Meme kanseri ameliyatı sonrası kemoterapi almayacak hastaları nasıl belirleriz?

Mart 2017’de Viyana’da düzenlenen, St. Gallen Erken Evre Meme Kanseri Tedavisi Konsensus Toplantısı’nda bu konu gündemdeydi. OncoType Dx ve PAM50 (Prosigna) adlı iki genetik testin kemoterapi almayacak hastaları belirlemedeki yeri tartışıldı. Bu testler hangi hastalara yapılmalı? Bu testlerden hangisini kime önerelim? Sonuçlarını onkolog nasıl yorumlar?

Gelin birkaç yıl önce gördüğüm bir hastanın öyküsü ile konuya giriş yapalım. Hastamız Avrupa ülkelerinden birinde yaşıyor, dört çocuklu, 55 yaşında, meme kanseri nedeniyle ameliyat olmuş. Doktoru hastamıza erken evre meme kanseri olduğunu, koltuk altı lenf bezlerine metastaz olmadığını ancak tümör türü ve kanserin boyutunun 1 cm’nin üzerinde olduğunu söyleyerek koruyucu amaçlı akıllı ilaç ve kemoterapi kullanması gerektiğini kendisine iletmiş ve kabul ederse tedavisine başlayacaklarını söylemiş. Hastamız tedaviyi kabul etmemiş ve takip edilmesini istemiş.

Hastamız bana, ameliyattan uzunca bir süre sonra ikinci görüş almak amacı ile gelmişti. Kendisine neden kemoterapi almadığını sorduğumda, “karşılaştığım kemoterapi alan hastalar çok kötü durumdaydı” dedi ve kendisinin de bu tür durumlar ile karşılaşmaktan korktuğunu bu nedenle tedaviyi reddettiğini söyledi.

Hastalığı ve türü ile ilgili yeterince bilgili değildi ve kemoterapi yan etkileri, koruyucu kemoterapi, akıllı ilaç tedavisi gibi tedavileri de yeterince kavrayamamıştı. Günümüzde özellikle meme kanseri koruyucu kemoterapi ve akıllı ilaçları uygulamakta zorlanmadığımızı, eskisi gibi ciddi düzeyde bulantı, kusmaları artık hastalarımızın yaşamadığını, kendi kanserinin bugüne değin karşılaştığı ileri evre ve zor hastalar ile benzeşmediğini de bilmiyordu. Hastamıza göre neredeyse tüm kanser hastaları benzerdi ve tüm tedaviler de benzer düzeyde yan etki yapardı. Oysa eldeki veriler eşliğinde kemoterapi ve akıllı ilaç kombinasyonunu almak onun için en uygun olanıydı. Bu sayede gelecekte hastalığının yenileme riski azalacak ve kanserin yenilemesine bağlı yaşam kaybı riski en az orana inecekti.

Günümüzde kemoterapileri oldukça iyi yönetebilmemiz, gerektiğinde akıllı ilaçlar ile kombine tedavileri başarı ile uygulayabilmemiz sayesinde meme kanseri ameliyatı sonrası hastalarımıza yenileme riskini azaltmak amacı ile çoğunlukla koruyucu (adjuvan) tedavi öneririz. Bununla birlikte bir grup hasta var ki kemoterapi vermek bir şey kazandırmaz ve yararından daha fazla zararı olabilir. Bu hastaların yenileme riski oldukça azdır ve tedavi almayacak hastanın seçimi son derece önemlidir. İşin aslında ustalığı da kime kemoterapi verilmeyeceğinin doğru saptanmasıdır.

Erken evre meme kanserli hastaları - hastalığın bölgesel yayılımına göre - iki gruba ayırabiliriz; lenf bezine sirayet etmiş, yani metastaz yapmış hastalar ve tümör boyutu küçük ve lenf bezi sirayeti olmayan hastalar. Her iki grupta da kanser, vücudun diğer bölgelerine (karaciğer, kemik…) yayılmamış olmalıdır. Günümüzde genel durumu uygun olan ve lenf bezi sirayeti olan tüm hastalara yenileme riskini azaltmak amacı ile kemoterapi ve uygun olan hastalara da akıllı ilaç öneririz.

Kemoterapi önerirken sadece tümörün yayılımına bakmaz aynı zamanda tümörün biyolojisine yani agresiflik derecesine de bakarız. Tümörün biyolojisi yani davranış şeklini belirleyen özellikler; tümörün östrojen, progesteron gibi hormonlara duyarlılık özelliği, HER2 test olarak adlandırdığımız akıllı ilaç duyarlılık özelliği ve bazı ilave özellikler (Ki 67, Grad) taşıyıp taşımaması olarak sayılabilir.

Erken evre meme kanserleri içinde, HER2 pozitif ve üçlü negatif hastalar, oldukça erken evrede (lenf bezi sirayeti olmayan ve tümör boyutu 0.5 cm üstü) saptansalar bile koruyucu kemoterapi önerilir. Bu hastalar tümör biyolojileri nedeni ile gelecekte yüksek yenileme riski taşırlar ve bu riskleri kemoterapi ve gerektiğinde akıllı ilaç kullanılarak azaltılabilir.

Hormona duyarlı meme kanserli hastalar, yani östrojen ve progesterona duyarlı ve HER2 özelliği taşımayan erken evre, lenf bezi sirayeti olmayan hastaların bir kısmı kemoterapiden yarar görmezler. Farklı bir deyişle bu hastaların bir kısmının yenileme riskleri oldukça azdır ve bu hastalara kemoterapi uygulanması ilave bir katkı sağlamaz.

Aşağıdaki tabloda erken evre meme kanseri için ameliyat sonrası koruyucu (adjuvan) tedavi kararının nasıl alındığını görebilirsiniz

Oncotype Dx (21 gen testi) nedir?

Bu test, hormon reseptörü pozitif, HER2 testi negatif, koltuk altına sıçramamış hastalığı olan meme kanserinde kemoterapi verme kararını belirler. Tümör dokusunda kansere özgü 16 gen analiziyle 5 adet referans gen analizinin birlikte değerlendirildiği bu skorlama testi, meme kanserinin yeniden tekrarlama ihtimalini ortaya koyar. Test sonucuna göre düşük riskli çıkarsa kemoterapi ihtiyacı yoktur, yüksek riskli çıkarsa kemoterapiyi vermek hasta yararına olacaktır.

Bu testin değerlendirildiği çalışmalara bakacak olursak; 1600 erken evre HER2 testi negatif, hormon reseptörü pozitif hastanın alındığı çalışmada Onkotype Dx skorlama testi < 18 olan hastalar düşük riskli, 18-30 arası orta riskli, ve >30 yüksek riskli olarak değerlendirilmiş. Bu hastaların 5 yıllık takipleri sonucunda düşük riskli olanlara kemoterapi vermenin bir katkısının olmadığı ortaya konmuştur. Diğer bir çalışmanın 10 yıllık sonuçlarına göre yüksek riskli olan hastaların kemoterapiden fayda gördüğü gösterilmiştir.

Merak konusu olan bir alan da erken evre meme kanserli hormon reseptörü pozitif ve HER2 negatif hastalardan koltuk altı lenf bezlerine sirayet etmiş hastalarda da bu genetik analiz kemoterapi kararını doğru bir şekilde belirler mi? Bu konuyla ilgili yapılan çalışmalarda koltuk altında 1-3 lenf bezine sıçrama olan ve Oncotype Dx skorunda düşük riskli çıkan hastaların koltuk altına sıçramamış hastalarla aynı riske sahip olduğuydu. Fakat bunun kabul edilebilmesi için bu çalışmaların uzun süreli takip sonuçlarının açıklanmasına ihtiyaç var. Bizim klasik yaklaşımımız eğer hastamızın genel durumu uygunsa koltuk altına sıçramış hasta grubunda kemoterapi vermekten yanadır.

PAM50 (prosigna) testi nedir?

Diğer bir skorlama sistemi olan PAM50 (prosigna), ilk olarak meme kanserinin kendi iç tiplerini moleküler olarak belirlemek amacıyla oluşturulmuştur. Elli gen üzerinden yapılan analizlerde hastalar kategorilendiğinde düşük riskli çıkanların hormona duyarlı meme kanseri tipiyle örtüştüğü gözlemlenmiştir. Kanser dokusunu düşük, orta ve yüksek olarak sınıflandıran skorlama sistemi olan PAM50, 2013 yılında FDA onayını almıştır.

Bu gen analizi ile ilgili yapılan bir çalışmaya 1478 menapoz sürecindeki erken evre meme kanseri hastası alınmış. Hormon baskılayıcı tedavi ile birlikte hastalığın 5. ve 10. yıl tekrarlama ihtimali ile risk skoru arasındaki ilişkiye bakıldığında düşük risklilerde 10 yıl hastalıksız sağ kalım süresi %96.7, orta riskte %91, yüksek riskte %79 olarak saptanmış.

Hormona duyarlı erken evre meme kanserinde 5. ve 15. yıllar arası hastalığın tekrarlama riskini ortaya koyan PAM50 analizi, koruyucu hormon baskılayıcı tedavi verme sürecimiz konusunda bilgilendiricidir.

Bu iki skorlama sistemi dışında çalışmaları suren endopredict, mammaprint, meme kanser indeksi gibi farklı firmaların da genetik skorlama sistemleri mevcuttur. Çalışmaları devam etmektedir. St. Gallen meme kanser konferansında ortak görüş meme kanserinde bu genetik analiz yöntemleri yakın gelecekte hastalığın evrelemesini de etkileyecek görüşüydü. Düşük riskli çıkan bütün hastaların Evre 1A olarak değerlendirilip tedavisinin de ona göre planlanması gerektiği yönündeydi. Biz ön planda erken evre meme kanserinde kemoterapi kararını belirlemede eldeki veriler ışığında Oncotype Dx gen analizinin yapılmasının daha uygun olacağı düşüncesindeyiz.

Koruyucu kemoterapi ve hormon baskılayıcı tedavi ve bunun süresinin kararını vermek hastalarımız üzerindeki tedavi yan etkilerini de göz önünde bulundurmamızı gerektirir. Hastalığın karakterini belirleyen bu genetik testlerin klinik kullanımı arttıkça gereksiz kemoterapi ve uzamış hormon baskılayıcı tedavilerinin önüne geçileceği kanısındayız.