درمان Valamor (ریبوسیکلیب) و Faslodex (فولوسترانت) در سرطان پیشرفته پستان
ابزارهای مطالعه
در این مقاله
💊 تعریف و اثربخشی بالینی
- ترکیب: ریبوسیکلیب همراه با فولوسترانت، در افراد مناسب در شروع درمان یا هنگام پیشرفت پس از هورمون‌درمانی قبلی تجویز می‌شود. در زنان مناسب پیش از یائسگی و پیرامون یائسگی، مهار تخمدان باید افزوده شود.
- منفعت بالینی: در MONALEESA-3 فاز III، برتری OS و PFS گزارش شد؛ در زیرتحلیل‌های گسترده 1L، بقای کلی طولانی (در دامنه ≈5–6 سال) و تأخیر در شروع شیمی‌درمانی گزارش شده است.
- هدف درمان: افزایش طول عمر، بهبود کیفیت زندگی و کاهش علائمی مانند درد و خستگی.
🧾 اندیکاسیون‌های تأییدشده FDA
- ریبوسیکلیب: در سرطان پستان پیشرفته یا متاستاتیک HR+/HER2−، همراه با مهارکننده آروماتاز یا فولوسترانت؛ به‌عنوان هورمون‌درمانی آغازین یا در بیماری پیش‌رونده پس از درمان مبتنی بر هورمون.
- فولوسترانت: در سرطان پستان پیشرفته یا متاستاتیک با گیرنده هورمونی مثبت، به‌تنهایی یا به‌عنوان جزئی از ترکیب‌های مبتنی بر هورمون، با دوز 500 mg عضلانی
در زنان پیش از یائسگی و پیرامون یائسگی و نیز مردان، هنگام مصرف همراه با مهارکننده آروماتاز یا فولوسترانت، افزودن مهار تخمدان توصیه می‌شود.
⚙️ سازوکار اثر
ریبوسیکلیب
- آنزیم‌های کیناز وابسته به سیکلین (CDK) از نوع 4 و 6 را مهار می‌کند. به این ترتیب از فسفریلاسیون بیش از حد پروتئین رتینوبلاستوما جلوگیری می‌شود، چرخه سلولی در مرحله فاصله نخست متوقف می‌شود و تکثیر سلول‌های توموری کاهش می‌یابد.
- هنگام تجویز هم‌زمان با مهار مسیر هورمونی، ممکن است اثر هم‌افزا داشته باشد.
فولوسترانت
- گیرنده استروژن را به‌شدت مهار می‌کند و هم‌زمان باعث تجزیه گیرنده می‌شود. به این ترتیب بیان ژن وابسته به استروژن و تکثیر سلول توموری مهار می‌شوند.
- به شکل دپو در عضله تزریق می‌شود و در فواصل منظم ادامه می‌یابد.
📐 اندیکاسیون و هدف درمان در راهنماها
- NCCN/ESMO: در بیماری پیشرفته یا متاستاتیک با گیرنده هورمونی مثبت و گیرنده عامل رشد اپیدرمی انسانی 2 منفی، ترکیب درمان مبتنی بر هورمون با مهارکننده کیناز وابسته به سیکلین 4 و 6 از گزینه‌های ترجیحی نخست است. ریبوسیکلیب همراه فولوسترانت، یکی از ترکیب‌های توصیه‌شده در آغاز یا پس از پیشرفت است.
- هدف: OS/PFS، حفظ عضو، کنترل علائم، به تعویق انداختن شیمی‌درمانی، به حداقل رساندن سمیت.
💉 دوز و تجویز
| دارو | برنامه استاندارد | جزئیات تجویز |
|---|---|---|
| ریبوسیکلیب (Valamor) | مجموع روزانه 600 mg، مصرف در 21 روز پیاپی و سپس 7 روز وقفه؛ یک چرخه هر 28 روز. | می‌توان هر روز در ساعت یکسان، همراه غذا یا با معده خالی مصرف کرد. قرص‌ها کامل با آب بلعیده می‌شوند؛ نباید خرد، شکسته یا جویده شوند. |
| فولوسترانت | مجموع 500 mg عضلانی؛ با یک سرنگ برای هر طرف باسن به مقدار 250، در روز نخست، روز 15 و روز 29؛ سپس هر 28 روز. | تزریق به‌آرامی در عضله انجام می‌شود و هر سرنگ طی حدود یک تا دو دقیقه تزریق می‌گردد. محل‌های تزریق به‌تناوب تغییر داده می‌شوند. |
| مهار تخمدان | در زنان مناسب پیش از یائسگی و پیرامون یائسگی افزوده می‌شود. | با فواصل تعیین‌شده در پروتکل مرکز، منظم تجویز می‌شود. |
| دوزها و فواصل با اطلاعات محصول سازگارند؛ بر اساس پروتکل مراکز ممکن است تفاوت‌های کوچکی وجود داشته باشد. | ||
💊 مصرف Valamor (ریبوسیکلیب)
برنامه مصرف روزانه
- هر روز ساعت یکسانی انتخاب و حفظ می‌شود. اگر چند قرص لازم باشد، همه هم‌زمان مصرف می‌شوند.
- می‌توان همراه غذا یا مستقل از آن مصرف کرد؛ در افراد دارای ناراحتی معده، مصرف با غذای سبک ممکن است بهتر تحمل شود.
- اگر همان روز متوجه فراموش کردن دوز شدید، آن را رد کنید و روز بعد به ساعت برنامه‌ریزی‌شده برگردید. در صورت استفراغ، آن روز دوز اضافی مصرف نکنید.
- برای افزایش پایبندی در زندگی روزمره می‌توان از یادآور تلفن و جعبه هفتگی دارو استفاده کرد.
تغذیه و نگهداری
- به دلیل خطر تداخل با گریپ‌فروت و آب آن، از مصرفشان پرهیز کنید.
- از فرآورده‌های گیاهی حاوی علف چای پرهیز کنید.
- دارو را در بسته‌بندی اصلی، دور از رطوبت، در دمای اتاق و دور از دسترس کودکان نگه دارید.
- در سفر، دارو را در بار دستی حمل کنید و اگر به کشوری با اختلاف ساعت می‌روید، ساعت روزانه را با منطقه زمانی تازه تنظیم کنید.
زمان پایش و ارزیابی آزمایشگاهی
- نوار قلب پیش از شروع درمان، حدود روز 14 چرخه نخست و ابتدای چرخه دوم برنامه‌ریزی می‌شود. در صورت نیاز تکرار می‌گردد.
- الکترولیت‌هایی مانند پتاسیم، کلسیم، منیزیم و فسفر در آغاز درمان و ابتدای 6 چرخه نخست کنترل می‌شوند.
- شمارش کامل خون و آزمایش‌های عملکرد کبد در 2 چرخه نخست هر دو هفته، سپس دست‌کم ماهانه ارزیابی می‌شوند.
🧪 اقدامات لازم پیش از درمان و در ویزیت‌ها
پیش از شروع درمان
- ارزیابی خطر فاصله QT نشان‌دهنده بازقطبی‌شدن قلب، با نوار قلب و الکترولیت‌ها.
- شمارش کامل خون، آنزیم‌های کبد، بیلی‌روبین و عملکرد کلیه.
- مشاوره درباره روش‌های پیشگیری از بارداری برای افراد در معرض خطر بارداری.
- فهرست تفصیلی همه داروها و مکمل‌ها و بررسی تداخل‌های احتمالی.
در هر ویزیت
- پرسش درباره علائم: تب، نشانه‌های عفونت، تنگی نفس، تپش قلب، زردی، بثورات.
- ادامه دوز یا وقفه بر اساس شمارش کامل خون و آزمایش‌های عملکرد کبد.
- ارزیابی محل تزریق فولوسترانت از نظر درد، کبودی و آسیب عصبی؛ در صورت نیاز، توصیه یخ و فشار.
🔗 تداخل‌های دارویی
- ریبوسیکلیب با آنزیم سیتوکروم P چهارصد و پنجاه و سه A چهار پردازش می‌شود. از داروهای مهارکننده قوی این آنزیم (مثلاً کتوکونازول، ایتراکونازول، پوزاکونازول، کلاریترومایسین) پرهیز کنید؛ اگر ضروری باشند، دوز به چهارصد میلی‌گرم کاهش می‌یابد و پایش نزدیک انجام می‌شود.
- از داروهای القاکننده قوی همین آنزیم (مثلاً ریفامپیسین، کاربامازپین، فنی‌توئین، فنوباربیتال) پرهیز کنید؛ اثربخشی ممکن است به‌طور چشمگیری کاهش یابد.
- مصرف هم‌زمان با داروهای ضدآریتمی و مشابه که ممکن است فاصله QT نوار قلب را طولانی کنند پرخطر است؛ در صورت امکان پرهیز کنید و اگر ضروری است، پایش مکرر نوار قلب انجام دهید.
- مصرف همراه تاموکسیفن توصیه نمی‌شود؛ اثرات نامطلوب بر هدایت الکتریکی قلب ممکن است افزایش یابند.
- فولوسترانت تمایل به ایجاد تداخل معنادار با واسطه آنزیم کبدی ندارد؛ اما به دلیل تزریق عضلانی، در مصرف‌کنندگان رقیق‌کننده خون باید خطر خون‌ریزی را در نظر گرفت.
🧭 رویکرد عملی تغییر دوز
| وضعیت | رویکرد پیشنهادی |
|---|---|
| شروع و مراحل | دوز آغازین 600 mg است. نخستین کاهش به 400 mg و دومین کاهش به 200 mg است. در صورت نیاز به دوز کمتر، دارو قطع می‌شود. |
| نوتروپنی | در نوتروپنی درجه سوم، دارو موقتاً قطع می‌شود؛ با بازگشت به درجه دوم یا پایین‌تر می‌توان با همان دوز شروع کرد. در نوتروپنی درجه سوم تکرارشونده، یک مرحله کاهش داده می‌شود. در نوتروپنی درجه سوم همراه با تب یا درجه چهارم، تا رسیدن به درجه دوم وقفه داده می‌شود و با یک مرحله کاهش دوز ادامه می‌یابد. |
| افزایش آنزیم‌های کبدی | در افزایش درجه سوم یا بالاتر، تا بازگشت به سطح قبلی یا درجه نخست وقفه داده می‌شود و دوز یک مرحله کاهش می‌یابد. اگر آنزیم‌های کبدی بیش از سه برابر و هم‌زمان بیلی‌روبین بیش از دو برابر باشند و انسداد صفراوی وجود نداشته باشد، دارو برای همیشه قطع می‌شود. |
| طولانی شدن فاصله QT در نوار قلب | اگر فاصله QT در نوار قلب به‌طور چشمگیری طولانی شود، دارو موقتاً قطع می‌شود و پس از رسیدن به سطح ایمن، با دوز یک مرحله پایین‌تر ادامه می‌یابد. در طولانی شدن بسیار شدید همراه با غش یا نشانه‌های اختلال ریتم، قطع دائمی در نظر گرفته می‌شود. |
| التهاب ریوی مرتبط با دارو | در وضعیت‌های علامت‌دار درجه دوم و بالاتر وقفه داده می‌شود؛ اگر بهبود یابد، با دوز پایین ادامه می‌یابد. در حالت تکرارشونده یا شدید قطع می‌شود. |
| واکنش‌های شدید پوستی | در شک به سندرم استیونز–جانسون، نکرولیز سمی اپیدرم یا ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک مرتبط با دارو، برای همیشه قطع می‌شود. |
| مصرف ضروری مهارکننده قوی آنزیم | دوز ریبوسیکلیب به چهارصد میلی‌گرم کاهش می‌یابد؛ پس از قطع داروی دارای تداخل و گذشت زمان کافی، می‌توان به دوز قبلی بازگشت. |
🇹🇷 مجوز ترکیه و بازپرداخت SGK
Ribociclib (Valamor) — مجوز
- در ترکیه مجوز TİTCK دارد (قرص روکش‌دار Valamor 200 mg؛ خلاصه مشخصات محصول و بروشور مصرف موجود است).
- قیمت Valamor: 54.722.61 TL.
Ribociclib (Valamor) — بازپرداخت SGK/SUT (خلاصه)
- فهرست داروهای قابل‌پرداخت (EK-4/A) آن را پوشش می‌دهد.
- در افرادی که پس از یک خط و دست‌کم 6 ماه مصرف مهارکننده آروماتاز برای درمان بیماری متاستاتیک، دچار پیشرفت بالینی و/یا رادیولوژیک بیماری شده‌اند،اگر همراه با فولوسترانت استفاده شود،
در بیمارانی که هنگام ادامه درمان ادجوانت با مهارکننده آروماتاز (به شرط دریافت دست‌کم 12 ماه) یا در 12 ماه پس از پایان آن دچار عود یا متاستاز شده‌اند، در صورتاستفاده همراه با فولوسترانت،هزینه توسط سازمان پرداخت می‌شود.
اگر در بیمارانی استفاده شود که در 12 ماه نخست درمان ادجوانت با مهارکننده آروماتاز عود کرده‌اند یا برای بیماری متاستاتیک بیش از یک خط درمان مهارکننده آروماتاز گرفته‌اند،هزینه توسط سازمان پرداخت نمی‌شود.
در زنان پیش از یائسگی و پیرامون یائسگی، درمان اندوکرینباید با آگونیست هورمون آزادکننده هورمون لوتئینه‌کننده، یعنیLHRH، ترکیب شود.
Fulvestrant (Faslodex) — مجوز
- در ترکیه مجوز TİTCK دارد (برنامه 500 mg عضلانی i.m.؛ خلاصه مشخصات محصول و بروشور مصرف موجود است).
- قیمت Faslodex برابر با 7.099,61 TL است.
Fulvestrant (Faslodex) — بازپرداخت SGK/SUT (خلاصه)
- در درمان سرطان پستان عودکرده یا متاستاتیک، اگر پس از بیش از 6 ماه مصرف مهارکننده آروماتاز خط اول، پیشرفت بالینی و/یا رادیولوژیک بیماری وجود داشته باشد و دارو همراه ریبوسیکلیب یا پالبوسیکلیب استفاده شود، سازمان هزینه را می‌پردازد. در بیماران دارای سابقه درمان فولوسترانت، عود در 12 ماه نخست درمان ادجوانت مهارکننده آروماتاز یا دریافت بیش از یک خط مهارکننده آروماتاز برای بیماری متاستاتیک، سازمان هزینه را نمی‌پردازد.
در بیمارانی که هنگام ادامه درمان ادجوانت مهارکننده آروماتاز (به شرط دریافت دست‌کم 12 ماه درمان) یا در 12 ماه پس از پایان آن دچار عود یا متاستاز می‌شوند، اگر همراه ریبوسیکلیب یا پالبوسیکلیب استفاده شود، سازمان هزینه را می‌پردازد. در بیماران دارای سابقه فولوسترانت، عود در 12 ماه نخست درمان ادجوانت مهارکننده آروماتاز یا دریافت بیش از یک خط مهارکننده آروماتاز برای بیماری متاستاتیک، سازمان هزینه را نمی‌پردازد. - در بیماران با سرطان پستان موضعاً پیشرفته یا متاستاتیک، گیرنده هورمونی مثبت و وضعیت پیش، پیرامون یا پس از یائسگی (طبیعی یا القاشده)، که حین یا پس از درمان اندوکرین [تاموکسیفن یا یکی از مهارکننده‌های آروماتاز (آناستروزول، اگزمستان یا لتروزول)] عود کرده‌اند، هزینه پرداخت می‌شود.
🤒 عوارض و نکته‌های عملی
میزان‌های زیر به‌عنوان نمونه از اطلاعات محصول و داده‌های ایمنی مطالعات بزرگ گردآوری شده‌اند.
| عارضه جانبی | فراوانی تقریبی | رویکرد عملی |
|---|---|---|
| کاهش شمار گلبول سفید | حدود 90% و بالاتر | شمارش منظم کامل خون؛ اگر علامتی وجود ندارد، الگوریتم وقفه و کاهش دوز را دنبال کنید. |
| نوتروپنی | در حدود یک نفر از هر 2 نفر، درجه پیشرفته | آموزش درباره تب؛ در صورت تب مراجعه فوری. در موارد لازم می‌توان عامل رشد را در نظر گرفت. |
| افزایش آنزیم‌های کبدی | حدود یک نفر از هر 2 نفر | در دو چرخه نخست، پایش هر دو هفته؛ در افزایش چشمگیر، وقفه و کاهش یک مرحله دوز. |
| خستگی | حدود یک نفر از هر 3 نفر | نظم خواب، ورزش سبک، ارزیابی تیروئید و کم‌خونی. |
| تهوع و استفراغ | تا حدود نیمی از افراد | وعده‌های کوچک و مکرر؛ در صورت نیاز، داروهای ضدتهوع پیشنهادی پزشک. |
| اسهال | حدود 1/3 | حمایت مایعات؛ در طولانی شدن، ارزیابی عفونت و التهاب روده. |
| افزایش کراتینین | حدود 2/5 | بیشتر موارد خفیف و گذرا هستند؛ برای عملکرد واقعی کلیه، همراه با نرخ فیلتراسیون گلومرولی تفسیر کنید. |
| بثورات پوستی | حدود 1/4 | اگر خفیف است، مرطوب‌کننده و درمان موضعی؛ اگر شدید یا گسترده است، ارزیابی. |
| طولانی شدن فاصله QT در نوار قلب | میزان پایین | اصلاح الکترولیت‌ها و پرهیز از داروهای پرخطر هم‌زمان؛ در طولانی شدن چشمگیر، قطع. |
| درد یا کبودی محل تزریق فولوسترانت | متغیر | روش تزریق Z، تزریق متناوب بین دو طرف باسن، توصیه یخ و فشار. |
نشانه‌های هشدار فوری: تب بالاتر از سی‌وهشت درجه و لرز، زردی یا ادرار تیره، تنگی نفس و سرفه قابل‌توجه، غش یا تپش قلب شدید، بثورات گسترده و تاول‌دار پوست.
📚 منابع
- برچسب‌های FDA: Kisqali (ribociclib) و Fulvestrant — اندیکاسیون، دوز، پایش، تغییر دوز، تداخل دارویی، ایمنی.
- انتشار فاز III مطالعه MONALEESA-3 و تحلیل‌های توسعه‌یافته — منفعت OS/PFS با ribociclib + fulvestrant.
- NCCN Breast Cancer (Metastatic HR+/HER2−) — رویکرد «ترجیحی» ET + CDK4/6i در 1L.
- ESMO Guidelines (HR+/HER2− ABC) — استاندارد CDK4/6i + ET و پیشنهادهای عملی.
- پروتکل‌های eviQ و BC Cancer — روش‌های اجرایی تجویز، پایش و آگاه‌سازی بیمار.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.