История хирургии рака пищевода: эзофагэктомия Adams и Phemister 1938 года и спор о «первом»

Заново соединить пищевод: Adams, Phemister и эзофагэктомия 1938 года

Почему эта операция была так трудна?

Пищевод начинается на шее, проходит через середину грудной клетки, пересекает диафрагму и открывается в желудок. Удалить рак в грудной клетке значит разделить трубку на два конца: вверху конец, оставшийся на шее или в грудной клетке, внизу желудок. Чтобы пациент снова мог глотать, два конца нужно соединить; в хирургии это соединение называется анастомозом.

Что осложняет это в пищеводе, перечислено в учебниках анатомии: в отличие от кишки, у него нет наружной серозной оболочки, швы легко прорезают мышцу, а кровоснабжение меняется от сегмента к сегменту по длине трубки. Слюна и пища, просачивающиеся из места соединения, могут вызвать тяжёлую инфекцию в грудной полости (медиастинит). К этому добавлялись спадение лёгкого при вскрытии грудной клетки и проблемы наркоза; в эпоху, когда антибиотики ещё не были распространены, это удваивало бремя хирурга.

Можно ли жить, не соединяя концы?

Первое зафиксированное успешное удаление грудного отдела пищевода было решением, которое вовсе обходило соединение. Franz Torek (1861-1938), работавший в Нью-Йорке, 14 марта 1913 года удалил рак грудного отдела пищевода; заголовок его отчёта в журнале Surgery, Gynecology and Obstetrics называет это «первым успешным случаем». По методу Torek верхний конец вывели через кожу шеи, а проглоченная пища доставлялась в желудок по резиновой трубке, проходившей вне тела. Пациент жил. По библиографии Garrison-Morton, отчёт в Archives of Surgery за 1925 год сообщал, что пациент ещё жив; другие источники называют общую продолжительность жизни 12 или 13 лет (см. примечание по проверке фактов).

Метод сохранил пациенту жизнь, но привязал его к трубке на всю жизнь. В следующие двадцать лет хирурги пытались соединить трубку изнутри. Большинство попыток заканчивалось протеканием в месте соединения.

Соединение внутри

Смысл этого случая не столько в долгой жизни одного пациента, сколько в том, что он показал возможность метода: удалить несущий опухоль участок, подтянуть желудок вверх, восстановить глотание изнутри. Трубка Torek была постоянным обходным решением; цель этого метода состояла в том, чтобы пациент ел и пил через рот, а не через трубку.

Почему 1938 год? Как общий фон обычно называют вместе три развития: операции со вскрытием грудной клетки, как мы видели в 107-й день, стали выполнимыми; техника наркоза продвинулась; а сульфаниламиды 1930-х годов облегчили контроль над инфекцией. Что из этого весило больше, мы не можем разделить по нашим источникам; это следует читать как заметку о контексте, которую мы не проверяли по отдельному источнику.

Почему слово «первый» нужно читать внимательно?

В этой истории не менее трёх притязаний на «первенство», и ни одно не отменяет остальных. Torek сообщил о первом случае, когда грудной отдел пищевода был удалён и пациент жил, но соединения не создавали (1913). Ohsawa из Киото, по данным источников, пытался создать соединение пищевода с желудком внутри грудной клетки ещё до Adams и Phemister. Дата попыток Ohsawa в разных источниках колеблется: 1925, 1929, 1932 или 1933; размер серии указывают как 14 или 16 случаев, потерю жизни примерно в 50 процентов. Поскольку мы не смогли прочитать первичную статью, считать это установленным нельзя. Marshall также сообщил о сходном успехе в год, указываемый как 1937 или 1938; год в источниках противоречив.

Доля Adams и Phemister в том, что в западной литературе их случай был наиболее цитируемым как «успешный, с выжившим пациентом, подробно описанный». Почему более ранняя серия Ohsawa не цитировалась на Западе в той же мере, мы по этим источникам объяснить не можем; язык, журнал или плохие результаты суть догадки, а не доказательства. Это повторяет мотив серии: «отвергнутый предтеча». Вопрос здесь не в том, кто прав, а в том, на каком языке, в каком журнале и по скольким случаям сообщество читателей было убеждено.

Поэтому фраза «Adams и Phemister выполнили первую успешную эзофагэктомию» слишком уверенна как историческое утверждение. Честнее сказать так: по распространённым рассказам, они были среди первых, кто в западной литературе подробно и с длительным наблюдением сообщил об операции, признанной успешной, с внутригрудным соединением при раке нижнего грудного отдела пищевода.

Эта картина напоминает правило, которому мы следуем с начала серии: история операции начинается не столько в день первого успешного случая, сколько в день, когда её результаты честно и в цифрах опубликованы. Случаи Torek и Adams с Phemister показали дверь; сколько людей прошло через неё и сколько вернулось, прояснилось лишь в годы серийных отчётов.

Следы рака нижнего отдела пищевода в Турции

Проверенной особой связи этой истории с Турцией мы установить не смогли; вывод общий. В исследовании, сравнивающем данные о раке пищевода Восточной Анатолии и востока Чёрноморского региона (размещено на onkder.org), были изучены 135 пациентов Восточной Анатолии за 1996-2010 годы и 47 пациентов востока Чёрноморья за 1999-2013 годы. Соотношение женщин и мужчин составило 1,1 к 1 в Восточной Анатолии и 2,9 к 1 на востоке Чёрноморья; в обоих регионах опухоли чаще всего располагались в нижнем отделе пищевода, то есть именно там, на что была нацелена операция 1938 года. Пятилетняя выживаемость указана как 13,4 процента в Восточной Анатолии и 6,6 процента на востоке Чёрноморья. Исследование не рассчитывает заболеваемость на основе численности населения, поэтому «чаще в одном регионе» означает лишь взгляд на число пациентов. Это историческая заметка о контексте, а не совет.

Этот текст — 111-й день серии «365 дней истории рака». Операция, о которой в 1938 году сообщили Adams и Phemister, при которой был удалён несущий опухоль участок нижнего грудного отдела пищевода, а желудок соединён внутри грудной клетки, часто называется поворотным пунктом в истории хирургии пищевода. Текст подготовлен с историко-популярной точки зрения; он не содержит диагноза или рекомендаций по лечению, по вопросам собственного здоровья обращайтесь к врачу. Сведения опираются на первичные статьи и надёжные вторичные источники; детали, опирающиеся только на вторичные источники, отмечены в примечаниях по проверке фактов.