რა არის რადიაციული ენტერიტი და როგორ მკურნალობენ მას?

რადიაციული ენტერიტი ნაწლავის ანთებითი დაავადებაა, რომელიც რადიოთერაპიის ზემოქმედების ქვეშ მოქცეულ კუჭ-ნაწლავის (GI) ტრაქტის სეგმენტებში, განსაკუთრებით მლივ და თეძოს ნაწლავში, ეპითელური უჯრედების დაზიანების, მიკროსისხლძარღვოვანი ცვლილებების, ფიბროზის, ანთებისა და იშემიური პროცესების ერთობლიობით ვითარდება.

ეს მდგომარეობა შეიძლება მწვავე ან ქრონიკული იყოს:

მწვავე რადიაციული ენტერიტი:

• ვითარდება რადიოთერაპიის დროს ან მისი დასრულებიდან პირველი 3 თვის განმავლობაში.
• ჩვეულებრივ დაკავშირებულია უჯრედების განახლების დარღვევასა და ეპითელური ზედაპირის დაკარგვასთან.
• შეიძლება შექცევადი იყოს.

ქრონიკული რადიაციული ენტერიტი:

• შეიძლება რადიოთერაპიიდან თვეების ან წლების შემდეგ გამოვლინდეს.
• ხასიათდება მუდმივი დაზიანებებით, როგორიცაა ფიბროზი, სისხლძარღვების შევიწროება, იშემია, სანათურის შევიწროება, ფისტულა და შეხორცებები.

პათოფიზიოლოგია

ეპითელური უჯრედების დაზიანება და აპოპტოზი:მაიონებელი გამოსხივება ნაწლავის ეპითელური უჯრედების გენომურ DNA-ში ორმაგი ჯაჭვის წყვეტებს იწვევს. განსაკუთრებით მგრძნობიარეა კრიპტების ბაზალური უჯრედები (Lgr5+ ღეროვანი უჯრედები). DNA-ის აღდგენის მექანიზმების არასაკმარისობისას უჯრედები აპოპტოზში გადადის ან ნეკროზულად კვდება. ეს ეპითელიუმის განახლებასა და ლორწოვანის მთლიანობას არღვევს და ნაწლავის გამტარობას ზრდის.

მიკროსისხლძარღვოვანი დისფუნქცია და ენდოთელიუმის დაზიანება: რადიაცია ნაწლავის მიკროსისხლძარღვოვან ენდოთელიუმზე უშუალოდ ტოქსიკურად მოქმედებს. ეს იწვევს:

• ენდოთელური უჯრედების სიკვდილს
• თრომბოზის წარმოქმნას
• კაპილარების დახშობასა და ჰიპოპერფუზიას
• მაობლიტერირებელ ენდარტერიიტს (სისხლძარღვის სანათურის ფიბროზულ შევიწროებას)

. შედეგად ნაწლავის ლორწოვანსა და ლორწქვეშა შრეში ადგილობრივი იშემია ვითარდება.

ანთებითი პასუხი და ციტოკინების გააქტიურება: DNA-ის დაზიანებისა და უჯრედების სიკვდილის შემდეგ სისხლძარღვთა ენდოთელიუმი და მაკროფაგები პროანთებით ციტოკინებს გამოყოფს:

• TNF-α, IL-1β, IL-6: მწვავე ანთებით პროცესს იწყებს.
• TGF-β (ზრდის გარდამქმნელი ფაქტორი ბეტა): ქრონიკულ ფაზაში ფიბრობლასტების გააქტიურებასა და უჯრედგარე მატრიქსის (ECM) დაგროვებას იწვევს.
• NF-κB-ის გააქტიურება: ზრდის ქრონიკული ანთების შემანარჩუნებელი გენების ექსპრესიას.

პროცესი ლორწოვანის შეშუპებას, ლიმფოციტების/მაკროფაგების ინფილტრაციასა და ლორწოვანის წყლულებას იწვევს.

ფიბროზის განვითარება: ხანგრძლივი ქრონიკული ანთებისას TGF-β-ისა და PDGF-ის მსგავსი ზრდის ფაქტორები ფიბრობლასტებს ააქტიურებს და მიოფიბრობლასტურ დიფერენციაციას იწყებს. ეს უჯრედები I და III ტიპის კოლაგენს, ფიბრონექტინსა და სხვა მატრიქსულ ცილებს ასინთეზებს და იწვევს:

• ლორწქვეშა ფიბროზს
• სისხლძარღვის სანათურის შევიწროებას
• ნაწლავის სანათურის შევიწროებასა და სტრიქტურას

.

ნეირონული დაზიანება და მოტორიკის დარღვევები: რადიაციამ მიენტერულ წნულსა და ნაწლავის ნეირონებზეც შეიძლება იმოქმედოს, რაც ნაწლავის მოტორიკის შემცირებას, სპაზმსა და ტრანზიტის დროის დარღვევას იწვევს. ეს განსაკუთრებით ქრონიკული შეკრულობისა და ჭამის შემდგომი ტკივილის მსგავს სიმპტომებს უკავშირდება.

მიკრობიოტის დარღვევა და ბაქტერიული ტრანსლოკაცია: რადიაცია ნაწლავის მიკრობიოტის ბალანსს არღვევს და დისბიოზს იწვევს. ლორწოვანის მთლიანობის დაკარგვისა და გაზრდილი გამტარობის გამო ბაქტერიული პროდუქტები (LPS, პეპტიდოგლიკანი და სხვ.) სისხლის მიმოქცევაში შეიძლება გადავიდეს. ეს სისტემურ ანთებით პასუხს აძლიერებს და მეორეული ინფექციის რისკს ზრდის.

რა სიმპტომები აქვს რადიაციულ ენტერიტს?

მწვავე რადიაციული ენტერიტის სიმპტომები

(ჩვეულებრივ რადიოთერაპიის დროს ან დასრულებიდან პირველ 3 თვეში ვლინდება.)

ამ ეტაპზე სიმპტომები ლორწოვანის უჯრედებზე რადიაციის უშუალო ტოქსიკური მოქმედებით ვითარდება და ხშირად შექცევადია:

• წყლიანი დიარეა (ყველაზე ხშირი სიმპტომი)
• მუცლის სპაზმი და კოლიკის ტიპის ტკივილი
• გულისრევა და ღებინება
• მადის დაქვეითება, წონის კლება
• აირები და მუცლის შებერილობა
• ტენეზმი (ნაწლავის დაცლის სურვილი, დეფეკაციის შეუძლებლობით)
• მსუბუქი რექტალური სისხლდენა (იშვიათად, განსაკუთრებით თანმხლები რადიაციული პროქტიტისას)
• დაღლილობა და სისუსტე

სიმპტომები ჩვეულებრივ რადიოთერაპიის განმავლობაში ძლიერდება და დასრულებიდან რამდენიმე კვირაში კლების ტენდენციას აჩვენებს.

ქრონიკული რადიაციული ენტერიტის სიმპტომები

(ვითარდება დასხივებიდან თვეების ან წლების შემდეგ; უკავშირდება ლორწოვანის ფიბროზსა და იშემიურ ცვლილებებს.)

ქრონიკული ფორმა ჩვეულებრივ ქსოვილის შეუქცევადი დაზიანებით ხასიათდება და მალაბსორბციასთან და სტრუქტურულ დარღვევებთან დაკავშირებული მკაფიო სიმპტომებით ვლინდება:

• ქრონიკული დიარეა (შეიძლება ცხიმიანი ან ლორწოვანი იყოს)
• წონის კლება და მალნუტრიციის ნიშნები (განსაკუთრებით A, D, E, K ვიტამინების დეფიციტი)
• მუცლის ტკივილი (განსაკუთრებით ჭამის შემდეგ გაძლიერებული)
• ნაწლავის გაუვალობის ნიშნები (ღებინება, შებერილობა, აირებისა და განავლის გამოყოფის შემცირება — სტრიქტურის არსებობისას)
• რექტალური ან ფარული კუჭ-ნაწლავის სისხლდენა
• ფისტულის წარმოქმნა (მაგალითად, ნაწლავ-კანის, ნაწლავ-საშოს ფისტულები)
• ანალური ან პერიანალური ტკივილი (თანმხლები პროქტიტისას)
• შეუკავებლობა ან განავლის გაჟონვა (ნერვული დაზიანებისას)
• კალციუმის, მაგნიუმისა და რკინის მსგავსი მინერალების დეფიციტი

რა განსაზღვრავს სიმპტომების სიმძიმეს?

• რადიაციის დოზა და ველი
• მკურნალობის ხანგრძლივობა და ფრაქციების დაგეგმვა
• თანმხლები ქიმიოთერაპია
• პაციენტის ასაკი, კვებითი მდგომარეობა და თანმხლები დაავადებები
• ნაწლავის მიკრობიოტა და გენეტიკური მგრძნობელობა

როგორ დიაგნოსტირდება რადიაციული ენტერიტი?

რადიაციული ენტერიტის დიაგნოზი ანამნეზის, ფიზიკური გასინჯვისა და რადიოთერაპიის ისტორიის გათვალისწინებით, ლაბორატორიული ტესტებით, გამოსახულებითი მეთოდებითა და ენდოსკოპიური შეფასებით ისმება. დიფერენციული დიაგნოსტიკისას უნდა გამოირიცხოს ინფექციები, ნაწლავის ანთებითი დაავადებები და სიმსივნის რეციდივი.

კლინიკური ანამნეზი და შეფასება

• რადიოთერაპიის ანამნეზი: მუცლის ან მენჯის არეში ჩატარებული რადიოთერაპია (ჩვეულებრივ >45 Gy)
• სიმპტომების გამოკითხვა: დიარეა, მუცლის ტკივილი, წონის კლება, ფისტულა, გაუვალობის ნიშნები
• დაწყების დრო: მწვავე (პირველი 3 თვე) ან ქრონიკული (თვეების–წლების შემდეგ)

ფიზიკური გასინჯვის მიგნებები

• მუცლის მტკივნეულობა
• შებერილობა
• მოგვიანებით ეტაპებზე პერიტონიტის ან გაუვალობის ნიშნები
• ანალური/პერიანალური ფისტულა ან ნაწიბუროვანი ქსოვილი

ლაბორატორიული ტესტები

• სისხლის საერთო ანალიზი: ანემია (ქრონიკული სისხლის დაკარგვა), ლეიკოციტოზი (ინფექციის არსებობისას)
• CRP, ESR: ანთების არასპეციფიკური მაჩვენებლები
• ელექტროლიტური პანელი: მალაბსორბციასთან დაკავშირებული ჰიპოკალიემია, ჰიპომაგნიემია
• რკინის, B12-ისა და D ვიტამინის დონე: ქრონიკული შეწოვის დარღვევებისთვის
• განავლის ტესტები: განავალში ლეიკოციტები ან კალპროტექტინი — ანთების მაჩვენებელი
• განავლის კულტურა/პარაზიტების ტესტი: ინფექცია უნდა გამოირიცხოს
• სისხლი განავალში: ფარული სისხლდენისთვის

გამოსახულებითი მეთოდები

CT (კომპიუტერული ტომოგრაფია) ან MR ენტეროგრაფია

• კედლის გასქელება (სეგმენტური)
• ლორწოვანის შეშუპება და კონტრასტის დაგროვება
• შეიძლება გამოვლინდეს სტრიქტურა, ფისტულა და პერფორაცია.
• შეიძლება გამოჩნდეს „სამიზნის ნიშანი“ ან „ჰალოს ნიშანი“.

ულტრაბგერითი კვლევა (USG)

• ნაწლავის კედლის სისქე
• პერისტალტიკის შემცირება
• შეიძლება გამოჩნდეს თავისუფალი სითხე ან ფისტულა
• ფლუოროსკოპიული კვლევები (მაგალითად, ბარიუმით რენტგენოგრაფია)
• ქრონიკული სტრიქტურების მდებარეობა და სიგრძე
• ტრანზიტის დროის შეფასება

ენდოსკოპიური კვლევა

კოლონოსკოპია / სიგმოიდოსკოპია

• მწვავე პერიოდში: ლორწოვანის შეშუპება, ერითემა, წყლულება
• ქრონიკულ პერიოდში: ლორწოვანის ატროფია, ტელანგიექტაზია, სტრიქტურა
• სწორი ნაწლავის ჩართულობისას რადიაციული პროქტიტის ნიშნები
• ბიოფსია: დიაგნოზს ამყარებს (ფიბროზი, ატროფიული კრიპტები, მაობლიტერირებელი ენდარტერიიტი)

კაფსულური ენდოსკოპია

• სასარგებლოა წვრილი ნაწლავის ლორწოვანის არაინვაზიური შეფასებისთვის
• თუმცა სტრიქტურის ეჭვისას უკუნაჩვენებია (კაფსულა შეიძლება გაიჭედოს)

ჰისტოპათოლოგია (ბიოფსიით)

• ლორწოვანის ატროფია, კრიპტების დაკარგვა
• ლორწქვეშა ფიბროზი
• მაობლიტერირებელი ენდარტერიიტი (სისხლძარღვის სანათურის შევიწროება)
• ქრონიკული ანთებითი უჯრედების ინფილტრაცია (ლიმფოციტები, მაკროფაგები)
• ტელანგიექტაზიური სისხლძარღვოვანი სტრუქტურები

დიფერენციული დიაგნოსტიკისას გამოსარიცხი მდგომარეობები

• ინფექციური ენტეროკოლიტი (C. difficile, Giardia, CMV და სხვ.)
• ნაწლავის ანთებითი დაავადება (Crohn-ის დაავადება, წყლულოვანი კოლიტი)
• ავთვისებიანი სიმსივნის რეციდივი ან მეტასტაზი
• პრეპარატით გამოწვეული ენტერიტი (NSAID, ქიმიოთერაპია)

რადიაციული ენტერიტის მკურნალობა

მკურნალობის მთავარი მიზანია ანთების კონტროლი, მალაბსორბციის შემცირება, სიმპტომების შემსუბუქება და გართულებების პრევენცია.

მკურნალობა მულტიდისციპლინური უნდა იყოს: გასტროენტეროლოგია, რადიაციული ონკოლოგია, ქირურგია და კვების სამსახური ერთად უნდა მუშაობდეს.

მწვავე რადიაციული ენტერიტის მკურნალობა

ეს ეტაპი ჩვეულებრივ შექცევადია და მკურნალობა დამხმარეა.

დიეტა და დამხმარე ზომები

• ლაქტოზის გარეშე, დაბალბოჭკოვანი, უცხიმო დიეტა
• სითხისა და ელექტროლიტების ბალანსი (განსაკუთრებით დიარეისას)
• საჭიროების შემთხვევაში ინტრავენური ჰიდრატაცია

დიარეის კონტროლი

• ლოპერამიდი (საწყისად 2–4 mg, შემდეგ ყოველი დეფეკაციის შემდეგ 2 mg, მაქსიმუმ 16 mg/დღე)
• დიფენოქსილატი + ატროპინი (რეფრაქტერულ შემთხვევებში)

ტკივილგამაყუჩებელი და სპაზმოლიზური საშუალებები

• მსუბუქი ტკივილი: პარაცეტამოლი
• საშუალო–მძიმე ტკივილი: ოპიოიდების წარმოებულები (მაგალითად, ტრამადოლი)
• ნაწლავის სპაზმისთვის: ჰიოსცინ-N-ბუტილბრომიდი (Buscopan)

რადიოთერაპიის კორექცია

• რადიაციის დოზა ან ფრაქციონირების გეგმა გადაიხედება.
• საჭიროებისას დროებით ჩერდება.

ქრონიკული რადიაციული ენტერიტის მკურნალობა

ამ ეტაპზე მუდმივი სტრუქტურული ცვლილებების გამო მკურნალობა უფრო რთულია და ხშირად კომბინირებული მეთოდებია საჭირო.

დიეტა და მალაბსორბციის მართვა

• მალაბსორბციისას: A, D, E, K ვიტამინების, რკინის, B12-ისა და ფოლატის დამატება
• ელემენტური დიეტა (წინასწარ დაშლილი საკვები)
• პარენტერალური კვება (მძიმე მალნუტრიციისას)

ანთების საწინააღმდეგო და იმუნოსუპრესიული მკურნალობა

• სულფასალაზინი ან მესალაზინი (ადგილობრივი ანთების საწინააღმდეგო ეფექტი)
• კორტიკოსტეროიდები (პერორალური ბუდესონიდი ან სისტემური პრედნიზონი — შეზღუდული ხანგრძლივობით)
• აზათიოპრინის მსგავსი იმუნოსუპრესანტები (იშვიათად, რეფრაქტერულ შემთხვევებში)

ანტიბიოტიკები

ბაქტერიების ჭარბი ზრდისას (SIBO): რიფაქსიმინი, მეტრონიდაზოლი, ციპროფლოქსაცინი

ანტიოქსიდანტები / ლორწოვანის დამცავი საშუალებები (ექსპერიმენტული / დამხმარე)

• სუკრალფატი: ლორწოვანზე დამცავ ფენას ქმნის
• გლუტამინი: ნაწლავის ეპითელიუმის რეგენერაციას შეიძლება შეუწყოს ხელი
• პენტოქსიფილინი + E ვიტამინი: ფიბროზის შემამცირებელი ეფექტის გამო ზოგიერთ კვლევაში რეკომენდებულია.

გართულებების მართვა რადიაციული ენტერიტის დროს

ნაწლავის შევიწროება (სტრიქტურა) და გაუვალობა: რადიაციამ ნაწლავის კედლის გამკვრივება და შევიწროება შეიძლება გამოიწვიოს. ეს ჭამის შემდეგ მუცლის ტკივილით, შებერილობით, აირებითა და დეფეკაციის გაძნელებით ვლინდება.

მკურნალობა: ენდოსკოპიისას შევიწროებული უბანი ბალონით შეიძლება გაფართოვდეს. საჭიროების შემთხვევაში იგი ქირურგიულად ამოიკვეთება. ტარდება კვებითი მხარდაჭერა.

ფისტულა (ნაწლავსა და სხვა ორგანოს შორის ხვრელის წარმოქმნა): რადიაციის შედეგად ნაწლავიდან გარე გარემოში, საშოში ან შარდის ბუშტში მცირე არხები შეიძლება გაიხსნას. ასეთ დროს განავალი ან აირები უჩვეულო ადგილებიდან შეიძლება გამოიყოს.

მკურნალობა: კონტროლდება ინფექცია და სითხის ბალანსი. თუ თავისთავად არ დაიხურა, ოპერაცია შეიძლება გახდეს საჭირო.

ნაწლავიდან სისხლდენა: რადიაციამ ნაწლავის სისხლძარღვები შეიძლება დაასუსტოს. შედეგად სისხლდენა განავალში ახალი სისხლით ან შავი განავლით შეიძლება გამოვლინდეს.

მკურნალობა: შეიძლება სპეციალური სამკურნალო ოყნები (მაგალითად, სუკრალფატი) გამოიყენებოდეს. ენდოსკოპიით სისხლმდენი უბნის მოწვაა შესაძლებელი. საჭიროებისას სისხლის გადასხმა ან ანგიოგრაფია შეიძლება გახდეს აუცილებელი.

ნაწლავის გახვრეტა (პერფორაცია): იშვიათი, თუმცა მძიმე მდგომარეობაა. ნაწლავის კედლის გახევისას განავალი მუცლის ღრუში შეიძლება ჩაიღვაროს და გადაუდებელი ოპერაცია გახდეს საჭირო. ვლინდება უეცარი მუცლის ტკივილითა და სიცხით.

მკურნალობა: საჭიროა გადაუდებელი ოპერაცია. ოპერაციის შემდეგ ტარდება ანტიბიოტიკებითა და სითხით მკურნალობა.

კვების დარღვევა და წონის კლება: რადიაციის გამო ნაწლავმა საკვები ნივთიერებების შეწოვა შეიძლება ვეღარ შეძლოს. ეს წონის კლებას, დიარეასა და ვიტამინების დეფიციტს იწვევს.

მკურნალობა: გამოიყენება სპეციალური დიეტა (ადვილად მოსანელებელი საკვები). საჭიროებისას ემატება ვიტამინები, მინერალები და სითხე. მათ, ვინც პერორალურად საკმარისად ვერ იკვებება, საკვები ნივთიერებები ვენიდან შეიძლება მიეწოდოს.

ხშირად განმეორებადი ნაწლავის ანთება: ზოგიერთ პაციენტში, განსაკუთრებით სწორი ნაწლავის (მსხვილი ნაწლავის ბოლო ნაწილის) არეში, განმეორებითი ანთება შეიძლება განვითარდეს.

მკურნალობა: ოყნის სახით გამოყენებული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები. ზოგიერთი სპეციალური ანტიბიოტიკი. ენდოსკოპიური მეთოდებით ანთებითი უბნის მოწვა.

რადიაციული ენტერიტის პრევენციისთვის შესაძლო ზომები

• უნდა გამოიყენებოდეს თანამედროვე რადიოთერაპიული ტექნიკა: IMRT (ინტენსივობის მოდულირებული რადიოთერაპია), IGRT და პროტონული თერაპიის მსგავსი ტექნოლოგიები დასხივებას უფრო ზუსტს ხდის და ნაწლავზე მოხვედრილ დოზას ამცირებს.
• მკურნალობა ინდივიდუალურად უნდა დაიგეგმოს: რადიოთერაპიამდე სიმულაციითა და გამოსახულებითი კვლევებით ნაწლავის დაცვას ცდილობენ. რადიაციის სპეციალისტები სხივის მიმართულებასა და დოზას ოპტიმალურად განსაზღვრავენ.
• მკურნალობისას ნაწლავი ცარიელი უნდა იყოს: სავსე ნაწლავმა შეიძლება მეტი რადიაცია მიიღოს. ამიტომ მკურნალობის დღეებში შეიძლება მსუბუქი კვება, დიარეის საწინააღმდეგო დიეტა და საჭიროებისას ოყნა იყოს რეკომენდებული.
• შეიძლება ნაწლავის დამცავი პრეპარატების გამოყენება: ზოგიერთ პაციენტში ექიმის რეკომენდაციით შეიძლება გამოიყენებოდეს სუკრალფატი, გლუტამინი, პროპოლისი ან E ვიტამინი + პენტოქსიფილინი. მათ ლორწოვანის დაცვით დაზიანების შემცირება შეუძლია (მტკიცებულების შეზღუდული დონის მიუხედავად დამხმარე ეფექტი შეიძლება ჰქონდეს).
• კვებითი მხარდაჭერა და ნაწლავის ჯანმრთელობის დაცვა: მკურნალობისას სასურველია დაბალბოჭკოვანი, დაბალცხიმიანი, ადვილად მოსანელებელი საკვები. საჭიროა საკმარისი წყლის დალევა და აირების წარმომქმნელი საკვების თავიდან აცილება. საჭიროებისას კვების სპეციალისტთან კონსულტაცია უნდა ჩატარდეს.
• მოწევასა და ალკოჰოლზე უარი აუცილებლად უნდა ითქვას:თამბაქო და ალკოჰოლი ნაწლავის ლორწოვანს უფრო მგრძნობიარეს ხდის და რადიაციულ დაზიანებას ზრდის.
• თანმხლები დაავადებები კონტროლირებული უნდა იყოს: დიაბეტის, სისხლძარღვთა ან შემაერთებელი ქსოვილის დაავადებების დროს რადიაციული დაზიანება შეიძლება უფრო მძიმე იყოს. ეს დაავადებები წინასწარ უნდა იმკურნალონ და გააკონტროლონ.
• ქიმიოთერაპიის მიმღებ პაციენტებში დამატებითი სიფრთხილეა საჭირო: რადიოთერაპიასთან ერთად მიღებულმა ზოგიერთმა ქიმიოთერაპიულმა პრეპარატმა (მაგალითად, 5-FU, ცისპლატინი) ნაწლავის დაზიანება შეიძლება გაზარდოს. ასეთ დროს დოზის კორექცია და დამცავი ზომები მეტი სიფრთხილით უნდა განხორციელდეს.