تاریخ جراحی سرطان مری: ازوفاژکتومی Adams و Phemister در 1938، Torek در 1913 و بحث دربارهٔ «نخستین»
در این مقاله
پیوند دوباره مری: Adams، Phemister و ازوفاژکتومی 1938
در روز 110 راه یک مولکول را از یک آزمایشگاه لندنی دنبال کردیم. امروز به سراغ جراحان می‌رویم. در روز 107 Graham قفسهٔ سینه را باز کرد و یک ریه را برداشت؛ حالا معلوم بود که می‌توان درون قفسهٔ سینه عمل کرد. اما عضو دیگری که از قفسهٔ سینه می‌گذرد، یعنی مری، مسئله‌ای بسیار لجوج‌تر پیش می‌گذاشت: برداشتنش دشوار بود و پس از برداشتن، دوباره وصل کردنش تقریباً هیچ‌گاه نمی‌گرفت. در 1938 دو جراح سرطانی را از بخش پایینی قفسهٔ سینه‌ای مری برداشتند، پارهٔ باقی‌مانده را درون قفسهٔ سینه به معده وصل کردند و بیمار سال‌ها زندگی کرد. آیا این «نخستین» مورد بود؟ پرسش امروز همین است؛ پاسخ بستگی دارد به اینکه چه کسی نخست شمرده شود و چه چیزی «موفقیت» نامیده شود.
چرا این عمل این‌قدر دشوار بود؟
مری از گردن آغاز می‌شود، از میانهٔ قفسهٔ سینه می‌گذرد، دیافراگم را رد می‌کند و به معده باز می‌شود. برداشتن سرطانی در قفسهٔ سینه یعنی لوله را به دو سر تقسیم کردن: بالا سری که در گردن یا قفسهٔ سینه می‌ماند، پایین معده. برای آنکه بیمار دوباره بتواند ببلعد، دو سر باید به هم وصل شوند؛ در جراحی این اتصال را آناستوموز می‌نامند.
آنچه این کار را در مری دشوار می‌کند در کتاب‌های آناتومی آمده است: برخلاف روده پوشش سروزی بیرونی ندارد، بخیه‌ها به‌آسانی از عضله می‌گذرند و خون‌رسانی در طول لوله از قطعه‌ای به قطعهٔ دیگر فرق می‌کند. بزاق و غذایی که از محل اتصال نشت کند می‌تواند عفونتی سنگین در حفرهٔ قفسهٔ سینه (مدیاستینیت) پدید آورد. افزون بر این، جمع شدن ریه هنگام باز شدن قفسهٔ سینه و مشکلات بیهوشی، در دورانی که آنتی‌بیوتیک‌ها هنوز رایج نبودند، بار جراح را دو برابر می‌کرد.
آیا بدون وصل کردن دو سر هم می‌شود زیست؟
نخستین برداشتن موفق ثبت‌شدهٔ بخش قفسهٔ سینه‌ای مری راه‌حلی بود که اتصال را یکسره دور می‌زد. Franz Torek (1861 تا 1938) که در نیویورک کار می‌کرد، در 14 مارس 1913 سرطان مری قفسه‌ای را برداشت؛ عنوان گزارش او در Surgery, Gynecology and Obstetrics آن را «نخستین مورد موفق» می‌نامد. در روش Torek سر بالایی از پوست گردن بیرون آورده شد و غذای بلعیده‌شده از راه یک لولهٔ لاستیکی که بیرون بدن می‌گذشت به معده می‌رسید. بیمار زنده ماند. بر پایهٔ کتاب‌شناسی Garrison-Morton، گزارشی در Archives of Surgery در 1925 می‌نوشت که بیمار هنوز زنده است؛ منابع دیگر کل زمان زنده‌ماندن را 12 یا 13 سال می‌دانند (یادداشت راستی‌آزمایی را ببینید).
این روش بیمار را زنده نگه داشت اما همهٔ عمر او را به یک لوله بست. در بیست سال بعد جراحان کوشیدند لوله را از درون وصل کنند. بیشتر کوشش‌ها با نشت در محل اتصال پایان یافت.
اتصالی در درون
«Carcinoma of the Lower Thoracic Esophagus»
مقالهٔ W. Adams و Phemister در Journal of Thoracic Surgery (1938، جلد 7، شمارهٔ 6، صفحه‌های 621 تا 632) با عنوان «Carcinoma of the Lower Thoracic Esophagus» ثبت شده است. به خود مقاله دسترسی نیافتیم. بنا بر روایت منابع ثانویه، عمل در 26 ژانویه 1938 انجام شد: قفسهٔ سینه باز شد، مری پایینی مبتلا به سرطان برداشته شد، معده به قفسهٔ سینه کشیده شد و همان‌جا به مری باقی‌مانده وصل گردید. بیمار از عمل جان به در برد و سال‌ها زنده ماند. مدت زنده‌ماندن در یک منبع حدود 10 سال و در منبعی دیگر 8 سال آمده است.
معنای این مورد کمتر در زندگی طولانی یک بیمار و بیشتر در نشان دادن امکان یک روش است: قطعهٔ حامل تومور را برداشتن، معده را بالا کشیدن، بلعیدن را از درون بازسازی کردن. لولهٔ Torek یک جایگزین دائمی بود؛ هدف این روش آن بود که بیمار از راه دهان بخورد و بیاشامد، نه از راه لوله.
چرا 1938؟ به‌عنوان زمینهٔ کلی سه پیشرفت با هم یاد می‌شوند: عمل‌هایی که بر باز کردن قفسهٔ سینه تکیه دارند، همان‌گونه که در روز 107 دیدیم، شدنی شده بود؛ فنون بیهوشی پیش رفته بود؛ و سولفونامیدهای دههٔ 1930 مهار عفونت را آسان‌تر کرده بود. اینکه کدام‌یک بیشتر وزن داشت را با منابع خود نمی‌توانیم جدا کنیم؛ این را باید یادداشتی دربارهٔ زمینه خواند که آن را با منبعی جداگانه نیازموده‌ایم.
آناستوموز: وصل کردن دو سر —
چه چیز تغییر کرد؟ دو سر پارهٔ برداشته‌شدهٔ یک عضو به هم یا به عضوی دیگر دوخته می‌شود، چنان‌که چیزی نشت نکند. در مری، کشیدن معده به قفسهٔ سینه و وصل کردن آن به سر باقی‌مانده، صورت جراحی این ایده است.
چرا اهمیت داشت؟ زیرا موفقیت عمل دو بخش دارد: «بیمار زنده از عمل بیرون می‌آید» و «بیمار می‌تواند ببلعد». اگر تومور برداشته شود اما بیمار نتواند ببلعد یا اتصال نشت کند، عمل ناکام است. در طول تاریخ هر دو معیار باید با هم برآورده می‌شد.
چرا واژهٔ «نخستین» را باید با دقت خواند؟
این روایت دست‌کم سه ادعای «نخستین بودن» دارد و هیچ‌کدام دیگری را باطل نمی‌کند. Torek نخستین موردی را گزارش کرد که مری قفسه‌ای برداشته شد و بیمار زنده ماند، اما اتصالی ساخته نشد (1913). Ohsawa از کیوتو، بنا بر منابع، پیش از Adams و Phemister کوشیده بود در درون قفسهٔ سینه میان مری و معده اتصال برقرار کند. تاریخ کوشش‌های Ohsawa از منبعی به منبع دیگر فرق می‌کند: 1925، 1929، 1932 یا 1933؛ اندازهٔ سری 14 یا 16 مورد و از دست رفتن جان حدود 50 درصد ذکر می‌شود. چون مقالهٔ اصلی را نتوانستیم بخوانیم، این‌ها را قطعی نمی‌شماریم. Marshall نیز موفقیتی مشابه را در سالی گزارش کرد که 1937 یا 1938 ذکر می‌شود؛ سال در منابع ناهمخوان است.
سهم Adams و Phemister این است که در ادبیات غربی پرارجاع‌ترین مورد «موفق، زنده‌مانده و با جزئیات گزارش‌شده» بودند. اینکه چرا سری زودتر Ohsawa در غرب به همان اندازه ارجاع نشد را با این منابع نمی‌توانیم توضیح دهیم؛ زبان، مجله یا نتایج بد حدس‌اند، نه شاهد. این یکی از مضمون‌های تکرارشوندهٔ مجموعه را دوباره می‌آورد: «پیشگام ردشده». پرسش اینجا این نیست که حق با کیست، بلکه این است که جامعهٔ خوانندگان به کدام زبان، در کدام مجله و با چند مورد قانع شد.
پس جملهٔ «Adams و Phemister نخستین ازوفاژکتومی موفق را انجام دادند» به‌عنوان اطلاع تاریخی بیش از حد قطعی است. جملهٔ صادقانه‌تر این است: بنا بر روایت‌های رایج، آنان از نخستین کسانی بودند که در ادبیات غربی عملی را که موفق شمرده می‌شد، با اتصال درون‌قفسه‌ای، برای سرطان مری پایینی قفسه‌ای با جزئیات و پیگیری طولانی گزارش کردند.
هزینه: یک مورد قاعده نیست —
نخستین موردهای موفق هزینهٔ عمل را پاک نمی‌کنند. در سری Ohsawa از دست رفتن جان گزارش‌شده، بنا بر منابع، به حدود نیمی می‌رسید. بنا بر روایت‌های ثانویه بخش بزرگی از کوشش‌های میان 1913 و 1938 با شکست پایان یافت؛ نسبت دقیق را نتوانستیم راستی‌آزمایی کنیم. زندگی طولانی یک بیمار نمی‌گوید تومور برگشت یا نه، و بیمار تا چه اندازه خوب می‌توانست ببلعد؛ آنچه داریم تنها این است که بیمار سال‌ها زنده ماند.
رقم‌های امروز با 1938 بسیار فرق دارند. در یک سری 15 ساله از یک مرکز در منچستر (772 بیمار، 531 عمل‌شده، 449 برداشته‌شده؛ Thorax 1981) از دست رفتن جان وابسته به عمل در برداشته‌شدگان 7٫6 درصد بود؛ در 120 برداشتن آخر تنها سه بیمار جان خود را از دست دادند. بقای پنج‌ساله 18 درصد و ده‌ساله 12 درصد پیش‌بینی شده بود. یعنی خطر خود عمل کم شد؛ سیر درازمدت بیماری در بیشتر بیماران همچنان سنگین بود.
این رقم‌ها از یک مرکز و یک دوره‌اند؛ مستقیماً با مورد تکی 1938 یا داده‌های کشوری دیگر قابل مقایسه نیستند. مشکلات بلع، دشواری تغذیه و کیفیت زندگی پس از عمل نیز از هزینه‌هایی‌اند که بسیار گزارش می‌شوند.
آنچه می‌ماند
- ایدهٔ اینکه مری را می‌توان برداشت و درون قفسهٔ سینه به معده وصل کرد
- اینکه موفقیت در جراحی هم زنده‌ماندن را در بر دارد و هم توانایی بلع را
- اصل گذار از مورد تکی به سری و گزارش نتایج با عدد
آنچه فرومی‌ریزد یا از آن گذشته شد
- بلعیدن از راه لولهٔ بیرونی دائمی (روش Torek)
- بنا کردن روایت «نخستین مورد موفق» بر یک نام
- گرایش به بسنده کردن به عمل: در سال‌های بعد بسیاری از مراکز به عمل شیمی‌درمانی و پرتودرمانی افزودند
این تصویر قاعده‌ای را یادآوری می‌کند که از آغاز مجموعه دنبال کرده‌ایم: تاریخ یک عمل کمتر از روز نخستین مورد موفق و بیشتر از روزی آغاز می‌شود که نتایجش صادقانه و با عدد گزارش شود. موردهای Torek و Adams و Phemister در را نشان دادند؛ اینکه چند نفر از آن گذشتند و چند نفر برگشتند، تنها در سال‌ها گزارش سری روشن شد.
از بیرون به درون. در 1913 Torek مری را برداشت و بلع را با لولهٔ بیرونی تأمین کرد؛ کوشش‌های Ohsawa برای اتصال درون‌قفسه‌ای و موردی که Adams و Phemister در 1938 گزارش کردند، کوشیدند بلع را از درون بازسازی کنند. هزینهٔ هر گام از دست رفتن زودهنگام و بالای جان و موردهای تکی بود.
رد سرطان مری پایینی در ترکیه
نتوانستیم میان این روایت و ترکیه پیوند ویژهٔ راستی‌آزمایی‌شده‌ای برقرار کنیم؛ نتیجه کلی است. در پژوهشی که داده‌های سرطان مری آناتولی شرقی و منطقهٔ شرقی دریای سیاه را مقایسه می‌کند (در onkder.org آمده است)، برای آناتولی شرقی 135 بیمار از 1996 تا 2010 و برای شرق دریای سیاه 47 بیمار از 1999 تا 2013 بررسی شده است. نسبت زن به مرد در آناتولی شرقی 1٫1 به 1 و در شرق دریای سیاه 2٫9 به 1 بوده؛ در هر دو منطقه تومورها بیشتر در مری پایینی بودند، یعنی همان بخشی که عمل 1938 آن را هدف گرفته بود. بقای پنج‌ساله در آناتولی شرقی 13٫4 درصد و در شرق دریای سیاه 6٫6 درصد گزارش شده است. پژوهش بروز را بر پایهٔ مخرج جمعیتی نمی‌سنجد، پس گفتن «در یک منطقه شایع‌تر» تنها نگاه کردن به تعداد بیماران است. این یادداشتی دربارهٔ زمینهٔ تاریخی است، نه توصیه.
از 1913 تا 1981
آنچه در این نوشته راستی‌آزمایی شد و آنچه باز می‌ماند
- Adams و Phemister: مشخصات مقاله (J Thorac Surg 1938;7(6):621-632، «Carcinoma of the Lower Thoracic Esophagus») از فهرست منابع مرور Postlethwait در 1983 تأیید شد. خود مقاله خوانده نشد؛ تاریخ 26 ژانویه 1938، شیکاگو و جزئیات عمل بر منابع ثانویه تکیه دارد. نام کوچک یکی از نویسندگان در منابع «William» آمده است؛ حرف W. فهرست منابع به کار رفت. مدت زنده‌ماندن در یک منبع حدود 10 و در منبعی دیگر 8 سال است؛ هر دو ثانویه‌اند.
- Torek: مشخصات (Surg Gynecol Obstet 1913;16:614-617) و اطلاع از زنده بودن بیمار در گزارش 1925 از ثبت History of Medicine / Garrison-Morton است. تاریخ عمل 14 مارس 1913 و کل زمان زنده‌ماندن از منابع ثانویه گرفته شد؛ مدت ناهمخوان است (12 یا 13 سال). سال‌های زندگی Torek (1861 تا 1938) در همان ثبت آمده است؛ اطلاع نیویورک بر زندگی‌نامهٔ عمومی تکیه دارد و برای این نوشته دوباره راستی‌آزمایی نشد.
- Ohsawa: سال (1925، 1929، 1932 یا 1933)، اندازهٔ سری (14 یا 16) و نسبت از دست رفتن جان (حدود 50 درصد) میان منابع ناهمگون است؛ مقالهٔ اصلی خوانده نشد. از این رو ادعای «نخستین» مطرح نشد.
- Marshall: 1937 یا 1938؛ ناهمخوانی حل نشد.
- Dark و همکاران: J. F. Dark، H. Mousalli، R. Vaughan، «Surgical treatment of carcinoma of the oesophagus»، Thorax جلد 36، شمارهٔ 12، از صفحهٔ 891؛ سال 1981 از شمارهٔ جلد استنباط شد. رقم‌ها (772/531/449؛ 9٫2 درصد کل، 7٫6 درصد در برداشتن‌ها؛ سه نفر در 120 مورد آخر؛ 5 سال 18 درصد، 10 سال 12 درصد) از چکیدهٔ صفحهٔ مجله گرفته شد.
- یادداشت زمینه: جمله دربارهٔ شرایط پیش از 1938 (عمل‌های قفسهٔ سینه، بیهوشی، سولفونامیدها) دانش عمومی تاریخ پزشکی است؛ در این نوشته با منبعی جداگانه آزموده نشد.
- بیرون از دامنه ماند: روایت می‌شود که برداشتن مری گردنی به دههٔ 1870 برمی‌گردد (Czerny) و از کوشش‌های تجربی آغاز دههٔ 1900 (Dobromyslov) یاد می‌شود؛ چون با منبع اصلی راستی‌آزمایی نشد، وارد نوشته نشد. اینکه بیشتر کوشش‌های میان 1913 و 1938 ناکام ماند روایتی ثانویه است؛ عددی نتوانستیم بدهیم.
- داده‌های ترکیه: نویسنده و مشخصات مجلهٔ پژوهش در صفحهٔ onkder.org (آناتولی شرقی 1996 تا 2010، 135 بیمار؛ شرق دریای سیاه 1999 تا 2013، 47 بیمار) از صفحه استخراج نشد. پژوهش بروز منطقه‌ای را بر پایهٔ مخرج جمعیتی نسنجیده و آزمون معناداری نیز در صفحه نیست. رقم‌های بقا (13٫4 و 6٫6 درصد) بر پایهٔ نوع درمان تفکیک نشده‌اند.
زنجیرهٔ پروستات: Huggins و درمان هورمونی 1941
در روز 110 به DES در سرطان پروستات اشاره کردیم و گفتیم داستان اصلی از آنِ Huggins است. فردا به همان شهر، شیکاگو، برمی‌گردیم: اینکه چگونه یک ارولوژیست در 1941 نشان داد سرطان پروستات می‌تواند به هورمون‌های مردانه وابسته باشد، محور هورمونی که در روز 91 با Beatson آغاز شد چگونه به آن می‌پیوندد، و این رویکرد چه هزینه‌ای داشت.
یادداشت نویسنده: در نوشتن این متن ناچار شدیم دو معنای «نخستین» را از هم جدا کنیم: نخستین موردی که در ثبت آمد و نخستین موردی که خوانده، ارجاع و پخش شد. این دو همیشه یک نفر نیستند. چون Ohsawa را از مقالهٔ اصلی نتوانستیم بخوانیم، وزنی را که سزاوار اوست به او نتوانستیم بدهیم؛ این کاستی ماست و هرگاه یکی از منابع به دستمان رسید باید متن اصلاح شود.
منابع و مطالعهٔ بیشتر
- Adams W, Phemister D. Carcinoma of the lower thoracic esophagus. J Thorac Surg 1938;7(6):621-632.
- Torek F. The first successful case of resection of the thoracic portion of the oesophagus for carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1913;16:614-617. (مشخصات: historyofmedicine.com، ثبت 4045.)
- Dark JF, Mousalli H, Vaughan R. Surgical treatment of carcinoma of the oesophagus. Thorax جلد 36، شمارهٔ 12، ص 891 (thorax.bmj.com).
- Postlethwait RW. Carcinoma of the thoracic esophagus. Surg Clin North Am 1983;63(4):933-940. doi:10.1016/s0039-6109(16)43094-x.
- مقایسهٔ سرطان مری در آناتولی شرقی و منطقهٔ شرقی دریای سیاه. onkder.org، صفحهٔ پژوهش.
- Mukherjee S. امپراتور همهٔ بیماری‌ها / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (چارچوب عمومی.)
این نوشته روز 111 مجموعهٔ «365 روز تاریخ سرطان» است. عملی که Adams و Phemister در 1938 گزارش کردند و در آن قطعهٔ حامل تومور از مری پایینی قفسه‌ای برداشته و معده درون قفسهٔ سینه وصل شد، در تاریخ جراحی مری بسیار به‌عنوان نقطهٔ عطف یاد می‌شود. متن با نگاه تاریخی-عامه‌پسند تهیه شده است؛ تشخیص یا توصیهٔ درمانی ندارد و برای سلامت خود با پزشکتان مشورت کنید. اطلاعات بر مقاله‌های اصلی و منابع ثانویهٔ معتبر تکیه دارد؛ جزئیاتی که فقط بر منابع ثانویه تکیه دارند در یادداشت‌های راستی‌آزمایی مشخص شده‌اند.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
