Cancer mamar precoce: trebuie efectuată chirurgia axilară doar pentru decizia privind un inhibitor CDK4/6?

Un nou conflict în managementul axilei: mai puțină chirurgie sau mai multe informații pentru stadializare?

Ganglionii limfatici de la subraț, adică axila, au fost considerați esențiali mulți ani atât pentru stadializare, cât și pentru controlul local al cancerului mamar. În trecut, disecția ganglionilor axilari era utilizată mai larg. În timp, însă, s-a înțeles că această abordare poate produce morbiditate importantă: limfedem, durere, amorțeală, limitarea mobilității umărului și pierderea calității vieții.

Biopsia ganglionilor santinelă a fost un pas major în reducerea acestei poveri. Ulterior, studiile SOUND și INSEMA au avansat dezescaladarea, arătând că se poate omite chiar și biopsia ganglionilor santinelă la pacienți foarte atent selectați, cu boală precoce, ganglioni clinic negativi și, în majoritate, cancer HR+/HER2-negativ.

Totuși, inhibitorii CDK4/6 adjuvanți au complicat ecuația. Utilizarea medicamentelor abemaciclib și ribociclib în cancerul mamar precoce necesită o estimare mai precisă a riscului de recidivă. În anumite situații, pozitivitatea ganglionilor poate fi un criteriu important pentru eligibilitatea la aceste medicamente. Apare astfel o nouă tensiune: vrem să reducem chirurgia axilară, dar vrem și informații despre ganglioni pentru decizia privind tratamentul sistemic.

Întrebarea comună a cinci studii randomizate

Analiza lui Pfob și a colegilor săi a reunit date din cinci studii randomizate mari: SOUND, INSEMA, SENOMAC, monarchE și NATALEE. Unele evaluaseră siguranța reducerii chirurgiei axilare, altele contribuția inhibitorilor CDK4/6 adjuvanți în cancerul mamar precoce.

Această analiză cumulată a unit două domenii distincte în aceeași întrebare clinică: reducerea chirurgiei axilare și selecția tratamentului sistemic adjuvant. În total, au fost evaluați 19.541 de pacienți . Durata mediană de urmărire a fost 57,2 luni .

Numărul de operații necesare pentru prevenirea unui eveniment este foarte mare

Cel mai izbitor rezultat al analizei este eficiența clinică aparent scăzută a operațiilor axilare efectuate doar pentru a stabili eligibilitatea la un inhibitor CDK4/6. În cazul efectuării SLNB pentru a stabili eligibilitatea la ribociclib, numărul calculat de procese de chirurgie axilară, diagnostic și tratament necesare pentru a preveni un eveniment de supraviețuire fără boală invazivă în 5 ani a fost 123 . Pentru prevenirea unui eveniment de supraviețuire fără boală la distanță, numărul a fost 129, iar pentru un eveniment de supraviețuire globală, 345 .

În scenariul disecției axilare de completare și al tratamentului cu abemaciclib, situația a fost și mai izbitoare. Numărul necesar pentru prevenirea unui eveniment de supraviețuire fără boală invazivă a fost 106, pentru un eveniment de supraviețuire fără boală la distanță, 119, iar pentru un eveniment de supraviețuire globală, 807 procese de disecție axilară de completare, diagnostic și tratament, conform datelor raportate.

Investigarea mai agresivă a axilei doar pentru eligibilitatea la tratament sistemic nu pare echilibrată

Cel mai puternic mesaj în favoarea pacientului este acesta: dacă reducerea chirurgiei axilare este oncologic sigură, investigarea axilei prin chirurgie mai agresivă doar pentru a stabili eligibilitatea la un inhibitor CDK4/6 nu pare rezonabilă. Mulți pacienți pot fi expuși la morbiditate chirurgicală în schimbul unui beneficiu absolut limitat.

Acest lucru este și mai important pentru disecția axilară de completare. Nici biopsia ganglionilor santinelă nu este lipsită de riscuri, dar cALND implică un risc mai mare de limfedem și pierdere funcțională. O strategie care necesită 807 disecții axilare de completare pentru prevenirea unui eveniment de supraviețuire globală trebuie examinată foarte atent din perspectiva îngrijirii centrate pe pacient.

Chirurgia axilară în cancerul mamar a fost redusă continuu; noua întrebare privește decizia tratamentului sistemic

Direcția principală a chirurgiei cancerului mamar în ultima jumătate de secol a fost evoluția către tratamente cu morbiditate mai mică, dar la fel de sigure. S-a trecut de la mastectomia radicală la chirurgia conservatoare a sânului, de la disecția axilară la biopsia ganglionilor santinelă, apoi chiar la omiterea biopsiei santinelă la pacienții selectați.

Filosofia esențială este aceasta: informația chirurgicală care nu aduce beneficii pacientului nu este valoroasă dacă produce morbiditate importantă. Axila nu mai răspunde doar întrebării „câți ganglioni sunt pozitivi?”, ci este un domeniu unde se intersectează calitatea vieții, controlul local, planul radioterapiei și decizia tratamentului sistemic.

Abemaciclib și ribociclib sunt valoroase, dar este obligatorie mai multă chirurgie pentru a stabili eligibilitatea?

Inhibitorii CDK4/6 adjuvanți reprezintă un progres important în cancerul mamar precoce HR+/HER2-negativ. Studiul monarchE a arătat că abemaciclib + terapia endocrină reduce riscul de recidivă la pacienții cu risc crescut și ganglioni pozitivi. NATALEE a evaluat strategia ribociclib + inhibitor de aromatază într-un grup mai larg în stadiul II-III și a demonstrat un beneficiu de supraviețuire fără boală invazivă.

Totuși, valoarea acestor medicamente nu înseamnă că trebuie efectuată mai multă chirurgie pentru a le începe. Decizia tratamentului trebuie bazată tot mai mult pe biologia tumorii, riscul clinic, riscul genomic, dimensiunea tumorii, grad, Ki-67, vârstă, status menopauzal, comorbidități și preferința pacientului.

Chirurgia axilară nu este doar o „procedură de obținere a informațiilor”

Pentru pacienți, cel mai important cost al chirurgiei axilare este calitatea vieții pe termen lung. Limfedemul, umflarea brațului, senzația de greutate, limitarea mișcării, durerea, amorțeala și riscul de infecție pot afecta viața zilnică ani întregi. Extinderea chirurgiei axilare doar pentru a stabili eligibilitatea la tratament sistemic necesită, așadar, o justificare clinică foarte puternică.

Această analiză arată că o astfel de justificare este slabă pentru majoritatea pacienților. Necesitatea a sute de operații axilare pentru prevenirea unui eveniment de supraviețuire globală ridică următoarea întrebare în îngrijirea centrată pe pacient: Merită această informație, într-adevăr, acest cost chirurgical?

Mai multă informație chirurgicală nu înseamnă întotdeauna un tratament mai bun

Bazarea deciziei pe risc stratificat, nu pe o singură informație ganglionară

Analiza arată că deciziile multidisciplinare în cancerul mamar precoce trebuie să devină mai precise. Chirurgul, oncologul medical și radioterapeutul trebuie să întrebe împreună: va modifica informația din chirurgia axilară, într-adevăr, decizia tratamentului acestui pacient și va produce schimbarea un beneficiu clinic relevant?

Dacă răspunsul este incert, poate fi mai potrivită o decizie echilibrată pe baza biologiei tumorii, riscului clinic și preferinței pacientului decât creșterea morbidității chirurgicale. Investigarea suplimentară a axilei poate clarifica uneori o decizie de tratament sistemic; totuși, dacă această claritate nu aduce un câștig relevant de supraviețuire sau prevenire a recidivei, valoarea procedurii devine discutabilă.

De la numărul ganglionilor la biologia tumorii

Viitorul tratamentului cancerului mamar se îndreaptă spre decizii bazate pe biologia tumorii, nu doar pe stadiul anatomic. Informația ganglionară rămâne valoroasă, dar nu mai este singurul centru al deciziei. Scorurile genomice, subtipurile moleculare, markerii proliferării, răspunsul la tratament, ctDNA și modelele de risc asistate de inteligență artificială vor deveni tot mai importante.

Această analiză nouă este un avertisment important despre cum trebuie luate deciziile tratamentului sistemic în era reducerii chirurgiei axilare. Reducerea chirurgiei nu trebuie să însemne reducerea calității tratamentului. Dimpotrivă, trebuie să însemne reducerea morbidității inutile și oferirea unui tratament sistemic mai inteligent pacientului cu risc real.

Intervenția mai amplă asupra axilei doar pentru eligibilitatea la CDK4/6 nu pare favorabilă pacientului

Această analiză cumulată, publicată în The Lancet Oncology, răspunde unei întrebări foarte importante la intersecția chirurgiei axilare cu decizia inhibitorilor CDK4/6 adjuvanți în cancerul mamar precoce. Efectuarea SLNB sau a disecției axilare de completare doar pentru a stabili eligibilitatea la un inhibitor CDK4/6 necesită foarte multe operații pentru prevenirea unui eveniment.

Pentru ribociclib, sunt necesare 123 SLNB pentru prevenirea unui eveniment de supraviețuire fără boală invazivă și 345 SLNB pentru un eveniment de supraviețuire globală. Pentru abemaciclib, se raportează un număr foarte mare de 807 disecții axilare de completare pentru prevenirea unui eveniment de supraviețuire globală. Considerate împreună cu povara limfedemului, durerii, pierderii funcționale și a calității vieții după chirurgia axilară, aceste cifre sugerează că o chirurgie mai agresivă doar pentru eligibilitatea la medicament nu este o strategie echilibrată.

Cea mai potrivită abordare viitoare este folosirea chirurgiei axilare acolo unde este necesară, dar bazarea tot mai mult a tratamentului sistemic pe biologia tumorii, riscul genomic, riscul clinic și preferințele pacientului. Îngrijirea bună în cancerul mamar precoce nu înseamnă adunarea mai multor informații chirurgicale, ci oferirea tratamentului potrivit pacientului potrivit, cu morbiditate minimă.