Immuntherapie vor oder nach der Operation? ATOMIC und NICHE-2 bei dMMR-positivem Kolonkarzinom

⏰ Macht der Zeitpunkt einen Unterschied?

In der Krebsbehandlung, insbesondere beim kolorektalen Karzinom, gewinnt die Immuntherapie zunehmend an Bedeutung. Weiterhin intensiv diskutiert wird jedoch, wann und bei welchen Patienten sie eingesetzt werden sollte . Die Frage, ob die Gabe vor der Operation, neoadjuvant, oder nach der Operation, adjuvant, erfolgen sollte, ist in der Onkologie nach wie vor aktuell.

Dieser Beitrag konzentriert sich auf lokal fortgeschrittene, dMMR-positive Kolonkarzinome im Stadium III . dMMR steht für DNA Mismatch Repair Deficiency und bezeichnet eine Störung der DNA-Fehlpaarungsreparatur in den Tumorzellen. Dieser Biomarker zeigt, dass deren Reparatursysteme nicht richtig funktionieren. Die biologische Störung macht die Tumoren empfindlicher für Immuntherapien.

Etwa 10–15 % aller Kolonkarzinome im Stadium III sind dMMR-positiv . Diese Patientengruppe spricht weniger gut auf klassische Chemotherapie an, kann aber in hohem Maße von Immuntherapie profitieren.

Deshalb ist die Frage, wann die Immuntherapie vor oder nach der Operation erfolgen sollte, nicht nur akademisch, sondern eine Frage mit unmittelbarem Einfluss auf die klinische Entscheidung.

Das Thema ist wegen seines Potenzials, den klinischen Alltag zu verändern, besonders wichtig. Wir betrachten es anhand aktueller Studien wie der Phase-III-Studie ATOMIC und der Phase-II-Studie NICHE-2 ausführlich.

🎯 Unser Ziel: Gesundheitsfachkräften einen aktuellen Überblick bieten und das Thema für Patienten und Angehörige verständlich machen.

dMMR-positives Kolonkarzinom im Stadium III: neoadjuvante oder adjuvante Immuntherapie?

Die kürzlich vorgestellten Ergebnisse der Phase-III-Studie ATOMIC liefertenbei lokal fortgeschrittenem dMMR-positivem Kolonkarzinom wichtige Daten zur adjuvanten, postoperativen Anwendung der Immuntherapie.

Die Ergebnisse haben die fachliche Debatte darüber, welcher Behandlungsplan am besten ist, jedoch erneut entfacht.

🔎 Bislang kein direkter Vergleich: Es gibt noch keine direkte randomisierte Vergleichsstudie zwischen adjuvanter Immuntherapie plus Chemotherapie und neoadjuvanter Immuntherapie.

Allerdings könnten ATOMIC und NICHE-2 mit ihren Subgruppenanalysen, klären, ob ein einheitlicher Ansatz geeignet ist und welche Patienten von welchem Vorgehen stärker profitieren .

Stärke der adjuvanten Immuntherapie: ATOMIC

American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2025 Die auf dieser Tagung vorgestellte ATOMIC-Studielieferte überzeugende Daten für die Befürworter eines adjuvanten Ansatzes.

In der Studie erhielten Patienten im Stadium III mit dMMR , einer gestörten Fehlpaarungsreparatur, nach der Operation eine Standardbehandlung. Bei 355 Patienten wurde die FOLFOX Chemotherapie um die atezolizumab Immuntherapie ergänzt.

• 📌 Ergebnis: Gegenüber alleiniger Chemotherapie verringerte die Kombination das Risiko für Rezidiv oder Tod um 50 %.

• 📊 DFS, krankheitsfreies Überleben ohne Rezidiv: Im Kombinationsarm wurden 86,4 %, im Arm mit alleiniger Chemotherapie 76,6 % berichtet.

Studienautor Dr. Frank A. Sinicropeerklärte, dass diese Daten eine neue Standardkombination für Patienten mit dMMR-positivem Kolonkarzinom im Stadium III etablierten und den klinischen Alltag verändern würden .

📊 ATOMIC gegenüber NICHE-2: vergleichende Übersicht

Erfolg durch neoadjuvante Immuntherapie: NICHE-2

European Society for Medical Oncology (ESMO) 2023 Die auf der Jahrestagung vorgestellte NICHE-2-Studieverdeutlichte das Potenzial des neoadjuvanten Ansatzes.

• 🧬 Studiendesign: Im Stadium III dMMR erhielten 111 Patienten mit Kolonkarzinom und diesem Merkmal vor der Operation ipilimumab und nivolumab als Immuntherapie.

• 🎯 Ergebnis: Von den vor der Operation immuntherapierten Patienten blieben 100 % nach 3 Jahren rezidivfrei . Damit wurde sogar die festgelegte Erfolgsschwelle von 93 %überschritten.

Die Daten verdeutlichen insbesondere das Potenzial der präoperativen Immuntherapie, den Bedarf an postoperativer Chemotherapie zu verringern oder ganz zu beseitigen .

Argumente für den adjuvanten Ansatz

ATOMIC Der an dieser Studie beteiligte Dr. Christopher Lieunennt folgende Stärken der adjuvanten Immuntherapie:

1. Vermeidung unnötiger Behandlung:

   Tumoren, die im CT als Stadium I–II erscheinen, können nach der Operation pathologisch dem Stadium III entsprechen. In dieser Situation kommt die adjuvante Immuntherapie zum Einsatz.

2. Synergie mit Chemotherapie:

   Gemeinsam mit Chemotherapie kann Immuntherapie den Tumor sowohl immunologisch als auch zytotoxisch angreifen.

3. Vermeidung einer Operationsverzögerung:

   Seltene immunvermittelte Komplikationen unter neoadjuvanter Immuntherapie können die Operation verzögern. Beim adjuvanten Vorgehen besteht dieses Risiko nicht.

Dr. Lieu betont dazu: „Nicht jeden Patienten neoadjuvant zu behandeln ist die richtige Antwort. Wenn zunächst ein Stadium I oder II angenommen wird, kann eine postoperative adjuvante Therapie sinnvoller sein.“

Argumente für den neoadjuvanten Ansatz

NICHE-2 Die Daten dieser Studie weisen darauf hin, dass neoadjuvante Immuntherapie wirksamer sein könnte als ein adjuvanter Ansatz .

Außerdem rücken angesichts der begrenzten Wirksamkeit von Chemotherapie bei dMMR-kolorektalen Karzinomen präoperative immunbasierte Behandlungen in den Vordergrund.

• 🔻 Tumorverkleinerung: Neoadjuvante Immuntherapie kann den Tumor vor der Operation verkleinern (Downstaging) und damit die Wahrscheinlichkeit tumorfreier Resektionsränder erhöhen. Wird eine pathologisch komplette Remission erreicht, könnte postoperative Chemotherapie entfallen.

• ⚠️ Aggressive Erkrankung: Besonders bei Fällen mit aggressiver Biologie kann eine neoadjuvante Behandlung geeigneter sein.

Noch ist unklar, ob das endgültige Ziel der neoadjuvanten Behandlung eine Operation oder eine Nachbeobachtung ohne Operation sein sollte. Beide Ansätze sollten jedoch durch gemeinsame Entscheidung von Patient und Arzt individualisiert werden.

🧩 Fazit und Einordnung

Eine neoadjuvante und eine adjuvante Immuntherapiewurden bislang nicht direkt in einer randomisierten Studie verglichen. Dies schmälert jedoch nicht die klinische Aussagekraft der vorhandenen Daten.

Die NICHE-2-Studiezeigt insbesondere mit ihrer Rezidivfreiheit von 100 % nach 3 Jahren eindrucksvoll das Potenzial der neoadjuvanten Immuntherapie. Unter Berücksichtigung der methodischen Einschränkungen von ATOMIC könnte der klinische Wert des adjuvanten Ansatzes dagegen übertrieben dargestellt worden sein.

Klinische Entscheidungen sollten nicht nur auf Statistik, sondern auf einer biologisch begründeten Patientenauswahl und der biologischen Logik des Behandlungszeitpunkts beruhen.

📌 Den entscheidenden Unterschied machen die korrekte Interpretation der MMR/MSI-Tests und eine Behandlung, die nicht allein am Stadium, sondern am molekularen Profil des Patienten ausgerichtet ist.

Bei Stadium I–II muss das Risiko einer Übertherapie berücksichtigt werden. Bei dMMR im Stadium III muss dagegen der Einfluss einer früh eingeleiteten Immuntherapie auf das Überleben sorgfältig bewertet werden.

Zusammengefasst: Bei allen dMMR-positiven oder MSI-H-Patienten mit lokal fortgeschrittenem Kolonkarzinom sollte der grundlegende Ansatz eine neoadjuvante Immuntherapie sein.

ATOMIC kann eine adjuvante Option für Patienten bieten, die keine neoadjuvante Therapie erhalten haben und bei denen diese biologische Sicht vor der Operation nicht angewandt wurde.

NICHE-2 sollte dagegen als Grundlage dienen. Bei allen Patienten mit bildgebend festgestelltem Stadium III sollten dMMR- und MSI-Tests erfolgen. Bei positivem Ergebnis:

✅ Informationen über neoadjuvante Behandlung und mögliche Vorteile sollten offen mit dem Patienten besprochen und die Behandlung entsprechend geplant werden.