Brustkrebs im Frühstadium ohne Operation durch Strahlentherapie behandeln

Kann bei Brustkrebs im Frühstadium auf eine Operation verzichtet werden? Eine neue Schwelle der Deeskalation durch endokrine Therapie und ablative Strahlentherapie

Eine neue Grenze der Deeskalation bei Brustkrebs: Eine intelligentere statt lediglich weniger Behandlung

Die Geschichte der Brustkrebsbehandlung ist in gewisser Hinsicht die Geschichte der Suche nach einer weniger traumatischen, aber ebenso sicheren Therapie. Früher ging man davon aus, dass eine ausgedehntere Operation bessere Ergebnisse erzielt. Im Laufe der Zeit zeigten randomisierte Studien, dass eine brusterhaltende Operation mit Strahlentherapie bei geeigneten Patientinnen ähnliche Überlebensergebnisse wie eine Mastektomie erreichen kann. Später wurde die axilläre Chirurgie reduziert, die Bestrahlungsdauer verkürzt und sogar der Verzicht auf Strahlentherapie bei manchen älteren Patientinnen mit niedrigem Risiko diskutiert.

Die meisten dieser Studien hatten jedoch eine Gemeinsamkeit: Die Operation stand weiterhin im Mittelpunkt. Deeskalation bedeutete in der Regel eine Verringerung der postoperativen Strahlentherapie, der axillären Eingriffe oder der Intensität der systemischen Behandlung. Die auf der ESTRO 2026 vorgestellte Studie konzentriert sich dagegen auf eine wesentlich radikalere Frage: Ist eine Operation wirklich zwingend erforderlich, wenn sich der Tumor bei ausgewählten Patientinnen durch nichtoperative Methoden vollständig beseitigen und dies durch eine Biopsie bestätigen lässt?

Diese Frage ist besonders bei hormonrezeptorpositivem, HER2-negativem Brustkrebs im Frühstadium wichtig. Dieser Subtyp verläuft häufig langsamer, ist empfindlich gegenüber endokriner Therapie und biologisch besser vorhersehbar. Trotzdem sind die Raten des pathologischen Komplettansprechens bei konventioneller neoadjuvanter endokriner Therapie meist niedrig. Die Ergänzung durch ablative, hochpräzise Strahlentherapie ist daher eine neue und bemerkenswerte biologische Strategie.

Phase 2 Studie mit 20 sehr sorgfältig ausgewählten Patientinnen

In diese prospektive Phase 2 Studie wurden 20 geeignete Patientinnen mit hormonrezeptorpositivem, HER2-negativem, nichtlobulärem Brustkrebs im Stadium I aufgenommen. Sie mussten mindestens 50 Jahre alt sein, einen Oncotype DX Score von höchstens 25 und eine Tumorbiologie mit niedrigem Risiko aufweisen. Diese Auswahlkriterien sind entscheidend, denn die Studie richtet sich nicht an die allgemeine Brustkrebspopulation, sondern an eine biologisch besonders geeignete Untergruppe mit niedrigem Risiko.

Zunächst erhielten die Patientinnen 3 Monate lang eine endokrine Therapie. Anschließend erfolgten ein erneutes Staging und eine definitive ablative Strahlentherapie. Die Strahlendosis betrug 37,5 Gy / 5 Fraktionen ; die Fraktionen wurden jeden zweiten Tag verabreicht. Wenn möglich wurde ein MR-linac eingesetzt; 80% der Patientinnen konnten an einem MR-Linearbeschleuniger behandelt werden. Bei den übrigen wurde ein Linearbeschleuniger mit CT-on-rails-System verwendet.

Für den Operationsverzicht ist ein durch Biopsie bestätigtes pathologisches Komplettansprechen erforderlich

Der entscheidende Punkt der Studie ist, dass nicht automatisch auf die Operation verzichtet wurde. Etwa 6–12 Monate nach der Bestrahlung erfolgte eine perkutane, vakuumassistierte, bildgesteuerte Stanzbiopsie. Wurde dabei ein pathologisches Komplettansprechen festgestellt, wurde keine Operation empfohlen, und die Patientin wurde ohne Operation nachbeobachtet.

Dieser Ansatz untersucht die zentrale Sicherheitsfrage in Studien zum Operationsverzicht: Reicht die Bildgebung allein aus? Höchstwahrscheinlich nicht. Deshalb werden moderne Bildgebung, Veränderungen des Tumorvolumens und eine Vakuumbiopsie mit umfangreicher Probenentnahme kombiniert, um das Risiko einer mikroskopischen Resterkrankung zu verringern.

Pathologisches Komplettansprechen: pCR bei 10 von 19 Biopsien

In der Studie wurden 95% der Patientinnen mittels Biopsie untersucht; eine Patientin lehnte die Biopsie ab. Bei 10 der 19 biopsierten Patientinnen wurde ein pathologisches Komplettansprechen festgestellt. Dies entspricht einer pCR-Rate von 53% . Das Konfidenzintervall ist breit (95% KI: 30%–73%), weil die Patientinnenzahl klein ist; für HR+/HER2-negative Erkrankungen mit niedrigem Risiko ist diese Rate jedoch bemerkenswert.

Der Unterschied zwischen 6 und 12 Monaten ist biologisch interessant. Bei HR-positiven Tumoren entwickelt sich das Therapieansprechen häufig langsamer. Eine frühe Biopsie kann deshalb eine noch nicht abgeschlossene biologische Reaktion erfassen. Die scheinbar höhere pCR-Rate zum späteren Zeitpunkt unterstützt die Vorstellung, dass endokrine Therapie und Strahlentherapie eine zeitlich gestreckte Tumoreradikation bewirken können. Diese Interpretation muss jedoch in größeren Studien bestätigt werden.

Keine Progression bei Patientinnen ohne Operation

Die mediane Nachbeobachtung bei Patientinnen, die auf die Operation verzichten konnten, betrug 37,3 Monate . Während dieser Nachbeobachtung wurde eine Krankheitsprogressionsrate von %0 berichtet. Im Gesamtkontext der Studie betrug das progressionsfreie Überleben nach 3 Jahren %92 . Eine Patientin starb aus Gründen, die nicht mit Brustkrebs zusammenhingen.

Die Ursprünge des Operationsverzichts: Zunächst weniger Chirurgie, dann weniger Strahlentherapie, jetzt Behandlung ohne Operation

Die Idee der Therapiereduktion bei Brustkrebs ist nicht neu. Der Übergang von der radikalen Mastektomie zu einer begrenzteren Operation war einer der größten Paradigmenwechsel in der Brustkrebsbehandlung. Später wurde bei ausgewählten Patientinnen die Axilladissektion reduziert; die Sentinel-Lymphknotenbiopsie wurde zum Standard. In der Strahlentherapie wurden lange Schemata verkürzt; partielle Brustbestrahlung, Ultrahypofraktionierung und der Bestrahlungsverzicht bei manchen älteren Patientinnen mit niedrigem Risiko wurden diskutiert.

Diese neue Studie nimmt innerhalb dieser historischen Entwicklung jedoch eine andere Position ein. Während die meisten früheren Deeskalationsstudien fragten: „Welche Behandlung können wir nach der Operation reduzieren?“, lautet die Frage hier: „Gibt es eine biologische Resterkrankung, die eine Operation wirklich erforderlich macht?“ Dies ist eine tiefgreifendere Untersuchung, die die Philosophie der Brustkrebsbehandlung verändern könnte.

Zuerst bei TNBC und HER2-positiver Erkrankung untersucht; jetzt Ausweitung auf HR-positive Erkrankung mit niedrigem Risiko

Die Idee einer Brustkrebsbehandlung ohne Operation wurde zuvor insbesondere bei frühem triple-negativem und HER2-positivem Brustkrebs diskutiert. Bei diesen Subtypen können durch neoadjuvante Chemotherapie und zielgerichtete Therapien höhere Raten des pathologischen Komplettansprechens erzielt werden. In modernen prospektiven Studien unter Leitung des MD Anderson wurde bei einigen Patientinnen mit einer durch bildgesteuerte Vakuumbiopsie bestätigten pCR nach neoadjuvanter Behandlung auf die Operation verzichtet; anschließend erfolgten Standardbestrahlung und Nachbeobachtung.

In den 2025 veröffentlichten Ergebnissen nach 5 Jahren wurde bei 31 Patientinnen mit frühem TNBC oder HER2-positivem Brustkrebs, deren pCR nach neoadjuvanter systemischer Therapie durch Biopsie bestätigt wurde und die nicht operiert wurden, während einer medianen Nachbeobachtung von 55,4 Monaten kein Brustkrebsrezidiv berichtet. Diese Daten sind sehr beeindruckend. Biologie, Dynamik des Therapieansprechens und Patientinnenpopulation unterscheiden sich jedoch von der auf der ESTRO 2026 vorgestellten Studie zu HR+/HER2-negativer Erkrankung mit niedrigem Risiko.

Warum sind diese Daten bei HR-positiver Erkrankung überraschender?

Bei triple-negativem und HER2-positivem Brustkrebs können die pCR-Raten nach neoadjuvanter systemischer Therapie hoch sein; deshalb erscheint der Operationsverzicht biologisch verständlicher. Bei HR-positiver, HER2-negativer Erkrankung mit niedrigem Risiko ist es dagegen meist unrealistisch, mit konventioneller neoadjuvanter endokriner Therapie eine pCR zu erwarten. Diese Tumoren verkleinern sich häufig unter der Behandlung, und ihre Proliferation nimmt ab. Ein vollständiges pathologisches Verschwinden ist jedoch seltener.

Interessant an der ESTRO 2026 Studie ist deshalb die Ergänzung der endokrinen Therapie durch hochpräzise Strahlentherapie mit ablativer Dosis. Ziel ist nicht nur eine Verkleinerung des Tumors, sondern die Beseitigung aller lebensfähigen Krebszellen im Primärtumorbett ohne Operation. Eine pCR-Rate von etwa 53% ist für diese Tumorbiologie ein bemerkenswertes Signal.

Für wen könnte dieser Ansatz infrage kommen?

Die falscheste Schlussfolgerung aus dieser Studie wäre, dass eine Operation bei Brustkrebs im Frühstadium nicht mehr erforderlich sei. Die Patientinnenauswahl war äußerst eng und sorgfältig. Die Patientinnen hatten eine HR-positive, HER2-negative Erkrankung im Stadium I, eine nichtlobuläre Histologie, einen Oncotype DX Score von höchstens 25 und waren über 50 Jahre alt. Zudem wurde nur dann auf die Operation verzichtet, wenn die pCR durch eine Biopsie nach der Behandlung bestätigt war.

Heute kein Standard, aber ein Wegbereiter für künftige Studien

Diese Studie ist nicht groß genug, um die heutige Praxis zu verändern. Es gibt nur 20 Patientinnen, keinen randomisierten Vergleich und eine für Brustkrebs noch begrenzte Nachbeobachtung. Da sich das Risiko eines späten Rezidivs bei HR-positivem Brustkrebs über viele Jahre erstrecken kann, sind ausgezeichnete Kontrolldaten nach 3 Jahren zwar spannend, aber nicht ausreichend.

Trotzdem sind diese Daten äußerst wichtig. Sie machen den nichtoperativen Ansatz von einer Spekulation zu einem prospektiven, durch Biopsie bestätigten und technologiegestützten Forschungsgebiet. Zudem legt das Biomarkersignal der Studie — die Assoziation von Tumorvolumen und Volumenabnahme nach endokriner Therapie mit pCR — nahe, dass sich Patientinnen künftig gezielter auswählen lassen könnten.

Die Suche nach derselben Sicherheit mit geringerer Belastung statt lediglich weniger Behandlung

6 entscheidende Fragen für größere Studien

Ein frühes, aber ernst zu nehmendes Signal für eine Brustkrebsbehandlung ohne Operation

Diese auf der ESTRO 2026 vorgestellte Phase 2 Studie hat die Idee einer nichtoperativen Behandlung bei frühem HR-positivem, HER2-negativem Brustkrebs mit niedrigem Risiko wissenschaftlich stärker sichtbar gemacht. In einer sehr sorgfältig ausgewählten Gruppe von 20 Patientinnen wurde nach 3 Monaten endokriner Therapie und ablativer Strahlentherapie mit 37,5 Gy/5 Fraktionen durch vakuumassistierte Biopsie bei 53% ein pathologisches Komplettansprechen festgestellt. Bei Patientinnen, die auf die Operation verzichten konnten, trat während einer medianen Nachbeobachtung von 37,3 Monaten keine Progression auf.

Diese Ergebnisse bedeuten nicht, dass eine Operation bei Brustkrebs im Frühstadium nun unnötig ist. Vielmehr zeigen sie die Möglichkeit einer Zukunft, in der sich intelligenter bestimmen lässt, wann eine Operation wirklich erforderlich ist. Der Schlüssel liegt in der Kombination von Biologie, Bildgebung, Technologie der ablativen Strahlentherapie und pathologischer Bestätigung.

Die Zukunft der Brustkrebsbehandlung liegt nicht nur in stärkeren Medikamenten, sondern auch in verfeinerten Strategien, die unnötige Belastungen reduzieren, die körperliche Unversehrtheit und Lebensqualität der Patientin schützen und dabei die onkologische Sicherheit bewahren. Diese Studie eröffnet ein kleines, aber sehr bemerkenswertes Fenster in diese Zukunft.