Was ist eine Schilddrüsenbiopsie? Welche Knoten sollten biopsiert werden?

Die Schilddrüse ist eine schmetterlingsförmige Drüse in der unteren Hälfte des Halses zwischen Luftröhre und Haut. In ihr werden die Schilddrüsenhormone gebildet, gespeichert und ausgeschüttet, die für die richtige Funktion aller Gewebe und Organe des Körpers eine Schlüsselrolle spielen. Zu ihren weiteren Aufgaben gehören die effiziente Nutzung der Energiereserven des Körpers, die Kontrolle der Körpertemperatur und die Koordination einer ordnungsgemäßen Muskelfunktion.

Nachfolgend sind die Funktionen der Schilddrüse zusammengefasst:

Schilddrüsenfunktionsstörungen treten häufiger in jungen Jahren auf und sind besonders bei Frauen sehr verbreitet. Hypothyreose bedeutet eine Unterfunktion und Hyperthyreose eine Überfunktion der Schilddrüse. Die meisten Schilddrüsenpatienten sind euthyreot (normale Schilddrüsenfunktion).

Welche Untersuchungen sollten bei Schilddrüsenerkrankungen zuerst angefordert werden?

• Als Screeningtest auf Schilddrüsenerkrankungen ist TSH meist ausreichend. Es handelt sich um einen äußerst empfindlichen Test. Für den Ausschluss einer primären Hypothyreose oder Hyperthyreose hat er einen negativen Vorhersagewert von 99% (also die Fähigkeit, die Erkrankung bei negativem Testergebnis auszuschließen). Er ist für die Verlaufskontrolle wertvoll.
• Besteht darüber hinaus ein klinischer Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung, können T3 und T4 bestimmt werden.
• Bei Verdacht auf autoimmune Schilddrüsenerkrankungen ist die Bestimmung von Anti-TPO und Anti-TG sinnvoll.

Die folgende Tabelle kann einen Anhaltspunkt dafür geben, wie Schilddrüsenfunktionsstörungen anhand der Hormonmessungen zu beurteilen sind:

Was ist ein Schilddrüsenknoten?

Schilddrüsenknoten sind rundlich-ovale Gebilde, die innerhalb der Schilddrüse entstehen und eine andere Dichte als das umgebende Gewebe haben.

Schilddrüsenknoten sind in der Bevölkerung relativ häufig. Sie kommen bei Frauen häufiger vor als bei Männern. Manche Menschen entwickeln einen Knoten, andere mehrere. Wie auch eine Struma (eine diffuse Vergrößerung der Schilddrüse) können Schilddrüsenknoten durch einen Jodmangel in der Ernährung entstehen.

Welche Symptome verursachen Schilddrüsenknoten?

• Schilddrüsenknoten werden meist zufällig bei einer aus anderen Gründen durchgeführten Untersuchung entdeckt: durch Abtasten beim Arzt, eine Ultraschalluntersuchung des Halses oder eine Computertomografie.
• Meist bleiben sie unbemerkt, solange sie nicht größer werden oder keine Beschwerden verursachen.
• Wenn sie größer werden, können Betroffene oder Angehörige sie als Schwellung am Hals bemerken.
• Rasch wachsende Schilddrüsenknoten können Beschwerden wie Schluckstörungen oder Schmerzen nach dem Schlucken, Atembeschwerden und Heiserkeit verursachen.

Selbstkontrolle des Halses auf Schilddrüsenknoten

Die American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) empfiehlt allen Menschen einen „Halscheck“, um eine mögliche Schilddrüsenvergrößerung zu erkennen. Wegen möglicher menschlicher Fehler und individueller Unterschiede im Halsbau kann dieser jedoch unzureichend sein; beispielsweise kann ein muskulöser Hals eine vergrößerte Schilddrüse verbergen. Eine Selbstkontrolle des Halses ersetzt keinesfalls die gezielte ärztliche Diagnose durch Abtasten und/ oder Ultraschall.

Häufigste Methode zur Diagnose von Schilddrüsenknoten: Ultraschall

Größe, Aufbau und Beschaffenheit der Schilddrüsenknoten werden durch eine Ultraschalluntersuchung (USG) bestimmt. Die Ultraschalluntersuchung der Knoten ist völlig schmerzlos und unschädlich. Weitere Untersuchungsmethoden sind die Feinnadelbiopsie und die seltener eingesetzte Szintigrafie.

Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB)

Die Feinnadelbiopsie eines Schilddrüsenknotens ist eine sichere Untersuchung ohne erhebliche Schmerzen und Nebenwirkungen. Eine Schilddrüsenbiopsie zeigt mit nahezu vollständiger Sicherheit, ob ein Knoten gutartig oder bösartig (Krebs) ist. Ist der Knoten krebsartig, führt die Biopsie nicht zu einer Ausbreitung oder Ähnlichem. Selbst wenn eine Operation erwogen wird, ist die Biopsie wichtig, damit der Chirurg weiß, was er operiert, und das richtige chirurgische Vorgehen wählen kann.

Was ist Schilddrüsenkrebs und wie wird er diagnostiziert?

Der in den letzten 20 Jahren häufiger gewordene Schilddrüsenkrebs tritt in entwickelten Ländern häufiger auf.

Der türkischen Krebsstatistik 2020 zufolge wurden in der Türkei 2020 insgesamt 13.682 Fälle von Schilddrüsenkrebs diagnostiziert; damit war er die 4. häufigste Krebsart. Im selben Jahr wurden 795 Todesfälle durch Schilddrüsenkrebs registriert.

Schilddrüsenkrebs ist in der Regel behandelbar und kann durch eine Operation und gegebenenfalls eine radioaktive Behandlung vollständig geheilt werden. Schilddrüsenkarzinome werden nach dem Alter des Patienten sowie nach der pathologischen Art eingeteilt, die Krebsart, Größe und Ausbreitungstendenz bestimmt. Es gibt vier Hauptarten von Schilddrüsenkrebs:

1. Papilläres Schilddrüsenkarzinom: Dies ist die häufigste Form. Sie ist für 80-90% der Fälle verantwortlich. Es handelt sich um einen langsam wachsenden Tumor, der eher zu Metastasen in den Lymphknoten des Halses als zu Fernmetastasen neigt.
2. Follikuläres Schilddrüsenkarzinom: Es macht 5-10% aller Schilddrüsenkarzinome aus. Es wächst langsam und kann in Lymphknoten sowie über den Blutkreislauf in weiter entfernte Gewebe einschließlich Knochen und Lunge metastasieren.
3. Medulläres Schilddrüsenkarzinom: Es ist für etwa 2% der Fälle verantwortlich und wächst langsam. 25% entstehen durch erbliche Übertragung. Bei Patienten mit medullärem Schilddrüsenkarzinom ist eine umfassende genetische Untersuchung der Familie äußerst wichtig. Es äußert sich meist durch ungewöhnlich hohe Calcitoninwerte.
4. Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom: Dies ist die seltenste Form von Schilddrüsenkrebs. Sie ist für < 2% der Fälle verantwortlich. Es handelt sich um einen rasch wachsenden und sich schnell ausbreitenden Tumor, der schwer zu behandeln ist.

Schilddrüsenkrebs entwickelt sich meist ohne Beschwerden in Form von Raumforderungen oder Knoten. Die Diagnose wird durch eine Schilddrüsenbiopsie des Knotens oder der Raumforderung gestellt.

Bei wem und wann sollte eine Schilddrüsenbiopsie durchgeführt werden?

Die meisten Schilddrüsenknoten zeigen keine deutliche Wachstumstendenz und benötigen keine Behandlung. Regelmäßige Kontrollen entsprechend ihrer Art und Größe reichen aus. Manche Knoten müssen jedoch engmaschiger überwacht werden. Bei einigen kann aufgrund ihres Ultraschallbildes sogar eine Biopsie erforderlich sein, um zwischen gutartig und bösartig (Krebs) zu unterscheiden.

Die Leitlinien des American College of Radiology (ACR) zum Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS) werden weltweit in radiologischen Kliniken häufig verwendet.

ACR TI-RADS bewertet Schilddrüsenknoten anhand von 5 Merkmalen:

1. Zusammensetzung
2. Echogenität
3. Form
4. Rand
5. echogener Fokus

Nach dieser Bewertung werden die Knoten wie folgt eingestuft:

• gutartig
• nicht verdächtig
• leicht verdächtig
• mäßig
• hochgradig verdächtig.

Während bei gutartigen oder nicht verdächtigen Knoten keine Biopsie erforderlich ist, kann bei anderen Knoten je nach Größe eine Biopsie oder eine erneute Ultraschalluntersuchung notwendig sein.

5 Erscheinungskategorien und 5 Risikokategorien im Ultraschall

Mit ACR TI-RADS werden Schilddrüsenknoten anhand ihres Ultraschallbildes in fünf Kategorien bewertet:

1. Zusammensetzung (Inhalt): zwischen 0 Punkten für eine zystische und 2 Punkten für eine solide Struktur.
2. Echogenität: von 0 Punkten für ein anechogenes Bild (ähnliche Helligkeit wie normales Gewebe) bis zu 3 Punkten für ein stark hypoechogenes (dunkles) Bild.
3. Form: 0 Punkte, wenn die Breite größer als die Höhe ist, und 3 Punkte, wenn die Höhe größer als die Breite ist.
4. Rand: von 0 Punkten bei glattem Rand bis zu 3 Punkten bei Ausdehnung über die Schilddrüse hinaus (unregelmäßig)
5. Echogene Herde: von 0 Punkten, wenn im Knoten keine Punkte unterschiedlicher Helligkeit vorhanden sind, bis zu 3 Punkten bei punktförmigen echogenen Herden.

Ab wie vielen cm ist ein Schilddrüsenknoten gefährlich? Wann sollte eine Biopsie erfolgen?

Die Entscheidung, welcher Knoten biopsiert wird, richtet sich nicht allein nach der Größe; sie wird gemeinsam mit den oben genannten anderen Faktoren beurteilt. Je nach Verdachtsgrad ist die Größe jedoch wichtig.

Anhand ihrer Gesamtpunktzahl werden die Knoten anschließend in 5 Verdachtskategorien für Krebs eingeteilt:

• 0 Punkte, gutartig: Keine Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB) erforderlich.
• 2 Punkte, nicht verdächtig: Keine FNAB erforderlich.
• 3 Punkte, leicht verdächtig: Bei ≥ 2,5 cm FNAB durchführen; bei ≥ 1,5 cm kontrollieren.
• 4 bis 6 Punkte, mäßig verdächtig: Bei ≥ 1,5 cm FNAB; bei ≥ 1 cm kontrollieren.
• ≥ 7 Punkte, hochgradig verdächtig: Bei ≥ 1 cm FNAB; bei ≥ 0,5 cm kontrollieren.

Bei Knoten, die zu klein sind, um die FNAB-Kriterien zu erfüllen, sowie bei mäßig verdächtigen Knoten wird eine bildgebende Kontrolle im Jahr 1, 3 und 5 empfohlen. Hochgradig verdächtige Knoten sollten dagegen jährlich kontrolliert werden; regelmäßige jährliche Kontrollen sollten bis zu 5 Jahre fortgeführt werden.

Für welchen Knoten sollte eine Biopsie geplant werden?

Entgegen der Erwartung wird eine Schilddrüsenbiopsie nicht am größten Knoten vorgenommen. Die Auswahl der geeigneten Biopsiestelle richtet sich nach der Gesamtpunktzahl und dem verdächtigsten Erscheinungsbild. Biopsiert werden sollten ein oder höchstens zwei Knoten. Drei oder mehr Knoten gleichzeitig zu biopsieren, bringt wenig Nutzen und kann zusätzliche Risiken mit sich bringen.

Fazit

Schilddrüsenknoten sind häufige Befunde in der Bevölkerung, besonders bei Menschen unter 60 Jahren. Zunächst sollte man wissen, dass nicht jeder Knoten krebsartig wird. Wie auch bei der Nachbeobachtung vieler ohne Symptome entdeckter Knoten empfohlen, ist es nicht richtig, jeden Knoten zu biopsieren. Knoten mit niedrigem Schilddrüsenkrebsrisiko sollten ohne Biopsie mittels Ultraschall unter aktiver Überwachung („aufmerksamem Abwarten“) kontrolliert werden. Ist ein Knoten aufgrund seines Aufbaus risikoarm, aber 2,5 cm oder größer, wäre eine Biopsie sinnvoll. Bei Knoten mit mittlerem Risiko wird ab 1,5 cm eine Biopsie empfohlen, bei hochgradig verdächtigen Knoten ab 1 cm. Regelmäßige Arztbesuche und die Durchführung der empfohlenen Ultraschallkontrollen sind bei verdächtigen Schilddrüsenknoten wichtig, um eine Entwicklung zu Krebs früh zu erkennen.

Nachfolgend finden Sie eine visuelle Schulungspräsentation zu den Ultraschallbefunden, dem Goldstandard zur Diagnose von Schilddrüsenknoten.

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