Yemək borusu xərçəngi cərrahiyyəsinin tarixi: Adams və Phemister-in 1938 özofagektomiyası və «ilk» mübahisəsi
Bu məqalədə
Yemək borusunu yenidən birləşdirmək: 1938-ci ildə Adams, Phemister və özofagektomiya
110-cu gündə London laboratoriyasından çıxan bir molekulu izləmişdik. Bu gün cərrahlara dönürük. 107-ci gündə Graham döş qəfəsini açıb bir ağciyəri çıxarmışdı; artıq döş qəfəsinin içində əməliyyat aparmağın mümkün olduğu bilinirdi. Amma döş qəfəsindən keçən başqa bir orqan, yemək borusu, daha inadkar problem yaradırdı: onu çıxarmaq çətin idi, çıxardıqdan sonra yenidən birləşdirmək isə demək olar ki, tutmurdu. 1938-ci ildə iki cərrah yemək borusunun alt döş hissəsindəki xərçəngi çıxarıb qalan parçanı döş qəfəsinin içində mədəyə birləşdirdi və xəstə illər boyu yaşadı. Bu «ilk» idimi? Bu günün sualı budur; cavab kimin ilk sayıldığından və nəyə «uğur» deyildiyindən asılıdır.
Bu əməliyyat niyə bu qədər çətin idi?
Yemək borusu boyundan başlayır, döş qəfəsinin ortasından keçir, diafraqmanı aşıb mədəyə açılır. Döş qəfəsindəki xərçəngi çıxarmaq borunu iki uca ayırmaq deməkdir: yuxarıda boyunda və ya döş qəfəsində qalan uc, aşağıda mədə. Xəstə yenidən uda bilsin deyə iki ucu birləşdirmək lazımdır; cərrahiyyədə bu birləşməyə anastomoz deyilir.
Yemək borusunda bunu çətinləşdirən xüsusiyyətlər anatomiya dərsliklərində sadalanır: bağırsaqdan fərqli olaraq xarici seroz örtüyü yoxdur, tikişlər əzələni asanlıqla cırır, borunun boyunca qan təchizatı seqmentdən seqmentə dəyişir. Birləşmə yerindən sızan ağız suyu və qida döş boşluğunda ağır infeksiyaya (mediastinit) səbəb ola bilər. Üstəlik döş qəfəsi açılanda ağciyərin büzüşməsi və anesteziya problemləri, antibiotiklərin hələ geniş yayılmadığı bir dövrdə cərrahın yükünü ikiqat artırırdı.
Ucları birləşdirmədən də yaşamaq olarmı?
Qeydlərə düşən ilk uğurlu döş yemək borusu çıxarılması birləşməni tamamilə yan keçən bir həll idi. Nyu-Yorkda çalışan Franz Torek (1861-1938) 1913-cü il martın 14-də döş yemək borusunun xərçəngini çıxardı; Surgery, Gynecology and Obstetrics jurnalındakı hesabatının başlığı bunu «ilk uğurlu hal» adlandırır. Torekin üsulunda yuxarı uc boyun dərisindən çölə çıxarıldı, uddulan qida isə bədənin xaricindən keçən rezin boru vasitəsilə mədəyə çatdırıldı. Xəstə yaşadı. Garrison-Morton biblioqrafiyasına görə, 1925-ci ildə Archives of Surgery-də çıxan bir hesabat xəstənin hələ sağ olduğunu yazırdı; digər mənbələr ümumi yaşama müddətini 12 və ya 13 il verir (fakt yoxlama qeydinə baxın).
Üsul xəstəni yaşatdı, amma onu ömürlük boruya bağlı saxladı. Sonrakı iyirmi il ərzində cərrahlar borunu içəridən birləşdirməyə çalışdılar. Cəhdlərin çoxu birləşmə yerindəki sızıntı ilə nəticələndi.
İçəridə bir birləşmə
«Carcinoma of the Lower Thoracic Esophagus»
W. Adams və Phemister-in Journal of Thoracic Surgery-də (1938, cild 7, say 6, səhifə 621-632) dərc olunan məqaləsinin başlığı «Carcinoma of the Lower Thoracic Esophagus» kimi qeyd edilir. Məqalənin özünə çata bilmədik. İkinci dərəcəli mənbələrin danışdığına görə, əməliyyat 1938-ci il yanvarın 26-da aparıldı: döş qəfəsi açıldı, xərçəngli alt yemək borusu çıxarıldı, mədə döş qəfəsinə çəkilərək qalan yemək borusuna orada birləşdirildi. Xəstə əməliyyatı keçirdi və illər boyu yaşadı. Yaşama müddəti bir mənbədə təxminən 10, digərində 8 il göstərilir.
Bu halın mənası bir xəstənin uzun yaşamasından çox, bir üsulun mümkün olduğunu göstərməsindədir: şişi daşıyan parçanı çıxarmaq, mədəni yuxarı çəkmək, udmağı içəridən yenidən qurmaq. Torekin borusu daimi bir əvəzedici idi; bu üsulun məqsədi isə xəstənin boru ilə deyil, ağızdan yeyib-içməsi idi.
Niyə 1938? Ümumi fon olaraq üç inkişaf birlikdə xatırlanır: 107-ci gündə gördüyümüz kimi döş qəfəsini açmağa əsaslanan əməliyyatlar artıq mümkün olmuşdu; anesteziya texnikası inkişaf etmişdi; 1930-cu illərin sulfanilamidləri infeksiyanı idarə etməyi asanlaşdırmışdı. Bunlardan hansının daha ağır basdığını mənbələrimizlə ayıra bilmirik; bu, ayrıca mənbə ilə sınamadığımız bir kontekst qeydi kimi oxunmalıdır.
ANASTOMOZ: İKİ UCU BİRLƏŞDİRMƏK —
Nə dəyişdi? Çıxarılmış orqan parçasının iki ucu bir-birinə və ya başqa orqana elə tikilir ki, heç nə sızmasın. Yemək borusunda mədəni döş qəfəsinə çəkib qalan uca birləşdirmək bu fikrin cərrahi tətbiqidir.
Nə üçün vacib idi? Çünki əməliyyatın uğuru iki hissəlidir: «xəstə əməliyyatdan sağ çıxır» və «xəstə uda bilir». Şiş çıxarılsa da xəstə uda bilmirsə və ya birləşmə sızırsa, əməliyyat uğursuzdur. Tarix boyu bu iki meyar birlikdə axtarılıb.
«İlk» sözü niyə diqqətlə oxunmalıdır?
Bu hekayənin ən azı üç «ilk» iddiası var və heç biri digərini silmir. Torek döş yemək borusunu çıxarıb xəstəni yaşadan, lakin birləşmə qurmayan ilk halı bildirdi (1913). Kiotolu Ohsawa isə mənbələrə görə, döş qəfəsinin içində yemək borusu ilə mədə arasında birləşməni Adams və Phemister-dən əvvəl sınamışdı. Ohsawanın cəhdlərinin tarixi mənbədən mənbəyə 1925, 1929, 1932 və ya 1933 kimi dəyişir; seriyanın həcmi 14 və ya 16 hal, həyat itkisi isə təxminən 50 faiz göstərilir. İlkin məqaləni oxuya bilmədiyimiz üçün bunları dəqiq saya bilmərik. Marshall da 1937 və ya 1938 kimi göstərilən bir ildə oxşar uğur bildirib; il mənbələrdə ziddiyyət təşkil edir.
Adams və Phemister-in payı isə onların Qərb ədəbiyyatında ən çox xatırlanan «uğurlu, sağ qalan, ətraflı bildirilmiş» hal olmasıdır. Ohsawanın daha əvvəlki seriyasının Qərbdə niyə eyni dərəcədə xatırlanmadığını bu mənbələrlə izah edə bilmirik; dil, jurnal və ya pis nəticələr fərziyyədir, sübut deyil. Bu, seriyanın tez-tez rast gəlinən bir motivini təkrarlayır: «rədd edilmiş öncül». Burada sual kimin haqlı olması deyil, oxucu icmasının hansı dildə, hansı jurnalda, neçə halla inandırılmasıdır.
Ona görə «Adams və Phemister ilk uğurlu özofagektomiyanı etdi» cümləsi tarixi məlumat kimi həddən artıq qətidir. Daha dürüst cümlə belədir: geniş yayılmış nəqllərə görə, onlar Qərb ədəbiyyatında alt döş yemək borusu xərçənginin döşdaxili birləşmə ilə uğurlu sayılan əməliyyatını ilk dəfə ətraflı və uzun izləmə ilə bildirənlərdən biri idi.
BƏDƏL: BİR HAL QAYDA DEYİL —
İlk uğurlu hallar əməliyyatın bədəlini silmir. Ohsawanın seriyasında bildirilən həyat itkisi mənbələrə görə təxminən yarıya çatırdı. İkinci dərəcəli nəqllərə görə 1913 ilə 1938 arasındakı cəhdlərin böyük hissəsi uğursuzluqla bitdi; dəqiq nisbət yoxlanıla bilmədi. Bir xəstənin uzun yaşaması şişin təkrarlanıb-təkrarlanmadığını və ya xəstənin nə qədər yaxşı uda bildiyini demir; əlimizdə olan yalnız xəstənin illər boyu yaşamasıdır.
Bugünün rəqəmləri 1938-dən çox fərqlidir. Mançesterdəki bir mərkəzin 15 illik seriyasında (772 xəstə, 531-i əməliyyat, 449-u rezeksiya; Thorax 1981) rezeksiya edilənlərdə əməliyyatla bağlı həyat itkisi 7,6 faiz idi; son 120 rezeksiyada yalnız üç xəstə həyatını itirdi. Beş illik sağ qalma 18 faiz, on illik 12 faiz olaraq proqnozlaşdırılmışdı. Yəni əməliyyatın öz riski azaldı; xəstəliyin uzunmüddətli gedişi isə xəstələrin çoxunda hələ də ağır idi.
Bu rəqəmlər bir mərkəzin, bir dövrün seriyasıdır; 1938-dəki tək halla və ya başqa ölkənin məlumatları ilə birbaşa müqayisə olunmur. Əməliyyatdan sonrakı udma problemləri, qidalanma çətinliyi və həyat keyfiyyəti də tez-tez bildirilən bədəllərdəndir.
Qalan
- Yemək borusunun çıxarılıb mədə ilə döş qəfəsinin içində birləşdirilə biləcəyi fikri
- Cərrahiyyədə uğurun həm sağ çıxmağı, həm də udmağı əhatə etməsi
- Tək haldan seriyaya keçmək və nəticələri rəqəmlə bildirmək prinsipi
Düşən və ya aşılan
- Daimi xarici boru ilə udma (Torek üsulu)
- «İlk uğurlu hal» rəvayətinin tək bir adın üzərində qurulması
- Yalnız əməliyyatla kifayətlənmə meyli: sonrakı illərdə bir çox mərkəz əməliyyata kimyaterapiya və radioterapiya əlavə etdi
Bu mənzərə seriyanın əvvəlindən izlədiyimiz bir qaydanı xatırladır: əməliyyatın tarixi ilk uğurlu halın günündən çox, nəticələrin rəqəmlə və dürüstcəsinə bildirildiyi gündə başlayır. Torekin və Adams ilə Phemister-in halları qapını göstərdi; o qapıdan neçə nəfərin keçdiyi, neçəsinin geri döndüyü isə illər uzunu seriya hesabatlarında aydınlaşdı.
Xaricdən içəriyə. 1913-də Torek yemək borusunu çıxarıb uddurmanı xarici boru ilə təmin etdi; Ohsawanın döşdaxili birləşmə cəhdləri və 1938-də Adams ilə Phemister-in bildirdiyi hal udmağı içəridən qurmağa çalışdı. Hər addımın bədəli yüksək erkən həyat itkisi və tək-tək hallar idi.
Alt yemək borusu xərçənginin Türkiyədəki izi
Bu hekayənin Türkiyə ilə yoxlanılmış xüsusi bağlantısını qura bilmədik; nəticə ümumidir. Şərqi Anadolu və Şərqi Qara dəniz bölgələrinin yemək borusu xərçəngi məlumatlarını müqayisə edən bir tədqiqatda (onkder.org-da yer alır) Şərqi Anadolu üçün 1996-2010-cu illər arasında 135, Şərqi Qara dəniz üçün 1999-2013-cü illər arasında 47 xəstə araşdırılıb. Qadın-kişi nisbəti Şərqi Anadoluda 1,1-ə 1, Şərqi Qara dənizdə 2,9-a 1 olub; hər iki bölgədə şişlər ən çox alt yemək borusunda, yəni 1938 əməliyyatının hədəflədiyi bölgədə yerləşib. Beş illik sağ qalma Şərqi Anadoluda 13,4 faiz, Şərqi Qara dənizdə 6,6 faiz bildirilib. Tədqiqat əhali məxrəci əsasında insidens hesablamır, ona görə «bir bölgədə daha tez-tez» demək yalnız xəstə saylarına baxmaqdır. Bu, tövsiyə deyil, tarixi kontekst qeydidir.
1913-DƏN 1981-Ə
BU MƏTNDƏ NƏ YOXLANILIB, NƏ AÇIQ QALIR
- Adams və Phemister: istinad (J Thorac Surg 1938;7(6):621-632, «Carcinoma of the Lower Thoracic Esophagus») Postlethwait-in 1983-cü il icmalının ədəbiyyat siyahısından yoxlanıldı. Məqalənin özü oxuna bilmədi; 26 yanvar 1938 tarixi, Çikaqo və əməliyyat təfərrüatları ikinci dərəcəli mənbələrə söykənir. Müəlliflərdən birinin adı mənbələrdə «William» kimi keçir; siyahıdakı W. istifadə edildi. Yaşama müddəti bir mənbədə təxminən 10, digərində 8 ildir; hər ikisi ikinci dərəcəlidir.
- Torek: istinad (Surg Gynecol Obstet 1913;16:614-617) və «xəstənin 1925-ci il hesabatında hələ sağ olduğu» məlumatı History of Medicine / Garrison-Morton qeydindəndir. Əməliyyat tarixi 14 mart 1913 və ümumi yaşama müddəti ikinci dərəcəli mənbələrdən götürüldü; müddət 12 və ya 13 il olaraq ziddiyyət təşkil edir. Torekin həyat illəri (1861-1938) eyni qeyddə yazılıb; Nyu-York məlumatı ümumi tərcümeyi-halına söykənir və bu mətn üçün yenidən yoxlanılmadı.
- Ohsawa: il (1925, 1929, 1932 və ya 1933), seriya həcmi (14 və ya 16) və həyat itkisi nisbəti (təxminən 50 faiz) mənbələr arasında uyğunsuzdur; ilkin məqalə oxunmadı. Buna görə «ilk» iddiası irəli sürülmədi.
- Marshall: 1937 və ya 1938; ziddiyyət həll edilə bilmədi.
- Dark və həmkarları: J. F. Dark, H. Mousalli, R. Vaughan, «Surgical treatment of carcinoma of the oesophagus», Thorax cild 36, say 12, səhifə 891-dən başlayır; 1981-ci il cild nömrəsindən çıxarıldı. Rəqəmlər (772/531/449; ümumi 9,2 faiz, rezeksiyalarda 7,6 faiz; son 120-də üç; 5 il 18 faiz, 10 il 12 faiz) jurnalın səhifə xülasəsindən götürüldü.
- Kontekst qeydi: 1938-dən əvvəlki şərtlərə aid cümlə (döş əməliyyatları, anesteziya, sulfanilamidlər) ümumi tibb tarixi biliyidir; bu mətndə ayrıca mənbə ilə sınanmadı.
- Əhatədən kənarda saxlananlar: boyun yemək borusu rezeksiyalarının 1870-ci illərə uzandığı (Czerny) və 1900-cü illərin əvvəlindəki eksperimental cəhdlərin (Dobromyslov) xatırlandığı danışılır; ilkin mənbə ilə yoxlanıla bilmədiyi üçün mətnə daxil edilmədi. 1913-1938 arasındakı cəhdlərin böyük hissəsinin uğursuz olduğu məlumatı ikinci dərəcəli nəqldir, rəqəm verilə bilmədi.
- Türkiyə məlumatı: onkder.org səhifəsindəki tədqiqatın (Şərqi Anadolu 1996-2010, 135 xəstə; Şərqi Qara dəniz 1999-2013, 47 xəstə) müəllif və jurnal istinadı səhifədən çıxarıla bilmədi. Tədqiqatda bölgə insidensi əhali məxrəci ilə hesablanmayıb; əhəmiyyətlilik testi də səhifədə yoxdur. Sağ qalma rəqəmləri (13,4 və 6,6 faiz) müalicə növünə görə ayrılmayıb.
Prostatın zənciri: 1941-də Huggins və hormonal müalicə
110-cu gündə DES-in prostat xərçəngində istifadəsinə toxunmuş, əsl hekayənin Hugginsə aid olduğunu demişdik. Sabah eyni şəhərə, Çikaqoya qayıdırıq: bir uroloqun 1941-də prostat xərçənginin kişi hormonlarından asılı ola biləcəyini necə göstərdiyini, 91-ci gündə Beatson başlayan hormon oxunun bura necə bağlandığını və bu yanaşmanın bədəlini görəcəyik.
Müəllifin qeydi: Bu mətni yazarkən «ilk»in iki ayrı mənasını ayırmalı olduq: qeydə düşən ilk hal ilə oxunan, xatırlanan, yayılan ilk hal. İkisi həmişə eyni şəxs deyil. Ohsawanı ilkin məqalədən oxuya bilmədiyimiz üçün ona layiq olduğu çəkini verə bilmədik; bu, bizim əskikliyimizdir və mənbələrdən biri əlimizə keçəndə mətn düzəldilməlidir.
Mənbələr və əlavə oxu
- Adams W, Phemister D. Carcinoma of the lower thoracic esophagus. J Thorac Surg 1938;7(6):621-632.
- Torek F. The first successful case of resection of the thoracic portion of the oesophagus for carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1913;16:614-617. (İstinad: historyofmedicine.com, qeyd 4045.)
- Dark JF, Mousalli H, Vaughan R. Surgical treatment of carcinoma of the oesophagus. Thorax cild 36, say 12, s. 891 (thorax.bmj.com).
- Postlethwait RW. Carcinoma of the thoracic esophagus. Surg Clin North Am 1983;63(4):933-940. doi:10.1016/s0039-6109(16)43094-x.
- Şərqi Anadolu və Şərqi Qara dəniz bölgələrinin yemək borusu xərçəngi müqayisəsi. onkder.org, tədqiqat səhifəsi.
- Mukherjee S. Bütün xəstəliklərin imperatoru / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Ümumi çərçivə.)
Bu mətn «365 Gündə Xərçəng Tarixi» seriyasının 111-ci günüdür. 1938-ci ildə Adams və Phemister-in bildirdiyi, alt döş yemək borusu xərçənginində şişli parçanı çıxarıb mədəni döş qəfəsinin içində birləşdirən əməliyyat, yemək borusu cərrahiyyəsinin tarixində tez-tez xatırlanan dönüş nöqtəsidir. Mətn tarixi-populyar baxışla hazırlanıb; diaqnoz və ya müalicə tövsiyəsi ehtiva etmir, öz sağlamlığınız üçün həkiminizə müraciət edin. Məlumatlar ilkin məqalələrə və etibarlı ikinci dərəcəli mənbələrə söykənir; yalnız ikinci dərəcəli mənbələrə söykənən təfərrüatlar fakt yoxlama qeydlərində göstərilib.
Bu məqalə sizə faydalı oldu?
Rəyiniz məzmunumuzu yaxşılaşdırmağa kömək edir.
