Geschichte der Speiseröhrenkrebs-Chirurgie: Die Ösophagektomie von Adams und Phemister 1938
In diesem Artikel
Die Speiseröhre neu verbinden: Adams, Phemister und die Ösophagektomie von 1938
An Tag 110 haben wir ein Molekül aus einem Londoner Labor verfolgt. Heute wenden wir uns den Chirurgen zu. An Tag 107 öffnete Graham den Brustkorb und entfernte eine Lunge; man wusste nun, dass man im Brustkorb operieren kann. Doch ein anderes Organ, das durch den Brustkorb zieht, die Speiseröhre, stellte ein weit hartnäckigeres Problem: Sie zu entfernen war schwierig, und nach dem Entfernen hielt die Wiederverbindung fast nie. 1938 entfernten zwei Chirurgen einen Krebs aus dem unteren Brustabschnitt der Speiseröhre, verbanden das Reststück im Brustkorb mit dem Magen, und der Patient lebte Jahre. War das der „erste“ Fall? Das ist die Frage von heute; die Antwort hängt davon ab, wer als Erster gezählt wird und was „Erfolg“ heißt.
Warum war diese Operation so schwierig?
Die Speiseröhre beginnt am Hals, verläuft durch die Mitte des Brustkorbs, durchtritt das Zwerchfell und mündet in den Magen. Einen Krebs im Brustkorb zu entfernen heißt, den Schlauch in zwei Enden zu teilen: oben ein Ende am Hals oder im Brustkorb, unten den Magen. Damit der Patient wieder schlucken kann, müssen die beiden Enden verbunden werden; in der Chirurgie heißt diese Verbindung Anastomose.
Was das an der Speiseröhre erschwert, steht in den Anatomielehrbüchern: Anders als der Darm hat sie keine äußere Serosahülle, Nähte reißen leicht durch die Muskulatur, und die Blutversorgung wechselt abschnittsweise entlang des Schlauchs. Aus einer Verbindungsstelle austretender Speichel und Speisebrei kann eine schwere Infektion im Brustraum (Mediastinitis) verursachen. Hinzu kamen das Kollabieren der Lunge beim Öffnen des Brustkorbs und die Narkoseprobleme; in einer Zeit, in der Antibiotika noch nicht verbreitet waren, verdoppelte das die Last des Chirurgen.
Kann man leben, ohne die Enden zu verbinden?
Die erste verzeichnete erfolgreiche Entfernung des Brustabschnitts der Speiseröhre war eine Lösung, die die Verbindung ganz umging. Franz Torek (1861-1938), tätig in New York, entfernte am 14. März 1913 einen Krebs der Brustspeiseröhre; der Titel seines Berichts in Surgery, Gynecology and Obstetrics nennt es „den ersten erfolgreichen Fall“. Bei Toreks Methode wurde das obere Ende durch die Haut des Halses nach außen geführt, und das Geschluckte gelangte durch einen außerhalb des Körpers verlaufenden Gummischlauch in den Magen. Die Patientin oder der Patient lebte. Nach der Garrison-Morton-Bibliographie stellte ein Bericht in den Archives of Surgery von 1925 fest, dass der Patient noch lebte; andere Quellen nennen als Gesamtüberlebenszeit 12 oder 13 Jahre (siehe Faktencheck).
Die Methode hielt den Patienten am Leben, band ihn aber lebenslang an einen Schlauch. In den folgenden zwanzig Jahren versuchten Chirurgen, den Schlauch von innen zu verbinden. Die meisten Versuche endeten mit einem Leck an der Verbindungsstelle.
Eine Verbindung im Inneren
„Carcinoma of the Lower Thoracic Esophagus“
Der Artikel von W. Adams und Phemister im Journal of Thoracic Surgery (1938, Band 7, Heft 6, Seiten 621-632) ist unter dem Titel „Carcinoma of the Lower Thoracic Esophagus“ verzeichnet. Den Artikel selbst konnten wir nicht erreichen. Nach den Schilderungen von Sekundärquellen fand die Operation am 26. Januar 1938 statt: Der Brustkorb wurde geöffnet, die krebsbefallene untere Speiseröhre entfernt, der Magen in den Brustkorb hochgezogen und dort mit der verbliebenen Speiseröhre verbunden. Der Patient überstand die Operation und lebte Jahre. Die Überlebenszeit wird in einer Quelle mit etwa 10, in einer anderen mit 8 Jahren angegeben.
Die Bedeutung dieses Falls liegt weniger im langen Leben eines Patienten als darin, dass er zeigte, dass eine Methode möglich war: das tumortragende Stück entfernen, den Magen nach oben ziehen, das Schlucken von innen neu aufbauen. Toreks Schlauch war ein dauerhafter Notbehelf; das Ziel dieser Methode war, dass der Patient durch den Mund isst und trinkt, nicht durch einen Schlauch.
Warum 1938? Als allgemeiner Hintergrund werden drei Entwicklungen zusammen genannt: Operationen mit geöffnetem Brustkorb, wie wir sie an Tag 107 gesehen haben, waren machbar geworden; die Narkosetechniken waren weiter; und die Sulfonamide der 1930er Jahre erleichterten den Umgang mit Infektionen. Welche davon am schwersten wog, können wir mit unseren Quellen nicht trennen; das ist als Hintergrundnotiz zu lesen, die wir nicht an einer eigenen Quelle geprüft haben.
ANASTOMOSE: ZWEI ENDEN VERBINDEN —
Was änderte sich? Die beiden Enden eines entfernten Organstücks werden so miteinander oder mit einem anderen Organ vernäht, dass nichts ausläuft. An der Speiseröhre ist das Hochziehen des Magens in den Brustkorb und das Verbinden mit dem verbliebenen Ende die chirurgische Form dieser Idee.
Warum war es wichtig? Weil der Erfolg der Operation aus zwei Teilen besteht: „der Patient verlässt die Operation lebend“ und „der Patient kann schlucken“. Ist der Tumor entfernt, kann der Patient aber nicht schlucken oder die Verbindung ist undicht, ist die Operation gescheitert. In der Geschichte mussten stets beide Kriterien zusammen erfüllt sein.
Warum muss man das Wort „erste“ sorgfältig lesen?
Diese Geschichte enthält mindestens drei „Erster“-Ansprüche, und keiner hebt die anderen auf. Torek berichtete den ersten Fall, in dem die Brustspeiseröhre entfernt wurde und der Patient lebte, jedoch ohne Verbindung (1913). Ohsawa aus Kyoto versuchte nach Angaben der Quellen schon vor Adams und Phemister eine Verbindung zwischen Speiseröhre und Magen im Brustkorb. Das Datum von Ohsawas Versuchen schwankt je nach Quelle zwischen 1925, 1929, 1932 und 1933; der Umfang der Serie wird mit 14 oder 16 Fällen angegeben, der Lebensverlust mit etwa 50 Prozent. Da wir den Primärartikel nicht lesen konnten, können wir das nicht als gesichert behandeln. Auch Marshall berichtete einen ähnlichen Erfolg, in einem Jahr, das mit 1937 oder 1938 angegeben wird; das Jahr widerspricht sich in den Quellen.
Der Anteil von Adams und Phemister ist, dass sie in der westlichen Literatur der am häufigsten zitierte „erfolgreiche, überlebende, ausführlich berichtete“ Fall waren. Warum Ohsawas frühere Serie im Westen nicht im gleichen Maß zitiert wurde, können wir mit diesen Quellen nicht erklären; Sprache, Zeitschrift oder schlechte Ergebnisse sind Vermutungen, keine Belege. Das wiederholt ein Motiv der Serie: der „zurückgewiesene Pionier“. Die Frage ist hier nicht, wer recht hatte, sondern in welcher Sprache, in welcher Zeitschrift und mit wie vielen Fällen eine Lesergemeinschaft überzeugt wurde.
Der Satz „Adams und Phemister führten die erste erfolgreiche Ösophagektomie durch“ ist daher als historische Aussage zu sicher. Der ehrlichere Satz lautet: Nach verbreiteten Darstellungen gehörten sie zu den Ersten, die in der westlichen Literatur eine als erfolgreich geltende Operation mit intrathorakaler Verbindung beim Krebs der unteren Brustspeiseröhre ausführlich und mit langer Nachbeobachtung berichteten.
KOSTEN: EIN FALL IST KEINE REGEL —
Die ersten erfolgreichen Fälle löschen die Kosten der Operation nicht aus. In Ohsawas Serie lag der berichtete Lebensverlust nach den Quellen bei etwa der Hälfte. Nach sekundären Darstellungen endete der größte Teil der Versuche zwischen 1913 und 1938 im Misserfolg; der genaue Anteil ließ sich nicht überprüfen. Das lange Überleben eines Patienten sagt nicht, ob der Tumor wiederkehrte oder wie gut der Patient schlucken konnte; was wir haben, ist nur, dass der Patient Jahre lebte.
Die heutigen Zahlen unterscheiden sich stark von 1938. In einer 15-Jahres-Serie eines Manchester Zentrums (772 Patienten, 531 operiert, 449 reseziert; Thorax 1981) lag der operationsbedingte Lebensverlust bei den Resezierten bei 7,6 Prozent; in den letzten 120 Resektionen verloren nur drei Patienten ihr Leben. Das Fünf-Jahres-Überleben wurde auf 18 Prozent, das Zehn-Jahres-Überleben auf 12 Prozent geschätzt. Das heißt: Das eigene Risiko der Operation sank; der langfristige Verlauf der Erkrankung blieb bei den meisten Patienten ernst.
Diese Zahlen stammen aus einem Zentrum und einem Zeitraum; sie sind nicht direkt mit dem Einzelfall von 1938 oder mit den Daten eines anderen Landes vergleichbar. Schluckbeschwerden, Schwierigkeiten beim Essen und die Lebensqualität nach der Operation gehören ebenfalls zu den häufig berichteten Kosten.
Was bleibt
- Die Idee, dass man die Speiseröhre entfernen und im Brustkorb mit dem Magen verbinden kann
- Dass Erfolg in der Chirurgie sowohl Überleben als auch Schlucken-Können umfasst
- Der Grundsatz, vom Einzelfall zur Serie überzugehen und Ergebnisse in Zahlen zu berichten
Was fiel oder überwunden wurde
- Schlucken über einen dauerhaften äußeren Schlauch (Toreks Methode)
- Die Erzählung vom „ersten erfolgreichen Fall“ auf einen einzigen Namen zu gründen
- Die Neigung, sich allein auf die Operation zu verlassen: In späteren Jahren ergänzten viele Zentren die Operation durch Chemotherapie und Strahlentherapie
Dieses Bild erinnert an eine Regel, der wir seit Beginn der Serie folgen: Das Datum einer Operation beginnt weniger am Tag des ersten erfolgreichen Falls als an dem Tag, an dem ihre Ergebnisse ehrlich und in Zahlen berichtet werden. Die Fälle von Torek sowie von Adams und Phemister zeigten die Tür; wie viele hindurchgingen und wie viele zurückkamen, klärte sich erst in jahrelangen Serienberichten.
Von außen nach innen. 1913 entfernte Torek die Speiseröhre und sicherte das Schlucken durch einen äußeren Schlauch; Ohsawas Versuche einer intrathorakalen Verbindung und der 1938 von Adams und Phemister berichtete Fall versuchten, das Schlucken von innen aufzubauen. Der Preis jedes Schritts war ein hoher früher Lebensverlust und Einzelfälle.
Spuren des Krebses der unteren Speiseröhre in der Türkei
Eine belegte, besondere Verbindung dieser Geschichte zur Türkei konnten wir nicht herstellen; die Schlussfolgerung ist allgemein. In einer Studie, die Daten zum Speiseröhrenkrebs aus Ostanatolien und der östlichen Schwarzmeerregion vergleicht (auf onkder.org zu finden), wurden für Ostanatolien 135 Patienten aus den Jahren 1996-2010 und für die östliche Schwarzmeerregion 47 Patienten aus den Jahren 1999-2013 untersucht. Das Verhältnis Frauen zu Männern betrug in Ostanatolien 1,1 zu 1, in der östlichen Schwarzmeerregion 2,9 zu 1; in beiden Regionen saßen die Tumoren am häufigsten in der unteren Speiseröhre, also genau in dem Bereich, auf den die Operation von 1938 zielte. Das Fünf-Jahres-Überleben wird mit 13,4 Prozent in Ostanatolien und 6,6 Prozent in der östlichen Schwarzmeerregion angegeben. Die Studie berechnet keine Inzidenz auf Grundlage einer Bevölkerungszahl; „in einer Region häufiger“ zu sagen heißt also nur, auf Patientenzahlen zu schauen. Das ist ein historischer Kontexthinweis, kein Ratschlag.
VON 1913 BIS 1981
WAS IN DIESEM TEXT GEPRÜFT WURDE UND WAS OFFEN BLEIBT
- Adams und Phemister: Die Angabe (J Thorac Surg 1938;7(6):621-632, „Carcinoma of the Lower Thoracic Esophagus“) wurde anhand der Literaturliste von Postlethwaits Übersicht von 1983 bestätigt. Der Artikel selbst konnte nicht gelesen werden; das Datum 26. Januar 1938, Chicago und die Operationsdetails beruhen auf Sekundärquellen. Der Vorname eines Autors erscheint in Quellen als „William“; verwendet wurde das W. aus der Literaturliste. Die Überlebenszeit beträgt in einer Quelle etwa 10, in einer anderen 8 Jahre; beide sind sekundär.
- Torek: Die Angabe (Surg Gynecol Obstet 1913;16:614-617) und die Information, der Patient habe 1925 noch gelebt, stammen aus dem Eintrag von History of Medicine / Garrison-Morton. Das Operationsdatum 14. März 1913 und die Gesamtüberlebenszeit wurden Sekundärquellen entnommen; die Dauer widerspricht sich (12 oder 13 Jahre). Toreks Lebensjahre (1861-1938) stehen im selben Eintrag; die Angabe New York beruht auf allgemeiner Biografie und wurde für diesen Text nicht erneut überprüft.
- Ohsawa: Jahr (1925, 1929, 1932 oder 1933), Serienumfang (14 oder 16) und Lebensverlustrate (etwa 50 Prozent) sind zwischen den Quellen uneinheitlich; der Primärartikel wurde nicht gelesen. Deshalb wurde kein „Erster“-Anspruch erhoben.
- Marshall: 1937 oder 1938; der Widerspruch ließ sich nicht klären.
- Dark und Mitarbeiter: J. F. Dark, H. Mousalli, R. Vaughan, „Surgical treatment of carcinoma of the oesophagus“, Thorax Band 36, Heft 12, ab Seite 891; das Jahr 1981 wurde aus der Bandnummer abgeleitet. Die Zahlen (772/531/449; 9,2 Prozent insgesamt, 7,6 Prozent bei Resektionen; drei in den letzten 120; 5 Jahre 18 Prozent, 10 Jahre 12 Prozent) stammen aus der Seitenzusammenfassung der Zeitschrift.
- Hintergrundnotiz: Der Satz zu den Bedingungen vor 1938 (Brustoperationen, Narkose, Sulfonamide) ist allgemeines medizinhistorisches Wissen; er wurde in diesem Text nicht an einer eigenen Quelle geprüft.
- Außerhalb des Umfangs belassen: Es wird erzählt, Resektionen der Halsspeiseröhre reichten bis in die 1870er Jahre zurück (Czerny), und experimentelle Versuche in den frühen 1900er Jahren (Dobromyslov) werden genannt; sie wurden nicht aufgenommen, da sie sich nicht an einer Primärquelle überprüfen ließen. Die Angabe, dass die meisten Versuche zwischen 1913 und 1938 scheiterten, ist eine sekundäre Darstellung; eine Zahl konnte nicht genannt werden.
- Daten zur Türkei: Autor und Zeitschriftenangabe der Studie auf der Seite von onkder.org (Ostanatolien 1996-2010, 135 Patienten; östliche Schwarzmeerregion 1999-2013, 47 Patienten) ließen sich der Seite nicht entnehmen. Die Studie berechnete die regionale Inzidenz nicht auf Grundlage einer Bevölkerungszahl, und ein Signifikanztest erscheint auf der Seite nicht. Die Überlebenszahlen (13,4 und 6,6 Prozent) sind nicht nach Behandlungsart aufgeschlüsselt.
Die Kette der Prostata: Huggins und die Hormontherapie 1941
An Tag 110 haben wir DES beim Prostatakrebs gestreift und gesagt, die eigentliche Geschichte gehöre Huggins. Morgen kehren wir in dieselbe Stadt zurück, nach Chicago: wie ein Urologe 1941 zeigte, dass Prostatakrebs von männlichen Hormonen abhängen kann, wie die Hormonachse, die an Tag 91 mit Beatson begann, daran anschließt und was dieser Ansatz kostete.
Anmerkung des Autors: Beim Schreiben dieses Textes mussten wir zwei Bedeutungen von „erster“ trennen: den ersten Fall, der ins Protokoll einging, und den ersten Fall, der gelesen, zitiert und verbreitet wurde. Es ist nicht immer dieselbe Person. Da wir Ohsawa nicht aus dem Primärartikel lesen konnten, konnten wir ihm nicht das Gewicht geben, das ihm zusteht; das ist eine Lücke auf unserer Seite, und der Text sollte korrigiert werden, sobald uns eine der Quellen vorliegt.
Quellen und weiterführende Literatur
- Adams W, Phemister D. Carcinoma of the lower thoracic esophagus. J Thorac Surg 1938;7(6):621-632.
- Torek F. The first successful case of resection of the thoracic portion of the oesophagus for carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1913;16:614-617. (Angabe: historyofmedicine.com, Eintrag 4045.)
- Dark JF, Mousalli H, Vaughan R. Surgical treatment of carcinoma of the oesophagus. Thorax Band 36, Heft 12, S. 891 (thorax.bmj.com).
- Postlethwait RW. Carcinoma of the thoracic esophagus. Surg Clin North Am 1983;63(4):933-940. doi:10.1016/s0039-6109(16)43094-x.
- Vergleich des Speiseröhrenkrebses in Ostanatolien und der östlichen Schwarzmeerregion. onkder.org, Studienseite.
- Mukherjee S. Der König aller Krankheiten / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Allgemeiner Rahmen.)
Dieser Text ist Tag 111 der Serie „365 Tage Krebsgeschichte“. Die 1938 von Adams und Phemister berichtete Operation, bei der das tumortragende Stück der unteren Brustspeiseröhre entfernt und der Magen im Brustkorb angeschlossen wurde, gilt in der Geschichte der Speiseröhrenchirurgie häufig als Wendepunkt. Der Text ist aus historisch-populärer Sicht verfasst; er enthält keine Diagnose- oder Behandlungsempfehlung, wenden Sie sich für Ihre eigene Gesundheit an Ihren Arzt. Die Angaben beruhen auf Primärartikeln und verlässlichen Sekundärquellen; Details, die nur auf Sekundärquellen beruhen, sind in den Faktencheck-Notizen gekennzeichnet.
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