგოს ვუბრუნდებით: როგორ აჩვენა უროლოგმა 1941 წელს, რომ პროსტატის კიბო მამაკაცის ჰორმონებზე შეიძლება იყოს დამოკიდებული, როგორ უკავშირდება ამას მე-91 დღეს Beatson-თან დაწყებული ჰორმონული ღერძი და რა დაჯდა ეს მიდგომა.
ავტორის შენიშვნა: ამ ტექსტის წერისას სიტყვა „პირველის“ ორი მნიშვნელობა უნდა გამოგვეყო: ჩანაწერში მოხვედრილი პირველი შემთხვევა და წაკითხული, ციტირებული, გავრცელებული პირველი შემთხვევა. ისინი ყოველთვის ერთი და იგივე პიროვნება არ არის. რადგან Ohsawa პირველადი სტატიიდან ვერ წავიკითხეთ, იმ წონას ვერ მივანიჭეთ, რასაც იმსახურებს; ეს ჩვენი ხარვეზია და ტექსტი უნდა შესწორდეს, როცა ერთ-ერთი წყარო ხელში ჩაგვივარდება.
წყაროები და დამატებითი საკითხავი
- Adams W, Phemister D. Carcinoma of the lower thoracic esophagus. J Thorac Surg 1938;7(6):621-632.
- Torek F. The first successful case of resection of the thoracic portion of the oesophagus for carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1913;16:614-617. (მონაცემი: historyofmedicine.com, ჩანაწერი 4045.)
- Dark JF, Mousalli H, Vaughan R. Surgical treatment of carcinoma of the oesophagus. Thorax ტომი 36, ნომერი 12, გვ. 891 (thorax.bmj.com).
- Postlethwait RW. Carcinoma of the thoracic esophagus. Surg Clin North Am 1983;63(4):933-940. doi:10.1016/s0039-6109(16)43094-x.
- აღმოსავლეთ ანატოლიისა და აღმოსავლეთ შავი ზღვის რეგიონების საყლაპავის კიბოს შედარება. onkder.org, კვლევის გვერდი.
- Mukherjee S. ყველა სნეულების იმპერატორი / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (ზოგადი ჩარჩო.)
ეს ტექსტი სერიის „კიბოს ისტორია 365 დღეში“ მე-111 დღეა. 1938 წელს Adams-ისა და Phemister-ის მიერ აღწერილი ოპერაცია, რომლის დროსაც ქვედა გულმკერდის საყლაპავის სიმსივნის მატარებელი ნაწილი ამოიღეს და კუჭი გულმკერდის შიგნით შეუერთეს, საყლაპავის ქირურგიის ისტორიაში ხშირად მოიხსენიება როგორც გარდამტეხი წერტილი. ტექსტი ისტორიულ-პოპულარული თვალსაზრისითაა მომზადებული; ის დიაგნოზს ან მკურნალობის რეკომენდაციას არ შეიცავს, საკუთარი ჯანმრთელობის საკითხებზე მიმართეთ ექიმს. ინფორმაცია პირველად სტატიებსა და სანდო მეორეულ წყაროებს ეფუძნება; მხოლოდ მეორეულ წყაროებზე დაფუძნებული დეტალები ფაქტების გადამოწმების შენიშვნებშია აღნიშნული.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
