Imunoterapie înainte sau după operație? ATOMIC și NICHE-2 în cancerul de colon dMMR-pozitiv

⏰ Contează momentul administrării?

În tratamentul cancerului, mai ales al cancerului colorectal, imunoterapia capătă tot mai multă importanță. Totuși, când și la ce pacienți trebuie administrată această metodă nouă și promițătoare – adică înainte de operație (neoadjuvant) sau după operație (adjuvant) – rămâne o dezbatere intensă în oncologie.

Articolul se concentrează pe cancerele de colon local avansate (stadiul III), dMMR-pozitive . dMMR, deficitul reparării nepotrivirilor ADN, este un biomarker care arată că sistemele de reparare a ADN din celulele tumorale nu funcționează corect. Defectul biologic face tumorile mai sensibile la imunoterapie.

Aproximativ 10-15% dintre cancerele de colon în stadiul III sunt dMMR-pozitive . Acești pacienți răspund mai puțin la chimioterapia clasică, dar pot beneficia în mare măsură de imunoterapie.

De aceea, la acești pacienți, momentul imunoterapiei – înainte sau după operație – nu este doar o întrebare academică, ci influențează direct decizia clinică.

Subiectul are o mare importanță prin potențialul de a schimba practica clinică . Îl vom analiza în detaliu prin studiile importante discutate recent: faza III ATOMIC și faza II NICHE-2 în acest domeniu.

🎯 Obiectivul nostru: Să oferim profesioniștilor din sănătate o perspectivă actuală și să facem subiectul inteligibil pentru pacienți și apropiați.

Imunoterapie neoadjuvantă sau adjuvantă în cancerul de colon dMMR-pozitiv, stadiul III?

Rezultatele anunțate recent ale studiului de fază III ATOMIC au oferitdate importante, pentru imunoterapia cancerului de colon dMMR-pozitiv local avansat, privind abordarea adjuvantă (postoperatorie) în tratament.

Aceste rezultate au reaprins însă dezbaterea oncologilor despre cel mai bun plan terapeutic pentru pacienți.

🔎 Nu există încă o comparație directă: Imunoterapia adjuvantă + chimioterapia nu au fost comparate direct cu imunoterapia neoadjuvantă într-un studiu randomizat până acum.

Totuși, studiile ATOMIC și NICHE-2 pot, prin analizele de subgrup, clarifica dacă o abordare unică este potrivită și care pacienți beneficiază mai mult de fiecare abordare în tratament.

Puterea imunoterapiei adjuvante: studiul ATOMIC

American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2025 a fost reuniunea la care a fost prezentat studiul ATOMIC, cu date solide pentru susținătorii abordării adjuvante.

În studiu, la pacienți în stadiul III, dMMR , cu deficit al reparării nepotrivirilor ADN, în număr de 355, după operație, la chimioterapia standard FOLFOX a fost adăugată atezolizumab ca imunoterapie.

• 📌 Rezultat: Față de chimioterapia singură, combinația a redus riscul de recidivă sau deces cu 50%.

• 📊 DFS (supraviețuire fără recidivă): În brațul combinației, 86,4%, iar în grupul doar cu chimioterapie, 76,6% au fost raportate.

Autorul studiului, dr. Frank A. Sinicrope, a declarat că aceste date stabilesc o nouă combinație terapeutică standard pentru cancerul de colon dMMR-pozitiv în stadiul III și vor schimba practica clinică în domeniu.

📊 ATOMIC vs NICHE-2: tabel comparativ de sinteză

Succesul imunoterapiei neoadjuvante: studiul NICHE-2

European Society for Medical Oncology (ESMO) 2023 a fost reuniunea anuală la care a fost prezentat studiul NICHE-2, evidențiind potențialul abordării neoadjuvante.

• 🧬 Design: Stadiul III, dMMR , cancer de colon: 111 pacienți au primit înainte de operație ipilimumab și nivolumab ca imunoterapie.

• 🎯 Rezultat: Dintre pacienții tratați cu imunoterapie preoperatorie, 100% la 3 ani erau fără recidivă . Proporția a depășit chiar pragul de succes prestabilit de 93%în studiu.

Datele sunt remarcabile mai ales prin potențialul imunoterapiei preoperatorii, de a reduce necesitatea chimioterapiei postoperatorii sau de a o elimina complet din tratament.

Argumente pentru abordarea adjuvantă

ATOMIC îl are printre cercetători pe dr. Christopher Lieu, care enumeră punctele forte ale imunoterapiei adjuvante:

1. Evitarea tratamentului inutil:

   Pacienții care par la CT în stadiu mai mic (I–II) pot avea stadiul III la examinarea patologică postoperatorie. În această situație intervine imunoterapia adjuvantă.

2. Sinergie cu chimioterapia:

   Asociată chimioterapiei, imunoterapia poate viza tumora atât imun, cât și citotoxic.

3. Evitarea întârzierii operației:

   Complicațiile imune rare ale imunoterapiei neoadjuvante pot întârzia operația. În abordarea adjuvantă acest risc nu există.

Dr. Lieu subliniază: „Tratamentul neoadjuvant pentru fiecare pacient nu este răspunsul corect. Dacă inițial credeți că este stadiul I sau II, tratamentul adjuvant după operație poate fi mai logic.”

Argumente pentru abordarea neoadjuvantă

NICHE-2 oferă date care sugerează că imunoterapia neoadjuvantă ar putea fi mai eficientă decât abordarea adjuvantă în acest context.

În plus, eficacitatea limitată a chimioterapiei în cancerele colorectale dMMR aduce în prim-plan abordările imune preoperatorii.

• 🔻 Micșorarea tumorii: Imunoterapia neoadjuvantă micșorează tumora înainte de operație (reducerea stadiului), putând crește șansa marginilor chirurgicale libere. Dacă se obține răspuns patologic complet , pacientul poate fi scutit de chimioterapie postoperatorie.

• ⚠️ Boală agresivă: Mai ales în cazurile cu biologie agresivă, tratamentul neoadjuvant poate fi mai potrivit.

Nu este încă clar dacă obiectivul final al tratamentului neoadjuvant trebuie să fie „operație sau urmărire fără operație”. Ambele abordări trebuie însă individualizate prin decizia pacientului și a medicului.

🧩 Concluzie și comentariu

Imunoterapia neoadjuvantă și imunoterapia adjuvantănu au fost încă comparate direct printr-un studiu randomizat. Această lipsă nu umbrește însă forța clinică a datelor existente.

Studiul NICHE-2, mai ales prin proporția de 100% fără recidivă la 3 ani , arată remarcabil potențialul imunoterapiei neoadjuvante. În schimb, ținând cont de limitările metodologice ale studiului ATOMIC , valoarea clinică a abordării adjuvante ar fi putut fi prezentată exagerat.

Deciziile clinice trebuie să se bazeze nu doar pe date statistice, ci și pe selecția pacienților după biologie și pe logica biologică a momentului terapeutic.

📌 Diferența reală o fac interpretarea corectă a testelor MMR/MSI și abordarea pacientului nu doar după stadiu, ci după profilul molecular al bolii.

În stadiile I–II, la pacienți trebuie avut în vedere riscul de supratratament în mod obligatoriu. În schimb, în stadiul III dMMR , inițierea precoce a imunoterapiei trebuie evaluată serios pentru efectul asupra supraviețuirii pacientului.

În concluzie: La toți pacienții dMMR-pozitivi sau MSI-H cu cancer de colon local avansat, abordarea de bază trebuie să fie imunoterapia neoadjuvantă în tratament.

ATOMIC poate reprezenta o opțiune adjuvantă pentru pacienții fără tratament neoadjuvant și la care această perspectivă biologică nu a fost aplicată înainte de operație.

NICHE-2 trebuie luat ca bază; la toți pacienții identificați imagistic în stadiul III trebuie efectuate testele dMMR și MSI , iar dacă sunt pozitive:

✅ Informațiile despre tratamentul neoadjuvant și beneficiile sale posibile trebuie discutate deschis cu pacientul , iar tratamentul planificat în consecință.