Istoria chirurgiei cancerului esofagian: esofagectomia lui Adams și Phemister din 1938 și disputa „primului”

Reconectarea esofagului: Adams, Phemister și esofagectomia din 1938

De ce era o operație atât de grea?

Esofagul începe la gât, trece prin mijlocul toracelui, străbate diafragmul și se deschide în stomac. A scoate un cancer din torace înseamnă a împărți tubul în două capete: sus, un capăt rămas la gât sau în torace, jos stomacul. Pentru ca pacientul să poată înghiți din nou, cele două capete trebuie îmbinate; în chirurgie, această îmbinare se numește anastomoză.

Ce îngreunează acest lucru la esofag se găsește în manualele de anatomie: spre deosebire de intestin, nu are un înveliș seros extern, firele rup ușor mușchiul, iar irigația sângelui diferă de la un segment la altul de-a lungul tubului. Saliva și alimentele care se scurg dintr-o îmbinare pot provoca o infecție gravă în torace (mediastinită). La aceasta se adăugau colabarea plămânului la deschiderea toracelui și problemele anesteziei; într-o epocă în care antibioticele nu erau încă răspândite, povara chirurgului se dubla.

Se poate trăi fără a îmbina capetele?

Prima îndepărtare reușită înregistrată a porțiunii toracice a esofagului a fost o soluție care ocolea complet îmbinarea. Franz Torek (1861-1938), care lucra la New York, a scos pe 14 martie 1913 un cancer al esofagului toracic; titlul raportului său din Surgery, Gynecology and Obstetrics îl numește „primul caz reușit”. În metoda lui Torek, capătul superior a fost scos prin pielea gâtului, iar ce se înghițea ajungea în stomac printr-un tub de cauciuc care trecea în afara corpului. Pacientul a trăit. Potrivit bibliografiei Garrison-Morton, un raport din Archives of Surgery din 1925 spunea că pacientul era încă în viață; alte surse dau o supraviețuire totală de 12 sau 13 ani (vezi nota de verificare).

Metoda l-a ținut pe pacient în viață, dar l-a legat pe viață de un tub. În următorii douăzeci de ani, chirurgii au încercat să îmbine tubul din interior. Cele mai multe încercări s-au încheiat cu o scurgere la locul îmbinării.

O îmbinare în interior

Sensul acestui caz stă mai puțin în viața lungă a unui pacient și mai mult în dovada că o metodă era posibilă: scoți segmentul care poartă tumora, tragi stomacul în sus, reconstruiești înghițirea din interior. Tubul lui Torek era o soluție de rezervă permanentă; scopul acestei metode era ca pacientul să mănânce și să bea pe gură, nu printr-un tub.

De ce 1938? Ca fundal general se menționează laolaltă trei evoluții: operațiile cu torace deschis, așa cum am văzut în ziua 107, deveniseră posibile; tehnicile de anestezie progresaseră; iar sulfamidele anilor 1930 făcuseră infecția mai ușor de stăpânit. Nu putem despărți cu sursele noastre care a cântărit mai mult; trebuie citit ca o notă de context, pe care nu am verificat-o într-o sursă separată.

De ce trebuie citit cu grijă cuvântul „primul”?

Această poveste conține cel puțin trei pretenții de „prim”, iar niciuna nu le anulează pe celelalte. Torek a raportat primul caz în care esofagul toracic a fost scos și pacientul a trăit, dar fără îmbinare (1913). Ohsawa din Kyoto, potrivit surselor, a încercat o îmbinare între esofag și stomac în interiorul toracelui înaintea lui Adams și Phemister. Data încercărilor lui Ohsawa variază de la o sursă la alta: 1925, 1929, 1932 sau 1933; mărimea seriei este dată ca 14 sau 16 cazuri, cu o pierdere a vieții de aproximativ 50 la sută. Pentru că nu am putut citi articolul primar, nu le putem trata drept sigure. Și Marshall a raportat un succes asemănător, într-un an dat ca 1937 sau 1938; anul se contrazice în surse.

Partea lui Adams și Phemister este că au fost cazul „reușit, supraviețuitor, raportat în detaliu” cel mai citat în literatura occidentală. Nu putem explica cu aceste surse de ce seria mai timpurie a lui Ohsawa nu a fost citată în Occident în aceeași măsură; limba, revista sau rezultatele slabe sunt presupuneri, nu dovezi. Aceasta repetă un motiv al seriei: „precursorul respins”. Întrebarea aici nu este cine a avut dreptate, ci în ce limbă, în ce revistă și cu câte cazuri s-a convins o comunitate de cititori.

Prin urmare, fraza „Adams și Phemister au făcut prima esofagectomie reușită” este prea sigură ca informație istorică. Fraza mai cinstită este aceasta: după relatările răspândite, ei au fost printre primii care au raportat în literatura occidentală, în detaliu și cu urmărire lungă, o operație socotită reușită, cu îmbinare intratoracică, pentru cancerul esofagului toracic inferior.

Acest tablou aduce aminte o regulă pe care o urmăm de la începutul seriei: data unei operații începe mai puțin în ziua primului caz reușit și mai mult în ziua în care rezultatele sunt raportate cinstit și în cifre. Cazurile lui Torek și ale lui Adams și Phemister au arătat ușa; câți au trecut prin ea și câți s-au întors s-a lămurit abia în ani de rapoarte de serie.

Urmele cancerului esofagului inferior în Turcia

Nu am putut stabili o legătură specifică verificată între această poveste și Turcia; concluzia este generală. Într-un studiu care compară datele despre cancerul esofagian din Anatolia de Est și din regiunea Mării Negre de Est (găsit pe onkder.org), au fost examinați 135 de pacienți din Anatolia de Est între 1996 și 2010 și 47 de pacienți din Marea Neagră de Est între 1999 și 2013. Raportul femei-bărbați a fost 1,1 la 1 în Anatolia de Est și 2,9 la 1 în Marea Neagră de Est; în ambele regiuni tumorile se aflau cel mai des în esofagul inferior, adică exact în zona vizată de operația din 1938. Supraviețuirea la cinci ani este raportată la 13,4 la sută în Anatolia de Est și 6,6 la sută în Marea Neagră de Est. Studiul nu calculează incidența pe baza unui numitor populațional, deci a spune „mai frecvent într-o regiune” înseamnă doar a privi numărul de pacienți. Aceasta este o notă de context istoric, nu un sfat.

Acest text este ziua 111 din seria „365 de zile de istorie a cancerului”. Operația raportată în 1938 de Adams și Phemister, prin care bucata cu tumoră a esofagului toracic inferior a fost scoasă, iar stomacul a fost îmbinat în torace, este adesea citată ca un punct de cotitură în istoria chirurgiei esofagului. Textul a fost pregătit dintr-o perspectivă istorico-populară; nu conține diagnostic sau recomandare de tratament, consultați medicul pentru propria sănătate. Informațiile se sprijină pe articole primare și surse secundare de încredere; detaliile care se sprijină doar pe surse secundare sunt marcate în notele de verificare a faptelor.