Безоперационное лечение раннего рака молочной железы с помощью лучевой терапии
В этой статье
Можно ли отказаться от операции при раннем раке молочной железы? Новый рубеж деэскалации с эндокринной терапией и абляционной лучевой терапией
Новая граница деэскалации при раке молочной железы: не просто меньше лечения, а более разумное лечение
История лечения рака молочной железы в определенном смысле является историей поиска менее травматичного, но столь же безопасного лечения. Когда-то считалось, что более обширная операция дает лучшие результаты. Со временем рандомизированные исследования показали, что у подходящих пациенток органосохраняющая операция с лучевой терапией может обеспечивать выживаемость, сопоставимую с мастэктомией. Затем сократили объем операций в подмышечной области, уменьшили длительность лучевой терапии и даже стали обсуждать отказ от облучения у некоторых пожилых пациенток низкого риска.
Однако у большинства этих исследований была общая черта: операция по-прежнему занимала центральное место. Деэскалация обычно означала сокращение послеоперационной лучевой терапии, подмышечного вмешательства или интенсивности системного лечения. Исследование, представленное на ESTRO 2026, сосредоточено на гораздо более радикальном вопросе: если у отобранных пациенток опухоль можно полностью устранить нехирургическими методами и подтвердить это биопсией, действительно ли операция обязательна?
Этот вопрос особенно важен при гормон-рецептор-положительном, HER2-отрицательном раннем раке молочной железы. Этот подтип часто отличается более медленным течением, чувствительностью к эндокринной терапии и более предсказуемой биологией. Тем не менее при традиционной неоадъювантной эндокринной терапии частота полного патоморфологического ответа обычно низкая. Поэтому добавление абляционной высокоточной лучевой терапии к эндокринной терапии представляет собой новую и заслуживающую внимания биологическую стратегию.
В чем биологическое обоснование этого подхода?
При гормон-рецептор-положительном раке молочной железы эндокринная терапия подавляет эстрогеновые сигналы, поддерживающие рост опухоли. Это может уменьшать ее объем и замедлять клеточный цикл. В отличие от традиционной адъювантной лучевой терапии, абляционная лучевая терапия направлена на высокоточное подведение более высоких биологически эффективных доз к области опухоли за очень небольшое число фракций.
Теоретическая цель сочетания этих подходов — биологически ослабить опухоль эндокринной терапией, а затем полностью уничтожить оставшиеся опухолевые клетки высокоточным облучением в высокой дозе. На заключительном этапе с помощью вакуум-ассистированной биопсии под визуальным контролем пытаются установить, осталась ли действительно жизнеспособная опухоль.
Исследование фазы 2 у 20 строго отобранных пациенток
В это проспективное исследование фазы 2 включили 20 подходящих пациенток с гормон-рецептор-положительным, HER2-отрицательным недольковым раком молочной железы стадии I. Требовались возраст от 50 лет, показатель Oncotype DX не выше 25 и биология опухоли низкого риска. Эти критерии отбора крайне важны: исследование было посвящено не общей популяции больных раком молочной железы, а наиболее подходящей по биологии подгруппе низкого риска.
Сначала пациентки получали эндокринную терапию в течение 3 месяцев. Затем проводили повторное стадирование и окончательную абляционную лучевую терапию. Доза облучения составляла 37,5 Gy / 5 фракций ; фракции проводили через день. По возможности использовали MR-linac: 80% пациенток удалось пролечить на линейном ускорителе с МР-контролем, а у остальных использовали ускоритель с системой CT-on-rails.
Отбор пациенток
HR+/HER2-отрицательный недольковый рак молочной железы стадии I; Oncotype DX ≤25; возраст ≥50.
Последовательность лечения
3 месяца эндокринной терапии, затем окончательная абляционная лучевая терапия 37,5 Gy/5 фракций.
Момент принятия решения
Оценка pCR с помощью вакуум-ассистированной трепанобиопсии под визуальным контролем через 6–12 месяцев после лучевой терапии.
Для отказа от операции необходим полный патоморфологический ответ, подтвержденный биопсией
Важнейшая особенность исследования — отказ от операции не был автоматическим. Примерно через 6–12 месяцев после облучения пациенткам проводили чрескожную вакуум-ассистированную трепанобиопсию под визуальным контролем. Если биопсия выявляла полный патоморфологический ответ, операцию не рекомендовали и пациентку переводили на наблюдение без хирургического вмешательства.
Этот подход ищет ответ на основной вопрос безопасности в исследованиях отказа от операции: достаточно ли одной визуализации? Скорее всего, нет. Поэтому, чтобы попытаться снизить риск микроскопической остаточной болезни, сочетают передовые методы визуализации, оценку изменения объема опухоли и вакуумную биопсию с обширным забором образцов.
Примечание Truecheck: этот подход не является стандартным лечением
Это очень небольшое одногрупповое исследование фазы 2, проведенное среди отобранных пациенток. Сегодня безоперационный подход не является стандартным лечением раннего рака молочной железы. Стандартная помощь по-прежнему основана на операции. Эти данные не означают, что «операция больше не нужна»; они означают, что «безоперационный подход у строго отобранных пациенток заслуживает научной проверки».
Полный патоморфологический ответ: pCR в 10 из 19 биопсий
В исследовании 95% пациенток прошли оценку с помощью биопсии; одна пациентка отказалась от нее. Полный патоморфологический ответ выявили у 10 из 19 пациенток, которым провели биопсию. Это означает частоту pCR 53% . Доверительный интервал широк (95% ДИ: 30%–73%), поскольку число пациенток невелико; однако для HR+/HER2-отрицательного заболевания низкого риска эта частота заслуживает внимания.
Разница между 6 и 12 месяцами интересна с биологической точки зрения. Ответ на лечение при HR-положительных опухолях часто развивается медленнее. Поэтому ранняя биопсия может выявить еще не завершившийся биологический ответ. Более высокая частота pCR в более поздней точке наблюдения поддерживает предположение, что эндокринная и лучевая терапия могут вызывать постепенно развивающееся уничтожение опухоли; однако такую интерпретацию нужно подтвердить в более крупных исследованиях.
У пациенток, которым не проводили операцию, прогрессирования не наблюдалось
Медиана наблюдения у пациенток, которым удалось отказаться от операции, составила 37,3 месяца . За этот период частота прогрессирования заболевания составила %0 . Для исследования в целом выживаемость без прогрессирования за 3 года составила %92 . Одна пациентка умерла по причинам, не связанным с раком молочной железы.
Признаки, предсказывающие ответ
- Исходный объем опухоли: Исходный объем опухоли, измеренный с помощью УЗИ, не имел значимой связи со статусом pCR (P=0,29).
- Объем после эндокринной терапии: Объем опухоли после 3 месяцев эндокринной терапии был связан с pCR (P=0,02).
- Уменьшение объема: Процентное уменьшение объема опухоли относительно исходного было связано с pCR (P=0,04).
- Клиническое значение: Ранний биологический ответ опухоли на эндокринную терапию может стать ключом к отбору пациенток для безоперационного подхода.
Истоки идеи отказа от операции: сначала меньше хирургии, затем меньше облучения, теперь безоперационное лечение
Идея уменьшения объема лечения рака молочной железы не нова. Переход от радикальной мастэктомии к более ограниченной операции стал одним из крупнейших изменений парадигмы лечения. Затем у отобранных пациенток сократили подмышечную лимфодиссекцию, а биопсия сторожевого лимфоузла стала стандартом. В лучевой терапии длительные схемы стали короче; обсуждались частичное облучение молочной железы, ультрагипофракционирование и отказ от лучевой терапии у некоторых пожилых пациенток низкого риска.
Но это новое исследование занимает особое место в историческом развитии. Большинство прежних исследований деэскалации искало ответ на вопрос «какое лечение можно сократить после операции?», а здесь вопрос звучит так: «есть ли биологически остаточное заболевание, из-за которого операция действительно необходима?». Это более глубокий поиск, способный изменить философию лечения рака молочной железы.
| Область деэскалации | Традиционный подход | Более новый подход | Основной вопрос | Отличие от нового исследования |
|---|---|---|---|---|
| Хирургия молочной железы | Мастэктомия | Органосохраняющая операция + лучевая терапия | Можно ли получить такую же выживаемость при меньшем объеме операции? | Операция сохраняется; уменьшается только ее объем. |
| Хирургия подмышечной области | Подмышечная лимфодиссекция | Биопсия сторожевого лимфоузла или меньшее подмышечное вмешательство у отобранной пациентки | Можно ли уменьшить лимфедему и потерю функции плеча? | Сокращается операция на лимфоузлах; операция на первичной опухоли сохраняется. |
| Лучевая терапия | Длительное облучение всей молочной железы | Гипофракционирование, частичное облучение молочной железы или отказ от RT у отобранных пожилых пациенток/пациенток низкого риска | Можно ли обеспечить тот же местный контроль более короткой или менее интенсивной RT? | Операция выполняется; уменьшаются доза, длительность или поле лучевой терапии. |
| Новый безоперационный подход | Операция + адъювантное лечение | Эндокринная терапия + абляционная лучевая терапия + отказ от операции после подтверждения pCR биопсией | Может ли операция быть ненужной у отобранных пациенток, у которых показано отсутствие жизнеспособной опухоли? | У строго отобранных пациенток ставится под вопрос сама операция. |
Сначала проверено при TNBC и HER2-положительном заболевании; теперь распространяется на HR-положительное заболевание низкого риска
Идея безоперационного лечения рака молочной железы ранее обсуждалась прежде всего при раннем тройном негативном и HER2-положительном раке. Причина в том, что эти подтипы могут давать более высокую частоту полного патоморфологического ответа на неоадъювантную химиотерапию и таргетное лечение. В современных проспективных исследованиях под руководством MD Anderson у некоторых пациенток с pCR, подтвержденным вакуумной биопсией под визуальным контролем после неоадъювантного лечения, операцию не проводили; далее применяли стандартную лучевую терапию и наблюдение.
В результатах за 5 лет, опубликованных в 2025 году, у 31 пациентки с ранним TNBC или HER2-положительным раком молочной железы, у которых после неоадъювантного системного лечения биопсия подтвердила pCR и операцию не проводили, при медиане наблюдения 55,4 месяца не сообщалось о рецидиве рака молочной железы. Эти данные впечатляют, однако биология, динамика ответа на лечение и популяция пациенток отличаются от исследования HR+/HER2-отрицательного заболевания низкого риска на ESTRO 2026.
| Исследование / подход | Биология заболевания у пациенток | Условие для отказа от операции | Основной результат | Отличие от этого исследования |
|---|---|---|---|---|
| Исследования отказа от операции при TNBC / HER2+ | Ранний тройной негативный или HER2-положительный рак молочной железы | pCR по вакуумной биопсии под визуальным контролем после неоадъювантного системного лечения | У 31 пациентки с подтвержденным pCR и без операции за 5 лет наблюдения не сообщалось о рецидиве заболевания | Биологические подтипы с высокой вероятностью pCR; основное лечение — неоадъювантная химиотерапия/таргетная терапия. |
| Данные фазы 1 по предоперационной абляционной лучевой терапии | Ранний HR+ рак молочной железы | Патоморфологическая оценка ответа на облучение при отсрочке операции | Однократная фракция 30–38 Gy признана безопасной; при длительной отсрочке операции частота pCR/near-pCR повышалась | Проверяется не полный отказ от операции, а биология предоперационной абляционной дозы и сроков. |
| ESTRO 2026, тезис 4177 | HR+/HER2-отрицательный, стадия I, недольковый, Oncotype DX ≤25, возраст ≥50 | pCR по VAIGCB после 3 месяцев эндокринной терапии + абляционной RT 37,5 Gy/5 фракций | pCR в 10 из 19 биопсий; прогрессирование 0% при медиане наблюдения 37,3 месяца у пациенток без операции | Проверяется идея безоперационного подхода с эндокринной терапией + абляционной RT при HR+ заболевании низкого риска. |
Почему эти данные более неожиданны при HR-положительном заболевании?
При тройном негативном и HER2-положительном раке молочной железы частота pCR после неоадъювантного системного лечения может быть высокой; поэтому идея отказа от операции кажется более понятной с биологической точки зрения. Но при HR-положительном, HER2-отрицательном заболевании низкого риска ожидать pCR при традиционной неоадъювантной эндокринной терапии обычно нереалистично. Такие опухоли часто уменьшаются на фоне лечения, их пролиферация снижается, однако полное патоморфологическое исчезновение встречается реже.
Поэтому исследование ESTRO 2026 интересно добавлением высокоточной лучевой терапии в абляционной дозе к эндокринной терапии. Цель — не просто уменьшить опухоль, а без операции уничтожить все жизнеспособные раковые клетки в ложе первичной опухоли. Частота pCR около 53% является заслуживающим внимания сигналом для такой биологии заболевания.
Для кого можно рассматривать этот подход?
Самым ошибочным выводом из исследования было бы утверждение, что операция при раннем раке молочной железы больше не нужна. Отбор пациенток был очень узким и тщательным. У них были стадия I, HR-положительное, HER2-отрицательное заболевание, недольковая гистология, показатель Oncotype DX не выше 25 и возраст старше 50 лет. Кроме того, решение отказаться от операции принимали только при подтверждении pCR биопсией после лечения.
Профиль потенциально подходящей пациентки
- Биология низкого риска: HR+/HER2-отрицательная опухоль стадии I с низким геномным риском.
- Недольковая гистология: Дольковый рак может представлять больше трудностей для такого подхода из-за особенностей визуализации и характера распространения.
- Чувствительность к эндокринной терапии: Заметное уменьшение объема опухоли после 3 месяцев эндокринной терапии.
- Передовая визуализация и наведение: MR-linac или оборудование для высокоточной абляционной лучевой терапии под визуальным контролем.
- Подтверждение обширной биопсией: Подтверждение pCR вакуум-ассистированной трепанобиопсией под визуальным контролем.
- Соблюдение интенсивного наблюдения: При наблюдении без операции пациентка должна полностью соблюдать протокол последующего контроля.
Для кого подход не подходит?
- Молодые пациентки, пациентки высокого риска или с агрессивной биологией опухоли.
- Этот конкретный протокол нельзя обобщать на HER2-положительное или тройное негативное заболевание; данные об отказе от операции для них получены в других исследованиях.
- Пациентки с дольковой гистологией, обширными микрокальцификатами, мультифокальным/мультицентрическим заболеванием или несоответствием между визуализацией и биопсией.
- Пациентки, у которых нельзя надежно подтвердить pCR или получить достаточное количество образцов с помощью вакуумной биопсии.
- Пациентки с ограниченной возможностью соблюдать последующее наблюдение.
Сегодня это не стандарт, но это открывает путь к будущим исследованиям
Масштаб исследования недостаточен, чтобы изменить сегодняшнюю практику. В нем всего 20 пациенток, нет рандомизированного сравнения, а срок наблюдения для рака молочной железы остается ограниченным. Поскольку риск позднего рецидива при HR-положительном раке может сохраняться многие годы, прекрасный контроль за 3 года вдохновляет, но не является достаточным.
Несмотря на это, данные чрезвычайно важны. Они переводят безоперационный подход из области предположений в сферу проспективных исследований с подтверждением биопсией и технологической поддержкой. Биомаркерный сигнал — связь объема опухоли и его уменьшения после эндокринной терапии с pCR — также предполагает, что в будущем отбор пациенток может стать более разумным.
Примечание Truecheck
Это исследование нельзя упрощенно описывать как «лучевая терапия вместо операции». Настоящая модель — система отбора с четырьмя компонентами: биология низкого риска, ранний ответ на эндокринную терапию, высокоточная абляционная лучевая терапия и подтверждение pCR вакуум-ассистированной биопсией. Отказ от операции нельзя считать безопасным, если все четыре условия не выполнены одновременно.
Как обсуждать это с пациенткой?
«Исследование проверяет, можно ли у некоторых строго отобранных пациенток с ранним раком молочной железы низкого риска отказаться от операции после эндокринной терапии и высокоточного облучения в высокой дозе. Результаты многообещающие, но этот подход пока не является стандартным лечением. Сегодня операция остается основой лечения раннего рака молочной железы. Такие безоперационные подходы следует рассматривать только в рамках протокола клинического исследования, с очень строгой визуализацией и подтверждением биопсией».
Поиск той же уверенности при меньшей нагрузке, а не просто меньшего лечения
Академическая оценка
Сигнал полного патоморфологического ответа примерно у 50% пациенток с HR-положительным, HER2-отрицательным ранним раком молочной железы низкого риска делает это исследование очень вдохновляющим примером деэскалации, который разумно и смело ставит под вопрос привычные границы лечения.
Хотя сегодня оно не меняет стандартную практику, оно показывает, что мы уже можем более серьезно обсуждать снижение хирургической нагрузки у отобранных пациенток с помощью эндокринной терапии, передовой визуализации, абляционной лучевой терапии и тщательного подтверждения биопсией.
В будущем лечение рака молочной железы может перейти в эпоху, сосредоточенную не столько на вопросе «сколько лечения можно дать пациентке?», сколько на вопросе «как обеспечить ту же уверенность с меньшей нагрузкой?».
6 ключевых вопросов для крупных исследований
Открытые вопросы
- Длительное наблюдение: Какими будут показатели местного рецидива через 5, 10 и 15 лет при HR-положительном заболевании?
- Отбор пациенток: Могут ли эндокринный ответ, выраженность экспрессии ER, снижение Ki-67, геномный показатель и данные МР-визуализации вместе улучшить отбор?
- Надежность биопсии: С какой точностью VAIGCB выявляет pCR и какова частота ложноотрицательных результатов?
- Стандартизация лучевой терапии: Обязателен ли MR-linac или можно получить сопоставимые результаты на других высокоточных аппаратах?
- Косметические результаты: Каковы будут долгосрочные эффекты абляционной дозы на внешний вид молочной железы, фиброз, боль и качество жизни?
- Предпочтения пациентки: Какой баланс пациентки принимают между желанием избежать операции и страхом рецидива?
Ранний, но серьезный сигнал для безоперационного лечения рака молочной железы
Это исследование фазы 2, представленное на ESTRO 2026, сделало идею безоперационного лечения раннего HR-положительного, HER2-отрицательного рака молочной железы низкого риска более заметной в науке. В строго отобранной группе из 20 пациенток вакуум-ассистированная биопсия после 3 месяцев эндокринной терапии и абляционной лучевой терапии 37,5 Gy/5 фракций выявила полный патоморфологический ответ у 53%. У пациенток, которым удалось отказаться от операции, при медиане наблюдения 37,3 месяца прогрессирования не было.
Эти результаты не означают, что операция при раннем раке молочной железы больше не нужна. Напротив, они показывают возможность будущего, в котором мы сможем более разумно определять, когда операция действительно необходима. Ключ здесь — совместное использование биологии, визуализации, технологии абляционной лучевой терапии и патоморфологического подтверждения.
Будущее лечения рака молочной железы заключается не только в более мощных лекарствах, но и в более точных стратегиях, снижающих ненужную нагрузку, сохраняющих целостность тела и качество жизни пациентки и при этом не пренебрегающих онкологической безопасностью. Это исследование — небольшое, но очень примечательное окно в такое будущее.
Источники
- The ASCO Post. Early Breast Cancer: Is Surgery Omission Possible Following Estrogen and Ablative Radiation Therapy? 27 мая 2026.
- MD Anderson Research News. ESTRO: Select breast cancer patients may be able to omit surgery following ablative radiation. 16 мая 2026.
- Shaitelman SF и соавт. Definitive, stereotactic ablative radiotherapy and endocrine therapy without surgery for select low-risk breast cancers: A prospective, phase II trial. Radiotherapy and Oncology. 2026.
- Rahimi A и соавт. Ablative Preoperative Single-Fraction Radiation Dose Escalation Among Patients With Breast Cancer: A Phase 1 Nonrandomized Clinical Trial. JAMA Network Open. 2025.
- MD Anderson News Release. Surgery may not be necessary to treat invasive breast cancer. 27 марта 2025.
- Kuerer HM и соавт. Eliminating breast surgery for invasive breast cancer in exceptional responders to neoadjuvant systemic therapy. Lancet Oncology. 2022.
- Kuerer HM и соавт. Selective Elimination of Breast Surgery for Invasive Breast Cancer in Exceptional Responders: 5-year outcomes. JAMA Oncology. 2025.
- Kunkler IH и соавт. Breast-Conserving Surgery with or without Irradiation in Early Breast Cancer. New England Journal of Medicine. 2023.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.