Tiroid Biyopsisi Nedir? Hangi Nodüllere Biyopsi Yapılmalı?

Tiroid bezi, boynun alt yarısında yer alan, nefes borusu ile cilt arasında bulunan, kelebek şeklinde bir salgı bezidir. Tüm vücut dokularının ve organlarının doğru çalışması için anahtar rol oynayan tiroid hormonları, tiroid bezinde üretilir, depolanır ve salgılanır. Vücudumuzun enerji depolarını verimli şekilde kullanmasının sağlanması, vücut ısısını kontrol edilmesi ve kaslarımızın düzgün çalışmasındaki koordinasyon rolü tiroid hormonlarının diğer görevleri arasındadır.

Aşağıda, tiroid bezinin fonksiyonları özetlenmektedir:

Tiroid fonksiyon bozukluğu daha çok erken yaşlarda görülür ve özellikle kadınlarda çok yaygındır. Hipotiroidi (tiroid bezinin yetersiz çalışması) ve hipertiroidi (tiroid bezinin fazla çalışması) anlamına gelir. Tiroid hastalarının çoğu ötiroiddir (tiroid bezinin normal çalışması).

Tiroid hastalıklarında ilk istenecek testler nelerdir?

• Tiroid hastalıkları tarama testi olarak TSH çoğunlukla yeterlidir. Son derece hassas bir testtir. Primer hipotiroidi ve hipertiroidiyi dışlamada %99 negatif prediktif değere sahiptir (yani, testi negatif çıkanlarda hastalığı dışlama gücü). Takip için kıymetlidir.
• Bunların dışında tiroid hastalıkları açısından klinik şüphe olması durumunda T3 ve T4 istenebilir.
• Otoimmün tiroid hastalıkları şüphesinde anti-TPO ve anti-TG istenmesi uygundur.

Aşağıdaki tablo, tiroid fonksiyon bozukluklarının, hormon ölçümlerine göre nasıl yorumlanması gerektiği konusunda fikir verebilir:

Tiroid Nodülü Nedir?

Tiroid nodülleri, tiroid bezinin içinde gelişen, çevresindeki dokudan farklı yoğunlukta ve yuvarlak-oval şekilde oluşumlardır.

Tiroid nodülleri toplumda nispeten yaygındır. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülür.  Bazı kişilerde bir nodül gelişebilirken bazılarında birden fazla nodül gelişebilir. Tiroid nodüllerinin oluşumu, tıpkı guatr (tiroid bezinin yaygın olarak büyümesi) oluşumunda olduğu gibi, beslenmedeki iyot yetersizliğinden kaynaklanabilir.

Tiroid Nodülü Belirtileri Nelerdir?

• Tiroid nodülleri çoğunlukla farklı nedenlerle yapılan bir sağlık muayenesinde doktorun elle muayenesinde, boyun ultrasonografisinde veya bilgisayarlı tomografi ile yapılan tetkik sırasında tesadüfen saptanırlar.
• Genellikle boyut olarak büyümediğinde veya herhangi bir belirti vermediği sürece fark edilmezler.
• Boyut olarak büyüdüğünde ise hasta veya yakınları tarafından boyunda şişlik olarak fark edilebilirler.
• Hızla büyüyen tiroid nodülleri ise, yutma zorluğu ya da yutma sonrası ağrı, solunum zorluğu ve ses kısıklığı gibi şikayetler oluşturabilir.

Tiroid Nodülü için Kendi Kendine Boyun Kontrolü

Amerikan Klinik Endokrinologlar Birliği (American Association of Clinical Endocrinologists - AACE), insanların muhtemel tiroid büyümesini fark etmesine yardımcı olmak için herkese "boyun kontrolü" yapmasını önermektedir. Ancak insan hatası olasılığı ve kişisel boyun yapısındaki farklılıklar (örnek kaslı boyun, büyümüş bir tiroidi gizleyebilir) nedeniyle yetersiz olabilir. Kişisel boyun kontrolü hiçbir şekilde doktorun elle muayene ve/ veya ultrasonografi ile spesifik tanısının yerini tutmaz.

Tiroid Nodülü Teşhisinde En Yaygın Yöntem: USG

Tiroid nodüllerinin büyüklüğü, yapısı ve karakteri ultrasonografi (USG) yapılarak belirlenir. Nodüllerin ultrasonografi ile incelenmesi tamamen ağrısız ve zararsızdır. Nodüllerin incelenmesinde kullanılan diğer yöntemler ise ince iğne biyopsisi ve daha nadiren kullanılan sintigrafidir.

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB)

Tiroid nodülüne yapılan ince iğne biyopsisi, ciddi bir ağrısı ve yan etkisi olmayan, güvenilir bir tetkiktir. Tiroid biyopsisi, bir nodülün iyi veya kötü huylu (kanser) olduğunu kesine yakın olarak gösterir. Yapılan biyopsi eğer nodül kanserli ise yayılmasına vs neden olmaz. Ayrıca yapılacak olan biyopsi cerrahi operasyon düşünülse bile cerrahın neyi ameliyat ettiğini bilmesi ve doğru cerrahi yaklaşım için önemlidir.

Tiroid Kanseri Nedir? Tanısı Nasıl Konur?

Son 20 yılda görülme sıklığı artan tiroid kanseri, gelişmiş ülkelerde daha sıklıkla görülmektedir.

2020 Türkiye Kanser İstatistikleri'ne göre, ülkemizde 2020'de 13.682 tiroid kanseri tanısı konarak, en sık görülen 4. kanser türü olmuştur. Aynı yıl tiroid kanserine bağlı 795 yaşam kaybı kaydedilmiştir.

Tiroid kanseri genellikle tedavi edilebilir; ameliyat ve gerekli durumda kullanılan radyoaktif tedavi yöntemleri ile kesin olarak iyileştirilebilir. Tiroid kanserleri hastanın yaşı, kanserin türü, boyutu ve yayılma eğilimini belirleyen patolojik tipine göre sınıflandırılır. Tiroid kanserinin başlıca dört türü mevcuttur:

1. Papiller tiroid kanseri: En yaygın türdür. Vakaların % 80-90’ın dan sorumludur. Yavaş büyüyen bir tümördür, uzak metastazdan ziyade boyundaki lenf düğümlerine yayılma eğilimi gösterir.
2. Folliküler tiroid kanseri: Tüm tiroid kanserlerinin %5-10 ' nu oluşturur. Yavaş büyür ve lenf düğümlerine, kan dolaşımıyla kemikler ile akciğerler dâhil olmak üzere daha uzak dokulara metastaz yapabilir.
3. Medüller tiroid kanseri: Vakaların yaklaşık %2' sinden sorumludur. Yavaş büyür. %25’i kalıtsal geçiş nedeniyle oluşur. Medüller tiroid kanseri olan bir hastada tam aile genetik taraması son derece önemlidir. Genellikle anormal şekilde yüksek kalsitonin seviyeleriyle kendini gösterir.
4. Anaplastik tiroid kanseri: En nadir görülen tiroid kanseri türüdür. Vakaların < %2'sinden sorumludur. Hızlı büyüyen ve çabuk yayılan bir tümördür, tedavisi zordur.

Tiroid kanseri genellikle belirtilere yol açmadan, kitleler veya nodüller şeklinde gelişir. Tiroid kanseri tanısı nodüle yada kitleye yapılan tiroid biyopsisi ile koyulur.

Tiroid Biyopsisi Kime, Ne Zaman Yapılmalıdır?

Tiroid nodüllerinin çoğu belirgin bir büyüme eğilimi göstermezler ve herhangi bir tedavi gerektirmez. Tür ve boyutlarına göre düzenli takip edilmeleri yeterlidir. Ancak bazı nodüller ise daha yakın takip edilmelidir. Hatta bazı nodüleri ultrasonografik görüntüleri nedeniyle biyopsi alınarak iyi huylu-kötü huylu (kanser) ayırımı yapılması gerekebilir.

Amerikan Radyoloji Koleji (ACR) Tiroid Görüntüleme, Raporlama ve Veri Sistemi (TI-RADS) kılavuzları, dünya radyoloji kliniklerinde yaygın olarak kullanılmaktadır.

ACR TI-RADS, tiroid nodüllerine 5 özelliği dayalı olarak puan verir:

1. kompozisyon
2. ekojenite
3. şekil
4. kenar
5. ekojenik odak

Bu puanlamaya göre nodüller;

• iyi huylu
• şüpheli değil
• hafif şüpheli
• orta
• çok şüpheli olarak sınıflandırılır.

İyi huylu veya şüpheli olmayan nodüllerden biyopsi alınması gerekmezken, diğer nodüllerin boyutuna bağlı olarak biyopsi veya ultrasonografi tekrarı gerekebilir.

Ultrasonografiye göre, 5 görünüm kategorisi ve 5 risk kategorisi

ACR TI-RADS kullanarak tiroid nodülleri, ultrasondaki görünümlerine göre beş kategoride puanlanırlar;

1. Kompozisyon (içerik): Kistik oluşum için 0 puan ile katı oluşum 2 puan arasında.
2. Ekojenite: Anekoik (normal doku ile benzer parlaklıkta) görüntü için 0 puan ile çok hipoekoik (koyu) 3 puan.
3. Şekil: Eni boyundan büyükse 0 puan ve boyu eninden uzunsa 3 puan.
4. Kenar: Düzgün için 0 puan ile tiroid dışı genişleme (düzensiz) için 3 puana
5. Ekojenik odaklar: Nodül içinde farklı parlaklıkta noktalanmalar yok için 0 puandan, noktalı ekojenik odaklar için 3 puana kadar.

Tiroid Nodülü Kaç cm Olursa Tehlikelidir? Ne Zaman Biyopsi Yapılmalı?

Hangi nodülden biyopsi yapılacağına, sadece boyuta göre karar verilmez; yukarıdaki diğer faktörlerle birlikte değerlendirilir. Bununla birlikte şüphe derecesine göre boyut önemlidir.

Toplam puanlarına göre, nodüller daha sonra kanser için 5 şüphe kategorisine ayrılır:

• 0 puan, iyi huylu: İnce iğne aspirasyon biyopsisine (İİAB) ihtiyaç yok.
• 2 puan, şüpheli değil: (İİAB) ihtiyaç yok.
• 3 puan, hafif şüpheli: ≥ 2,5 cm ise İİAB yapın;  ≥ 1,5 cm ise takip edin.
• 4 ila 6 puan, orta derecede şüpheli: ≥ 1,5 cm ise İİAB; ≥ 1 cm ise takip edin.
• ≥ 7 puan, son derece şüpheli: ≥ 1 cm ise İİAB; ≥ 0,5 cm ise takip edin.

İİAB kriterlerini karşılayamayacak kadar küçük nodüllerde ve orta derecede şüpheli nodüller için 1, 3 ve 5. yılda takip görüntülemesi yapılması tavsiye edilir. Ancak ileri derece şüpheli nodüller için yıllık takip yapılmalı ve 5 yıla kadar düzenli yıllık takipler sürdürülmelidir.

Hangi Nodüle Biyopsi Planlanmalı?

Beklentinin aksine tiroid biyopsisi en büyük olana yapılmaz. Doğru biyopsi örneklemesi puan toplamlarına göre en şüpheli görünüme sahip olan bir veya en çok iki nodüle yapılmalıdır. Üç veya daha çok nodüle aynı anda biyopsi yapılması çok fayda getirmediği gibi bazı ek riskler de içerebilir.

Sonuç

Tiroid nodülleri, toplumda özellikle 60 yaş altındaki kişilerde sıklıkla görebildiğimiz durumlardır. Öncelikle, her nodülün kanserleşmeyeceği bilinmelidir. Belirti vermeden saptanan birçok nodül takibinde de önerildiği gibi, her nodülden biyopsi yapmak doğru bir yaklaşım değildir. Tiroid kanseri için düşük riskli nodülleri, biyopsi yapmadan, ultrasonografi ile aktif gözetim ("dikkatli bekleme") altında takip edilmesi gerekir. Bir nodül yapı itibarı ile düşük riskli olduğu halde 2,5 cm veya daha büyük ise biyopsisinin yapılması uygun olacaktır. Orta riskli nodüllerin 1.5 cm ve üzerinde ise biyopsi yapılması önerilirken, yüksek şüpheli nodüllerin ise, 1 cm veya daha büyük olması durumunda biyopsi yapılması tavsiye edilmektedir. Şüpheli tiroid nodüllerinde düzenli doktor ziyaretlerinin yapılması ve önerilen takip ultrasonlarını tamamlanması kanserleşmeye gidişi erken saptamada önemlidir.

Aşağıda, tiroid nodülleri tanısının altın standart aracı olan USG bulgularına dair görsel eğitim sunumu bulunmaktadır.