Иммунотерапия до операции или после? ATOMIC и NICHE-2 при dMMR-положительном раке толстой кишки

⏰ Имеет ли значение время лечения?

Применение иммунотерапии при раке, особенно колоректальном, иммунотерапия становится всё важнее. Но этот новый перспективный метод вызывает вопрос, когда и каким пациентам назначать то есть до операции, неоадъювантно или после операции, адъювантно , — остаётся предметом горячих дискуссий в онкологии.

Статья посвящена местнораспространённому раку стадии III с dMMR толстой кишки. dMMR — недостаточность репарации ошибочно спаренных оснований ДНК — биомаркер нарушенной работы систем репарации опухолевой ДНК. Из-за этой особенности опухоли становятся чувствительнее к иммунотерапии.

Примерно 10-15% всех случаев рака толстой кишки стадии III имеют dMMR . Эта группа слабее отвечает на классическую химиотерапию, но может получать выраженную пользу от иммунотерапии.

Поэтому для этих пациентов вопрос, когда применять иммунотерапию — до или после операции, — не только академический, но и непосредственно влияющий на клиническое решение.

Тема особенно важна из-за способности изменить клиническую практику . Подробно рассмотрим её на примере недавно обсуждавшихся важных исследований: фазы III ATOMIC и фазы II NICHE-2 .

🎯 Наша цель: Предложить специалистам современный взгляд и сделать тему понятной пациентам и близким.

Неоадъювантная или адъювантная иммунотерапия при dMMR-положительном раке толстой кишки стадии III?

Недавно представленные результаты фазы III ATOMIC даливажные данные об иммунотерапии местнораспространённого dMMR-положительного рака толстой кишки с адъювантным, послеоперационным подходом.

Но они вновь разожгли среди онкологов дискуссию, какой лечебный план лучше .

🔎 Прямого сравнения пока нет: Адъювантная иммунотерапия + химиотерапия пока не сравнивались напрямую с неоадъювантной иммунотерапией в рандомизированном исследовании .

Однако исследования ATOMIC и NICHE-2 и их подгрупповые анализы, показывающие, подходит ли единый подход, и какие пациенты получают больше пользы от каждого варианта, могут прояснить ситуацию.

Сила адъювантной иммунотерапии: ATOMIC

На встрече Американского общества клинической онкологии (ASCO) 2025 было представлено исследование ATOMIC, давшее убедительные данные сторонникам адъювантного подхода.

В нём при раке стадии III с dMMR — недостаточностью репарации ошибочно спаренных оснований — 355 пациентам после операции к стандартной FOLFOX химиотерапии добавляли атезолизумаб как иммунотерапию.

• 📌 Результат: По сравнению с одной химиотерапией комбинация уменьшила риск рецидива или смерти на 50%.

• 📊 DFS — выживаемость без рецидива: В комбинированной группе — 86,4%, при одной химиотерапии — 76,6% по опубликованным данным.

Автор исследования доктор Frank A. Sinicropeсказал, что данные создают новую стандартную комбинацию для dMMR-положительного рака толстой кишки стадии III и изменят клиническую практику .

📊 ATOMIC и NICHE-2: сравнительная таблица

Успех неоадъювантной иммунотерапии: NICHE-2

На ежегодном конгрессе Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) 2023 представили исследование NICHE-2, показавшее потенциал неоадъювантного подхода.

• 🧬 Дизайн: При раке толстой кишки стадии III с dMMR 111 пациентов до операции получили ипилимумаб и ниволумаб как иммунотерапию.

• 🎯 Результат: Среди получивших иммунотерапию до операции 100% через 3 года оставались без рецидива . Это превысило даже заданный порог успеха 93%.

Данные показывают, что предоперационная иммунотерапия, способная уменьшить потребность в послеоперационной химиотерапии или полностью устранить её , особенно заслуживает внимания.

Мнения в пользу адъювантного подхода

ATOMIC — исследование, один из авторов которого, доктор Christopher Lieu, перечисляет следующие преимущества адъювантной иммунотерапии:

1. Избежать ненужного лечения:

   Предполагаемая низкая стадия I–II на КТ после операции может оказаться III по гистологии. Тогда и применяется адъювантная иммунотерапия.

2. Синергия с химиотерапией:

   В сочетании с химиотерапией иммунотерапия может действовать на опухоль и иммунным, и цитотоксическим путём.

3. Предотвращение задержки операции:

   Редкие иммунные осложнения неоадъювантной иммунотерапии могут задержать операцию. При адъювантном подходе такого риска нет.

Доктор Lieu подчёркивает: «Неоадъювантное лечение для всех — неверный ответ. Если исходно предполагается стадия I или II, послеоперационное адъювантное лечение может быть разумнее».

Мнения в пользу неоадъювантного подхода

NICHE-2 и его данные указывают, что неоадъювантная иммунотерапия может быть эффективнее адъювантной .

Также подчёркивается: ограниченная эффективность химиотерапии при dMMR-колоректальном раке выдвигает на первый план предоперационные иммунные подходы.

• 🔻 Уменьшение опухоли: Неоадъювантная иммунотерапия может уменьшить опухоль до операции (снизить стадию), повышая вероятность чистого края резекции. При полном патоморфологическом ответе пациента можно освободить от послеоперационной химиотерапии.

• ⚠️ Агрессивная болезнь: Особенно при агрессивных биологических свойствах неоадъювантное лечение может быть предпочтительнее.

Конечная цель неоадъювантного лечения — операция или наблюдение без неё — ещё не определена. Однако оба подхода следует индивидуализировать совместным решением пациента и врача.

🧩 Вывод и комментарий

Неоадъювантная и адъювантная иммунотерапияпока не сравнивались напрямую в рандомизированном исследовании. Но это не умаляет клинической силы имеющихся данных.

Исследование NICHE-2особенно благодаря 100% отсутствию рецидива за 3 года убедительно показывает потенциал неоадъювантной иммунотерапии. Напротив, методологические ограничения ATOMIC позволяют предположить, что клиническая ценность адъювантного подхода могла быть преувеличена.

Клинические решения должны основываться не только на статистике, но и на биологически обоснованном отборе пациентов и биологической логике времени лечения .

📌 Реальную разницу создают правильная интерпретация MMR/MSI и ведение пациента не только по стадии, но и по молекулярному профилю .

При стадии I–II необходимо учитывать риск избыточного лечения . Однако при стадии III с dMMR важно серьёзно оценить влияние раннего начала иммунотерапии на выживаемость .

Итог: У всех пациентов с dMMR-положительным или MSI-H местнораспространённым раком толстой кишки основным подходом должна быть неоадъювантная иммунотерапия .

ATOMIC может предложить адъювантный вариант тем, кто не получил неоадъювантного лечения и у кого этот биологический подход не применялся до операции.

NICHE-2 следует взять за основу: всем пациентам, у которых визуализация определяет стадию III , необходимо выполнить тесты dMMR и MSI . При положительном результате:

✅ Информацию о неоадъювантном лечении и возможной пользе следует открыто обсудить с пациентом и соответственно спланировать лечение.