Früher Brustkrebs: Axilläre Operation allein für die Entscheidung über einen CDK4/6-Hemmer?

Neuer Konflikt im Axillamanagement: weniger Chirurgie oder mehr Informationen zur Stadieneinteilung?

Die Lymphknoten der Achselhöhle, also der Axilla, galten beim Brustkrebs über viele Jahre sowohl für die Stadieneinteilung als auch für die lokale Kontrolle als entscheidend. Früher wurde die axilläre Lymphknotendissektion umfassender eingesetzt. Mit der Zeit zeigte sich jedoch, dass dieser Ansatz erhebliche Morbidität verursachen kann, darunter Lymphödeme, Schmerzen, Taubheitsgefühl, eingeschränkte Schulterbeweglichkeit und Verlust an Lebensqualität.

Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie war ein großer Schritt zur Verringerung dieser Belastung. Später führten Studien wie SOUND und INSEMA die Deeskalation weiter: Sie zeigten, dass selbst die Sentinel-Lymphknotenbiopsie bei sehr sorgfältig ausgewählten Patienten mit frühem, klinisch nodal negativem, überwiegend HR+/HER2-negativem Krebs entfallen kann.

Adjuvante CDK4/6-Hemmer haben die Situation jedoch komplizierter gemacht. Der Einsatz von Medikamenten wie Abemaciclib und Ribociclib bei frühem Brustkrebs erfordert eine genauere Bestimmung des Rezidivrisikos. In manchen Situationen kann ein Lymphknotenbefall ein wichtiges Eignungskriterium für diese Medikamente sein. So entsteht ein neues Spannungsfeld: Wir möchten axilläre Chirurgie reduzieren, gleichzeitig aber den Lymphknotenstatus kennen, um über die systemische Behandlung zu entscheiden.

Die gemeinsame Frage von fünf randomisierten Studien

Die Analyse von Pfob und Kollegen führte Daten aus fünf großen randomisierten Studien zusammen: SOUND, INSEMA, SENOMAC, monarchE und NATALEE. Einige hatten die Sicherheit einer Reduktion axillärer Chirurgie untersucht, andere den Beitrag adjuvanter CDK4/6-Hemmer bei frühem Brustkrebs.

Diese gepoolte Analyse vereinte zwei unterschiedliche Bereiche in derselben klinischen Frage: die Reduktion axillärer Chirurgie und die Auswahl systemischer adjuvanter Behandlung. Insgesamt wurden 19.541 Patienten ausgewertet. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 57,2 Monate .

Die Zahl der Operationen zur Verhinderung eines Ereignisses ist sehr hoch

Das auffälligste Ergebnis der Analyse ist die offenbar geringe klinische Effizienz axillärer Operationen, die allein zur Bestimmung der Eignung für einen CDK4/6-Hemmer durchgeführt werden. Wenn die SLNB zur Bestimmung der Ribociclib-Eignung eingesetzt wird, beträgt die berechnete Zahl axillärer Operations-, Diagnose- und Behandlungsprozesse zur Verhinderung eines Ereignisses des invasiv krankheitsfreien Überlebens innerhalb von 5 Jahren 123 . Zur Verhinderung eines Ereignisses des fernmetastasenfreien Überlebens beträgt diese Zahl 129, zur Verhinderung eines Ereignisses des Gesamtüberlebens hingegen 345 .

Im Szenario komplettierende axilläre Dissektion und Abemaciclib war das Bild noch eindrücklicher. Zur Verhinderung eines Ereignisses des invasiv krankheitsfreien Überlebens wurde eine Zahl von 106, für ein Ereignis des fernmetastasenfreien Überlebens von 119und für ein Ereignis des Gesamtüberlebens von 807 komplettierenden axillären Dissektions-, Diagnose- und Behandlungsprozessen berichtet.

Die Axilla allein für die Eignung zur systemischen Therapie aggressiver zu untersuchen erscheint nicht ausgewogen

Die stärkste patientenorientierte Aussage dieser Analyse lautet: Wenn eine Reduktion axillärer Chirurgie onkologisch sicher ist, erscheint es nicht vernünftig, die Axilla allein zur Bestimmung der Eignung für einen CDK4/6-Hemmer mit aggressiverer Chirurgie zu untersuchen. Denn für einen begrenzten absoluten Nutzen könnten viele Patienten chirurgischer Morbidität ausgesetzt werden.

Das ist bei der komplettierenden axillären Dissektion besonders wichtig. Selbst die Sentinel-Lymphknotenbiopsie ist nicht risikofrei; cALND trägt jedoch ein höheres Risiko für Lymphödeme und Funktionsverlust. Eine Strategie, die 807 komplettierende axilläre Dissektionen zur Verhinderung eines Ereignisses des Gesamtüberlebens erfordert, muss aus Sicht patientenorientierter Versorgung sehr sorgfältig hinterfragt werden.

Axilläre Chirurgie bei Brustkrebs wurde immer weiter reduziert; die neue Frage betrifft die systemische Therapieentscheidung

Die Hauptrichtung der Brustkrebschirurgie im letzten halben Jahrhundert war der Übergang zu weniger belastenden, aber ebenso sicheren Behandlungen. Es gab eine Entwicklung von radikaler Mastektomie zu brusterhaltender Operation, von axillärer Dissektion zu Sentinel-Lymphknotenbiopsie und anschließend zum Verzicht selbst auf die Sentinel-Biopsie bei ausgewählten Patienten.

Die grundlegende Philosophie dahinter lautet: Chirurgische Informationen ohne Patientennutzen sind nicht wertvoll, wenn sie erhebliche Morbidität verursachen. Die Axilla beantwortet nicht mehr nur die Frage „Wie viele Knoten sind positiv?“; sie ist ein Bereich, in dem sich Lebensqualität, lokale Kontrolle, Bestrahlungsplanung und systemische Therapieentscheidung überschneiden.

Abemaciclib und Ribociclib sind wertvoll; ist zur Bestimmung der Eignung aber mehr Chirurgie zwingend notwendig?

Adjuvante CDK4/6-Hemmer sind ein wichtiger Fortschritt bei frühem HR+/HER2-negativem Brustkrebs. Die monarchE-Studie zeigte, dass Abemaciclib + endokrine Therapie bei nodal positiven Hochrisikopatienten das Rezidivrisiko senkte. NATALEE bewertete die Strategie Ribociclib + Aromatasehemmer in einer breiteren Patientengruppe im Stadium II-III und zeigte einen Nutzen beim invasiv krankheitsfreien Überleben.

Der Wert dieser Medikamente bedeutet jedoch nicht, dass für ihren Beginn mehr Chirurgie nötig ist. Die Therapieentscheidung sollte zunehmend anhand von Tumorbiologie, klinischem Risiko, genomischem Risiko, Tumorgröße, Grad, Ki-67, Alter, Menopausenstatus, Begleiterkrankungen und Patientenpräferenz erfolgen.

Eine Achseloperation ist nicht nur ein „Eingriff zur Informationsgewinnung“

Für Patienten ist der wichtigste Preis axillärer Chirurgie die langfristige Lebensqualität. Lymphödem, Armschwellung, Schweregefühl, Bewegungseinschränkung, Schmerzen, Taubheitsgefühl und Infektionsrisiko können den Alltag über Jahre beeinträchtigen. Axilläre Chirurgie allein zur Bestimmung der Eignung für eine systemische Therapie auszuweiten erfordert deshalb eine sehr starke klinische Begründung.

Diese Analyse zeigt, dass eine solche Begründung bei den meisten Patienten schwach ist. Dass Hunderte axilläre Operationen zur Verhinderung eines Ereignisses des Gesamtüberlebens notwendig sind, wirft in der patientenorientierten Versorgung folgende Frage auf: Ist diese Information diesen chirurgischen Preis wirklich wert?

Mehr chirurgische Information bedeutet nicht immer bessere Behandlung

Die Entscheidung auf mehrschichtiges Risiko statt auf eine einzelne Lymphknoteninformation stützen

Die Analyse zeigt, dass multidisziplinäre Entscheidungen bei frühem Brustkrebs präziser werden müssen. Chirurg, medizinischer Onkologe und Strahlenonkologe sollten gemeinsam fragen: Wird die Information aus axillärer Chirurgie bei diesem Patienten die Therapieentscheidung wirklich ändern, und wird diese Änderung einen klinisch bedeutsamen Nutzen bringen?

Wenn die Antwort unsicher ist, kann eine ausgewogenere Entscheidung anhand von Tumorbiologie, klinischem Risiko und Patientenpräferenz geeigneter sein, als die chirurgische Morbidität zu erhöhen. Die Axilla genauer zu untersuchen kann eine systemische Therapieentscheidung manchmal klären; bringt diese Klarheit jedoch keinen bedeutsamen Überlebensgewinn oder Nutzen zur Rezidivvermeidung, wird der Wert des Eingriffs fraglich.

Von der Lymphknotenzahl zur Tumorbiologie

Die Zukunft der Brustkrebstherapie entwickelt sich hin zu Entscheidungen anhand der Tumorbiologie statt allein anhand des anatomischen Stadiums. Lymphknoteninformationen bleiben wertvoll, sind aber nicht mehr das alleinige Zentrum der Therapieentscheidung. Genomische Scores, molekulare Subtypen, Proliferationsmarker, Therapieansprechen, ctDNA und KI-gestützte Risikomodelle werden zunehmend wichtiger.

Diese neue Analyse ist ein wichtiger Hinweis darauf, wie systemische Therapieentscheidungen im Zeitalter reduzierter axillärer Chirurgie getroffen werden sollten. Weniger Chirurgie darf nicht weniger Behandlungsqualität bedeuten. Vielmehr sollte sie unnötige Morbidität verringern und Patienten mit tatsächlichem Risiko eine intelligentere systemische Behandlung ermöglichen.

Die Axilla allein für die CDK4/6-Eignung stärker zu untersuchen erscheint nicht im Patienteninteresse

Diese in The Lancet Oncology veröffentlichte gepoolte Analyse beantwortet eine sehr wichtige Frage an der Schnittstelle axillärer Chirurgie und adjuvanter CDK4/6-Entscheidungen bei frühem Brustkrebs. Eine SLNB oder komplettierende axilläre Dissektion allein zur Bestimmung der Eignung für einen CDK4/6-Hemmer erfordert sehr viele Operationen, um ein Ereignis zu verhindern.

Für Ribociclib sind 123 SLNB zur Verhinderung eines Ereignisses des invasiv krankheitsfreien Überlebens und 345 SLNB für ein Ereignis des Gesamtüberlebens erforderlich. Für Abemaciclib wird die sehr hohe Zahl von 807 komplettierenden axillären Dissektionen für ein Ereignis des Gesamtüberlebens berichtet. Zusammen mit der durch axilläre Chirurgie verursachten Belastung durch Lymphödeme, Schmerzen, Funktionsverlust und verringerte Lebensqualität legen diese Zahlen nahe, dass aggressivere Chirurgie allein für die Arzneimitteleignung keine ausgewogene Strategie ist.

Der angemessenste künftige Ansatz besteht darin, axilläre Chirurgie dort einzusetzen, wo sie notwendig ist, systemische Therapieentscheidungen aber zunehmend gemeinsam mit Tumorbiologie, genomischem Risiko, klinischem Risiko und Patientenpräferenzen zu treffen. Gute Versorgung bei frühem Brustkrebs bedeutet nicht, mehr chirurgische Informationen zu sammeln, sondern dem richtigen Patienten die richtige Behandlung mit möglichst geringer Morbidität zu bieten.