პორტის კათეტერის ინფექცია: ვისთან შეიძლება მისი ანტიბიოტიკით შენარჩუნება და ვისთან უნდა ამოიღონ?
ქიმიოთერაპიის პორტი (კანქვეშ მოთავსებული მუდმივი ვენური კათეტერი) ძალიან ღირებული მოწყობილობაა, რომელიც კიბოს მკურნალობისას ვენურ წვდომასთან დაკავშირებულ სირთულეს დიდწილად აგვარებს. თუმცა, რადგან ის მუდმივი უცხო სხეულია, ინფექცია შეიძლება მძიმე გართულება გახდეს. ინფექციის განვითარებისას პირველი კითხვა ასეთია: „აუცილებელია პორტის დაუყოვნებლივ ამოღება, თუ მისი ანტიბიოტიკით შენარჩუნება შეიძლება?“ პასუხია „ვითარებაზეა დამოკიდებული“: ზოგ შემთხვევაში კათეტერის ამოღება აუცილებელია ; სხვა შემთხვევებში კი შესაფერის პაციენტებში შეიძლება ანტიბიოტიკით კათეტერის შენარჩუნების (გადარჩენის) მცდელობა. ეს სტატია მარტივად ხსნის, რა კრიტერიუმებს ემყარება ეს გადაწყვეტილება.
პორტისა და კათეტერების სახეობების (გვირაბიანი Hickman/Broviac, PICC, კანქვეშა პორტი) შესახებ ძირითადი ინფორმაციისთვის იხილეთ ჩვენი სტატია: ვენური პორტი და ცენტრალური ვენური კათეტერი .
- თუ პორტის მქონე პაციენტს აქვს ცხელება, შემცივნება-კანკალი ან უეცარი სისუსტე ან კათეტერის შესვლის ადგილას სიწითლე და გამონადენი, დაუყოვნებლივ მიმართეთ თქვენს ონკოლოგიურ გუნდს/გადაუდებელ დახმარებას.
- ქიმიოთერაპიით გამოწვეული ნეიტროპენიის დროს (როდესაც დამცავი უჯრედების რაოდენობა დაბალია) ცხელება ნიშნავს ფებრილურ ნეიტროპენიას და ონკოლოგიის ერთ-ერთი გადაუდებელი მდგომარეობაა; საჭიროა ჰოსპიტალიზაცია და ინტრავენური ანტიბიოტიკი. დეტალებისთვის იხილეთ ჩვენი სტატია: გადაუდებელი მდგომარეობები კიბოს მკურნალობისას .
- გადაწყვეტილებას „შევინარჩუნოთ თუ ამოვიღოთ კათეტერი?“ იღებს ექიმი, საავადმყოფოში, სისხლის კულტურებისა და გამოკვლევის საფუძველზე. ეს სტატია იმისთვის არ არის, რომ გადაწყვეტილება სახლში მიიღოთ; მისი მიზანია, პროცესი გაიგოთ.
ადგილობრივი ინფექციები: შესვლის/გამოსვლის ადგილის ინფექცია (კანის სიწითლე და გამონადენი), პორტის ჯიბის ინფექცია/აბსცესი ან გვირაბის ინფექცია. ზოგი ზედაპირულია და მისი მართვა ანტიბიოტიკით შეიძლება, თუმცა პორტის ჯიბის აბსცესი ან გვირაბის ინფექცია, როგორც წესი, კათეტერის ამოღებას მოითხოვს.
სისხლის ნაკადის ინფექცია (კათეტერთან დაკავშირებული სისხლის ნაკადის ინფექცია — CRBSI): ინფექცია, რომლის წყაროც კათეტერია და რომელიც სისხლში გავრცელდა. ძირითადი მსჯელობა „შენარჩუნება თუ ამოღება“ სწორედ აქ არის და გადაწყვეტილებას ორი ფაქტორი განსაზღვრავს: პაციენტის მდგომარეობა/გართულებები და კულტურაში გამოვლენილი მიკროორგანიზმი.
თუ ქვემოთ მოცემული რომელიმე ვითარება არსებობს, ანტიბიოტიკით კათეტერის შენარჩუნების მცდელობა უსაფრთხო არ არის და გზამკვლევები კათეტერის ამოღებას ურჩევს:
- მძიმე სეფსისი ან სეპტიკური შოკი (დაბალი არტერიული წნევა, ორგანოთა ფუნქციის დარღვევა) — ჰემოდინამიკურად არასტაბილური პაციენტი.
- ჩირქოვანი თრომბოფლებიტი (კათეტერის ვენაში არსებული თრომბის ჩირქოვანი ანთება).
- ენდოკარდიტი (გულის სარქვლის ინფექცია) ან სხვა მეტასტაზური ინფექცია (მაგალითად, ძვლის ინფექცია — ოსტეომიელიტი).
- პორტის ჯიბის აბსცესი ან გვირაბის ინფექცია.
- შესაფერისი ანტიბიოტიკის მიუხედავად, 72 საათზე მეტხანს მიმდინარე, შეუწყვეტელი ბაქტერიემია (ბაქტერიები სისხლში).
- მაღალი რისკის მიკროორგანიზმები: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, სოკოები (Candida და სხვ.) და მიკობაქტერიები. ამ გამომწვევებთან გართულებისა და წარუმატებლობის რისკი მაღალია; კათეტერს იღებენ.
თუ ზემოთ ჩამოთვლილი არცერთი წითელი ხაზი არ არსებობს, ანუ ინფექცია გაურთულებელია და გამომწვევი არის ნაკლებად აგრესიული მიკროორგანიზმი, შესაფერის პაციენტებში შეიძლება კათეტერის შენარჩუნების (გადარჩენის) მცდელობა. ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, როდესაც კათეტერის შეცვლა რთულია (ვენური წვდომა შეზღუდულია) ან ახალი ჩარევა შეიძლება სარისკო იყოს.
- ჰემოდინამიკურად სტაბილური, მძიმე სეფსისის/შოკის გარეშე.
- გართულებები არ არის (არ არის თრომბოფლებიტი, ენდოკარდიტი, აბსცესი ან მეტასტაზური ინფექცია).
- გამომწვევი არის ნაკლებად ვირულენტური — განსაკუთრებით კოაგულაზა-უარყოფითი სტაფილოკოკი (KNS, მაგალითად S. epidermidis); შერჩეული გრამუარყოფითი შემთხვევები.
- კათეტერის შენარჩუნება კლინიკურად მნიშვნელოვანია (ვენური წვდომის სიმწირე, ხელახალი ჩარევის სირთულე, პაციენტის არჩევანი).
- აუცილებელი პირობა: არა მხოლოდ ინტრავენური (სისტემური) ანტიბიოტიკი, არამედ დამატებით ანტიბიოტიკით ჩაკეტვის თერაპია და ახლო მონიტორინგი (საკონტროლო სისხლის კულტურები).
კათეტერის შიდა ზედაპირზე ბაქტერიები ქმნის დამცავ ფენას, რომელსაც „ბიოფილმი“ ეწოდება და რომელშიც ანტიბიოტიკები ძნელად აღწევს. ანტიბიოტიკით ჩაკეტვის თერაპიისას (antibiotic lock therapy) მაღალი კონცენტრაციის ანტიბიოტიკის ხსნარს კათეტერის ლუმენში ათავსებენ და გარკვეული დროით ტოვებენ; ამით ცდილობენ ლუმენის ბიოფილმზე უშუალო მოქმედებას. ეს მეთოდი გამოიყენება სისტემურ ანტიბიოტიკთან დამატებით და მხოლოდ შესაფერის (გაურთულებელ) შემთხვევებში, კათეტერის შენარჩუნების მიზნით. თქვენი გუნდი წყვეტს, გამოიყენონ თუ არა და როგორ გამოიყენონ ის.
| მიკროორგანიზმი | ზოგადი მიდგომა | მიზეზი |
|---|---|---|
| კოაგულაზა-უარყოფითი სტაფილოკოკი (KNS) | შენარჩუნების მცდელობა ხშირად შეიძლება | ყველაზე ხშირი გამომწვევი; როგორც წესი, ნაკლებად აგრესიული |
| ზოგი გრამუარყოფითი ბაცილა/ენტეროკოკი | შენარჩუნება შერჩეულ შემთხვევებში | ცვალებადია; პასუხისა და სახეობის მიხედვით |
| Staphylococcus aureus | რეკომენდებულია ამოღება | ენდოკარდიტის/მეტასტაზური ინფექციისა და წარუმატებლობის მაღალი რისკი |
| Pseudomonas aeruginosa | რეკომენდებულია ამოღება | რეზისტენტული; მკურნალობის წარუმატებლობა ხშირია |
| სოკო (Candida და სხვ.) | რეკომენდებულია ამოღება | თუ კათეტერი ადგილზე რჩება, შენარჩუნება იშვიათად წარმატებულია |
| მიკობაქტერიები | ამოღება | მდგრადი კოლონიზაცია; შენარჩუნება შესაფერისი არ არის |
თუ შენარჩუნების გადაწყვეტილება მიიღეს, პროცესი ასეთია: იწყება სისტემური ანტიბიოტიკი (და, თუ შესაფერისია, ანტიბიოტიკით ჩაკეტვის თერაპია) და პაციენტს საკონტროლო სისხლის კულტურებით მჭიდროდ აკონტროლებენ. ჩვეულებრივ, 48–72 საათში სისხლის კულტურების უარყოფითად ქცევას ელიან. თუ ამ დროის მიუხედავად კულტურები დადებითი რჩება ან პაციენტის მდგომარეობა უარესდება/გართულება ვითარდება, შენარჩუნება წარუმატებლად ითვლება და კათეტერს იღებენ. მკურნალობის ხანგრძლივობასა და ტიპს ექიმი კულტურაში გამოვლენილი მიკროორგანიზმის მიხედვით განსაზღვრავს; ეს სტატია დოზის/სქემის რეკომენდაციას არ შეიცავს.
კიბოს მქონე პაციენტებში, განსაკუთრებით ნეიტროპენიის პერიოდში, ინფექცია შეიძლება უფრო სწრაფად პროგრესირებდეს; ამიტომ შეფასება და მკურნალობის დაწყება გადაუდებელია. შენარჩუნების მცდელობის გადაწყვეტილებას კვლავ იგივე კრიტერიუმები განსაზღვრავს (მდგომარეობა + გართულება + გამომწვევი), თუმცა ნეიტროპენიულ და მძიმე ზოგადი მდგომარეობის მქონე პაციენტებში კათეტერის ამოღების ზღურბლი შეიძლება უფრო დაბალი იყოს. როდესაც ვენური წვდომა ძალიან შეზღუდულია ან ახალი კათეტერის ჩადგმა სარისკოა, შენარჩუნება უფრო მნიშვნელოვანი არჩევანი ხდება. ამ ბალანსს გამოცდილი გუნდი ინდივიდუალურად, პაციენტის მიხედვით ადგენს.
„თუ პორტი დაინფიცირდა, ის აუცილებლად უნდა ამოიღონ; ან პირიქით, ანტიბიოტიკით მისი შენარჩუნება ყოველთვის შეიძლება.“
არცერთი სწორია. გადაწყვეტილება დამოკიდებულია პაციენტის ავადმყოფობის სიმძიმეზე, გართულებების არსებობასა და კულტურაში გამოვლენილ მიკროორგანიზმზე. ზოგ შემთხვევაში ამოღება აუცილებელია; გაურთულებელ, ნაკლებად ვირულენტური გამომწვევის შემთხვევებში კი შენარჩუნება შეიძლება სცადონ. კათეტერის ამოღება „წარუმატებლობა“ არ არის — ხშირად ყველაზე უსაფრთხო არჩევანია და საჭიროების შემთხვევაში ახალი პორტის ჩადგმა შეიძლება.
თქვენი პორტის დაფასება სრულიად ბუნებრივია — ის ვენის განმეორებითი ძებნის სირთულეს დიდწილად აგვარებს. ამიტომ გასაგებია შიში: „პორტს ხომ არ დავკარგავ?“ მაგრამ ყველაზე მნიშვნელოვანი გზავნილი ასეთია: თუ გაქვთ ცხელება, კანკალი ან კათეტერის ადგილზე სიწითლე და გამონადენი, შენარჩუნების იმედით ნუ დაელოდებით — დაუყოვნებლივ მიმართეთ დახმარებას. სწრაფი მოქმედება საუკეთესო გზაა როგორც თქვენი, ისე ხშირად პორტის დასაცავად; უყურადღებოდ დატოვებული ინფექცია შეიძლება რამდენიმე საათში დამძიმდეს.
კათეტერის შენარჩუნების შესაძლებლობას შემფასებელი გუნდი სისხლის კულტურების, ზოგადი მდგომარეობისა და შესაძლო გართულებების მიხედვით წყვეტს. თუ ამოღებაა საჭირო, ეს შეიძლება დანაკარგად აღიქვათ, მაგრამ ხშირად ყველაზე უსაფრთხო არჩევანია და ინფექციის სრულად გასვლის შემდეგ, როგორც წესი, ახალი კათეტერის ჩადგმა შეიძლება. თქვენი კითხვები და შიშები გუნდს ღიად გაუზიარეთ.
პორტები კიბოს მკურნალობის კომფორტისა და უსაფრთხოებისთვის ძალიან ღირებულია; ინფექციის განვითარებისას სწორი ბალანსი „დაუყოვნებლივ ამოიღე“ და „ყოველთვის შეინარჩუნე“ მიდგომებს შორის გადამწყვეტია როგორც ინფექციის უსაფრთხო მკურნალობისთვის, ისე ზედმეტი ჩარევის/ვენური წვდომის დაკარგვის ასარიდებლად.
გადაწყვეტილება ორ კითხვას ეფუძნება: (1) არის მძიმე გართულება? (2) გამომწვევი მაღალი რისკის მიკროორგანიზმია? თუ რომელიმეზე პასუხია „დიახ“, კათეტერს იღებენ. თუ ორივეზე პასუხია „არა“, შესაფერის პაციენტში შეიძლება სისტემური ანტიბიოტიკი + ანტიბიოტიკით ჩაკეტვის თერაპიის გზით შენარჩუნება სცადონ.
მძიმე სეფსისის/შოკის, ჩირქოვანი თრომბოფლებიტის, ენდოკარდიტის, ჯიბის/გვირაბის აბსცესის, მეტასტაზური ინფექციის, 72 საათზე მეტხანს მიმდინარე ბაქტერიემიისა და ისეთი გამომწვევებისას, როგორიცაა S. aureus/Pseudomonas/Candida, შენარჩუნებას არ ცდილობენ. თუ შენარჩუნების პროცესში კულტურა დადებითი რჩება, კათეტერს იღებენ.
პორტის მქონე პაციენტში ცხელება/კანკალი = გადაუდებელი შეფასება (ნეიტროპენიისას — ფებრილური ნეიტროპენიის გადაუდებელი მდგომარეობა). გადაწყვეტილება „შენარჩუნება თუ ამოღება“ საავადმყოფოში, პაციენტის მდგომარეობის + გამომწვევის მიხედვით, ინდივიდუალურად და მულტიდისციპლინურად მიიღება. კათეტერის ამოღება წარუმატებლობა არ არის.
რომელ პაციენტებში ზრდის ანტიბიოტიკით ჩაკეტვის თერაპია შენარჩუნების შანსს ყველაზე მეტად? რა ფაქტორები პროგნოზირებს შენარჩუნების წარმატებას? რამდენად ეფექტიანია ახალი ჩაკეტვის ხსნარები (მაგალითად, ტაუროლიდინი) ინფექციის პრევენციაში?
- Mermel LA, Allon M, Bouza E და სხვ. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the IDSA. Clinical Infectious Diseases. 2009;49(1):1–45. Oxford Academic.
- დაკავშირებული საკითხავი (drozdogan.com): რა არის ვენური პორტი/ცენტრალური ვენური კათეტერი · გადაუდებელი მდგომარეობები კიბოს მკურნალობისას · ლეიკოპენია და ნეიტროპენია.
რედაქტორის შენიშვნა: ეს შინაარსი მხოლოდ ზოგადი ინფორმაციისთვისაა; ის სამედიცინო რჩევა, დიაგნოზი ან მკურნალობის რეკომენდაცია არ არის და დოზას/ანტიბიოტიკის სქემას არ შეიცავს. პორტის კათეტერის ინფექციისას გადაწყვეტილება „შენარჩუნება თუ ამოღება“, პაციენტის ზოგადი მდგომარეობის, გართულებებისა და კულტურაში გამოვლენილი მიკროორგანიზმის გათვალისწინებით, მიიღება მხოლოდ თქვენი მკურნალი ექიმის/გუნდის მიერ, საავადმყოფოში. თუ პორტის მქონე პაციენტს ცხელება, კანკალი ან კათეტერის ადგილზე სიწითლე და გამონადენი აქვს, მან დაუყოვნებლივ უნდა მიმართოს სამედიცინო დაწესებულებას; ქიმიოთერაპიით გამოწვეული ნეიტროპენიის პერიოდში ცხელება გადაუდებელი მდგომარეობაა (ფებრილური ნეიტროპენია). აქ მოცემული ინფორმაცია საერთაშორისო გზამკვლევების პრინციპებს აჯამებს; თქვენს ინდივიდუალურ მდგომარეობაზე მიმართეთ ექიმს, რომელიც გიცნობთ.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.