Tratamentul fără operație al cancerului mamar în stadiu incipient prin radioterapie

Se poate renunța la operație în cancerul mamar incipient? Un nou prag de dezescaladare prin terapie endocrină și radioterapie ablativă

O nouă frontieră a dezescaladării în cancerul mamar: tratament mai inteligent, nu doar mai puțin tratament

Istoria tratamentului cancerului mamar este, într-un anumit sens, istoria căutării unui tratament mai puțin traumatic, dar la fel de sigur. În trecut se considera că o operație mai extinsă produce rezultate mai bune. În timp, studiile randomizate au arătat că, la pacientele potrivite, chirurgia conservatoare a sânului și radioterapia pot oferi rezultate de supraviețuire similare mastectomiei. Ulterior s-a redus chirurgia axilară, s-au scurtat curele de radioterapie și s-a discutat chiar omiterea radioterapiei la unele paciente vârstnice, cu risc scăzut.

Majoritatea acestor studii aveau însă un punct comun: chirurgia rămânea în centru. Dezescaladarea însemna de obicei reducerea radioterapiei postoperatorii, a intervenției axilare sau a intensității tratamentului sistemic. Studiul prezentat la ESTRO 2026 se concentrează pe o întrebare mult mai radicală: dacă tumora poate fi eliminată complet prin metode nechirurgicale la paciente selectate, iar acest lucru poate fi confirmat prin biopsie, este operația cu adevărat obligatorie?

Întrebarea este deosebit de importantă în cancerul mamar incipient cu receptori hormonali pozitivi și HER2-negativ. Acest subtip are adesea o evoluție mai lentă, sensibilitate la terapia endocrină și o biologie mai previzibilă. Totuși, ratele răspunsului patologic complet la terapia endocrină neoadjuvantă convențională sunt în general scăzute. Adăugarea radioterapiei ablative, de înaltă precizie, la terapia endocrină reprezintă, așadar, o strategie biologică nouă și remarcabilă.

Studiu de fază 2 la 20 de paciente foarte atent selectate

Acest studiu prospectiv de fază 2 a inclus 20 de paciente eligibile cu cancer mamar în stadiul I, cu receptori hormonali pozitivi, HER2-negativ și histologie nelobulară. Pacientele trebuiau să aibă cel puțin 50 de ani, un scor Oncotype DX de cel mult 25 și o biologie tumorală cu risc scăzut. Aceste criterii sunt esențiale, deoarece studiul nu s-a concentrat pe populația generală cu cancer mamar, ci pe un subgrup cu risc scăzut și cu cea mai potrivită biologie.

Pacientele au primit mai întâi 3 luni de terapie endocrină. Apoi au fost restadializate și au primit radioterapie ablativă definitivă. Doza de radioterapie a fost 37,5 Gy / 5 fracții , iar fracțiile au fost administrate la fiecare două zile. S-a folosit MR-linac ori de câte ori a fost posibil; 80% dintre paciente au putut fi tratate cu un accelerator liniar MR, iar celelalte cu un linac echipat cu infrastructură CT-on-rails.

Răspunsul patologic complet confirmat prin biopsie este obligatoriu pentru omiterea operației

Aspectul cel mai important al studiului este că operația nu a fost omisă automat. La aproximativ 6–12 luni după radioterapie, pacientele au efectuat o biopsie core percutană, asistată de vacuum și ghidată imagistic. Dacă biopsia demonstra un răspuns patologic complet, operația nu era recomandată, iar pacienta era urmărită fără intervenție chirurgicală.

Această abordare caută răspunsul la întrebarea esențială de siguranță în studiile de omitere a operației: este suficientă imagistica singură? Cel mai probabil, nu. De aceea, imagistica avansată, modificarea volumului tumoral și biopsia cu vacuum cu prelevare amplă sunt utilizate împreună pentru a încerca reducerea riscului de boală reziduală microscopică.

Răspuns patologic complet: pCR în 10 dintre cele 19 biopsii

În studiu, 95% dintre paciente au fost evaluate prin biopsie; o pacientă a refuzat biopsia. S-a identificat un răspuns patologic complet la 10 dintre cele 19 paciente biopsiate. Aceasta înseamnă o rată pCR de 53% . Intervalul de încredere este larg (IÎ 95%: 30%–73%), deoarece numărul pacientelor este mic; totuși, rata este remarcabilă pentru boala HR+/HER2-negativă cu risc scăzut.

Diferența dintre 6 luni și 12 luni este interesantă biologic. În tumorile HR-pozitive, răspunsul la tratament se dezvoltă adesea mai lent. O biopsie precoce poate astfel surprinde un răspuns biologic încă incomplet. Rata pCR aparent mai mare la momentul ulterior susține ideea că efectele terapiei endocrine și radioterapiei pot produce o eradicare tumorală desfășurată în timp; totuși, această interpretare trebuie confirmată prin studii mai mari.

Nu s-a observat progresie la pacientele care nu au fost operate

Durata mediană de urmărire la pacientele la care s-a putut omite operația a fost de 37,3 luni . În această perioadă, rata progresiei bolii a fost raportată ca %0 . În contextul întregului studiu, supraviețuirea fără progresie la 3 ani a fost de %92 . O pacientă a decedat din cauze fără legătură cu cancerul mamar.

Rădăcinile ideii de omitere a operației: mai întâi mai puțină chirurgie, apoi mai puțină radioterapie, acum tratament fără operație

Ideea reducerii tratamentului în cancerul mamar nu este nouă. Trecerea de la mastectomia radicală la o operație mai limitată a fost una dintre cele mai mari schimbări de paradigmă în tratamentul cancerului mamar. Ulterior s-a redus disecția axilară la paciente selectate, iar biopsia ganglionului santinelă a devenit standard. În radioterapie, schemele lungi s-au scurtat; s-au discutat iradierea parțială a sânului, ultrahipofracționarea și omiterea radioterapiei la unele paciente vârstnice cu risc scăzut.

Acest nou studiu ocupă însă un loc diferit în evoluția istorică. Majoritatea studiilor anterioare de dezescaladare căutau răspunsul la întrebarea „ce tratament putem reduce după operație?”, în timp ce aici întrebarea este „există boală reziduală biologică ce face operația cu adevărat necesară?”. Este o investigație mai profundă, care ar putea schimba filosofia tratamentului cancerului mamar.

Testată mai întâi în TNBC și boala HER2-pozitivă; acum se extinde la boala HR-pozitivă cu risc scăzut

Ideea tratamentului cancerului mamar fără operație a fost discutată anterior mai ales în cancerul mamar incipient triplu negativ și HER2-pozitiv. Motivul este că aceste subtipuri pot avea rate mai mari de răspuns patologic complet la chimioterapia neoadjuvantă și terapiile țintite. În studiile prospective moderne conduse de MD Anderson, operația a fost omisă la unele paciente cu pCR demonstrat prin biopsie cu vacuum ghidată imagistic după tratamentul neoadjuvant, urmată de radioterapie standard și urmărire.

În rezultatele la 5 ani publicate în 2025, nu s-a raportat recidivă a cancerului mamar după o urmărire mediană de 55,4 luni la 31 de paciente cu TNBC incipient sau cancer mamar HER2-pozitiv, cu pCR confirmat prin biopsie după tratament sistemic neoadjuvant și fără operație. Datele sunt foarte impresionante; totuși, biologia, dinamica răspunsului terapeutic și populația de paciente diferă de studiul bolii HR+/HER2-negative cu risc scăzut de la ESTRO 2026.

De ce sunt aceste date mai surprinzătoare în boala HR-pozitivă?

În cancerele mamare triplu negative și HER2-pozitive, ratele pCR după tratament sistemic neoadjuvant pot fi ridicate; prin urmare, ideea omiterii operației pare mai ușor de înțeles biologic. În boala HR-pozitivă, HER2-negativă și cu risc scăzut, așteptarea unui pCR prin terapie endocrină neoadjuvantă convențională este însă, în general, nerealistă. Aceste tumori se micșorează adesea cu tratamentul, iar proliferarea lor scade, dar dispariția patologică completă este mai rară.

Aspectul care face interesant studiul ESTRO 2026 este adăugarea unei radioterapii foarte precise, cu doză ablativă, la terapia endocrină. Scopul nu este doar micșorarea tumorii, ci eliminarea fără operație a tuturor celulelor canceroase viabile din patul tumorii primare. O rată pCR de aproximativ 53% este un semnal remarcabil pentru această biologie a bolii.

Pentru cine ar putea fi luată în considerare această abordare?

Cea mai greșită concluzie ar fi că operația nu mai este necesară în cancerul mamar incipient. Selecția pacientelor a fost extrem de restrânsă și atentă. Pacientele aveau stadiul I, HR-pozitiv, HER2-negativ, histologie nelobulară, un scor Oncotype DX de cel mult 25 și vârsta peste 50 de ani. În plus, decizia de a omite operația a fost luată numai dacă pCR era confirmat prin biopsie după tratament.

Nu este standard astăzi, dar deschide calea studiilor de mâine

Studiul nu este suficient de mare pentru a schimba practica actuală. Numărul pacientelor este de numai 20, nu există comparație randomizată, iar durata urmăririi rămâne limitată pentru cancerul mamar. Deoarece riscul de recidivă tardivă în cancerul HR-pozitiv se poate întinde pe mulți ani, controlul excelent la 3 ani este încurajator, dar nu suficient.

Totuși, datele sunt extrem de importante. Ele transformă abordarea fără operație dintr-o speculație într-un domeniu de cercetare prospectiv, confirmat prin biopsie și sprijinit de tehnologie. Semnalul biomarkerului din studiu, adică asocierea volumului tumoral și a reducerii sale după terapia endocrină cu pCR, sugerează și posibilitatea unei selecții mai inteligente a pacientelor în viitor.

Căutarea aceleiași siguranțe cu o povară mai mică, nu doar a unui tratament mai redus

6 întrebări esențiale la care trebuie să răspundă studiile mari

Un semnal precoce, dar serios, pentru tratamentul cancerului mamar fără operație

Acest studiu de fază 2 prezentat la ESTRO 2026 a făcut mai vizibilă științific ideea tratamentului fără operație în cancerul mamar incipient HR-pozitiv, HER2-negativ și cu risc scăzut. Într-un grup de 20 de paciente foarte atent selectate, biopsia asistată de vacuum efectuată după 3 luni de terapie endocrină și radioterapie ablativă de 37,5 Gy/5 fracții a identificat un răspuns patologic complet la 53%. La pacientele la care operația a putut fi omisă nu s-a observat progresie după o urmărire mediană de 37,3 luni.

Aceste rezultate nu înseamnă că operația nu mai este necesară în cancerul mamar incipient. Dimpotrivă, indică posibilitatea unui viitor în care putem stabili mai inteligent când chirurgia este cu adevărat necesară. Cheia este utilizarea împreună a biologiei, imagisticii, tehnologiei radioterapiei ablative și confirmării patologice.

Viitorul tratamentului cancerului mamar nu constă doar în medicamente mai puternice, ci și în strategii mai rafinate care reduc povara inutilă, păstrează integritatea corporală și calitatea vieții pacientei și mențin siguranța oncologică. Acest studiu este o fereastră mică, dar foarte remarcabilă, către acel viitor.