انتریت پرتویی چیست و چگونه درمان می‌شود؟

انتریت پرتویی، بیماری التهابی روده است که در بخش‌های دستگاه گوارش (GI) در معرض پرتودرمانی، به‌ویژه ژژنوم و ایلئوم، بر اثر ترکیب آسیب سلول‌های پوششی، تغییرات ریزعروقی، فیبروز، التهاب و فرایندهای ایسکمیک پدید می‌آید.

این وضعیت می‌تواند حاد یا مزمن باشد:

انتریت پرتویی حاد:

• حین پرتودرمانی یا در 3 ماه نخست پس از پایان درمان ایجاد می‌شود.
• معمولاً ناشی از اختلال بازسازی سلولی و از دست رفتن سطح پوششی است.
• ممکن است برگشت‌پذیر باشد.

انتریت پرتویی مزمن:

• ممکن است ماه‌ها یا سال‌ها پس از پرتودرمانی ظاهر شود.
• با آسیب‌های دائمی مانند فیبروز، تنگی عروق، ایسکمی، تنگی مجرا، فیستول و چسبندگی مشخص می‌شود.

پاتوفیزیولوژی

آسیب سلول پوششی و آپوپتوز:پرتو یون‌ساز باعث شکست‌های دورشته‌ای در DNA ژنومی سلول‌های پوششی روده می‌شود. به‌ویژه سلول‌های پایه کریپت (سلول‌های بنیادی Lgr5+) به این آسیب حساس‌اند. وقتی سازوکارهای ترمیم DNA کافی نباشند، سلول‌ها وارد آپوپتوز می‌شوند یا با نکروز می‌میرند. این وضعیت بازسازی پوشش و یکپارچگی مخاط را مختل می‌کند و نفوذپذیری روده را افزایش می‌دهد.

اختلال ریزعروقی و آسیب اندوتلیال: پرتو بر اندوتلیوم ریزعروق روده اثر سمی مستقیم دارد. این اثر باعث موارد زیر می‌شود:

• مرگ سلول اندوتلیال
• تشکیل لخته
• انسداد مویرگ و کاهش خون‌رسانی
• اندآرتریت انسدادی (تنگ شدن مجرای رگ با فیبروز)

در نتیجه، ایسکمی موضعی در مخاط و زیرمخاط روده ایجاد می‌شود.

پاسخ التهابی و فعال شدن سیتوکین‌ها: پس از آسیب DNA و مرگ سلول، اندوتلیوم عروق و ماکروفاژها سیتوکین‌های پیش‌التهابی ترشح می‌کنند:

• TNF-α، IL-1β، IL-6: فرایند التهابی حاد را آغاز می‌کنند.
• TGF-β (عامل رشد تغییردهنده بتا): در مرحله مزمن باعث فعال شدن فیبروبلاست و انباشت ماتریکس خارج‌سلولی (ECM) می‌شود.
• فعال شدن NF-κB: بیان ژن‌های تداوم‌دهنده التهاب مزمن را افزایش می‌دهد.

این فرایند به ورم مخاط، نفوذ لنفوسیت و ماکروفاژ و زخم مخاط منجر می‌شود.

ایجاد فیبروز: با تداوم التهاب مزمن و اثر عوامل رشد مانند TGF-β و PDGF، فیبروبلاست‌ها فعال می‌شوند و تمایز میوفیبروبلاست آغاز می‌شود. این سلول‌ها با ساخت پروتئین‌های ماتریکس مانند کلاژن نوع I و III و فیبرونکتین، تغییرات زیر را ایجاد می‌کنند:

• فیبروز زیرمخاطی
• تنگی مجرای رگ
• باریک شدن و تنگی مجرا

که در ساختار بافت رخ می‌دهند.

آسیب عصبی و اختلالات حرکتی: پرتو با اثر بر شبکه میانتریک و نورون‌های روده نیز ممکن است باعث کاهش حرکت روده، اسپاسم و اختلال زمان عبور شود. این وضعیت به‌ویژه با علائمی مانند یبوست مزمن و درد پس از غذا مرتبط است.

اختلال میکروبیوتا و جابه‌جایی باکتریایی: پرتو با برهم زدن تعادل میکروبیوتای روده، دیس‌بیوز ایجاد می‌کند. با از دست رفتن یکپارچگی مخاط و افزایش نفوذپذیری، فرآورده‌های باکتریایی (LPS، پپتیدوگلیکان و غیره) ممکن است وارد گردش خون شوند. این وضعیت پاسخ التهابی سیستمیک و خطر عفونت ثانویه را افزایش می‌دهد.

علائم انتریت پرتویی چیست؟

علائم انتریت پرتویی حاد

(معمولاً حین پرتودرمانی یا در 3 ماه نخست پس از پایان آن دیده می‌شود.)

در این مرحله، علائم در نتیجه اثرات سمی مستقیم پرتو بر سلول‌های مخاطی ایجاد می‌شوند و اغلب برگشت‌پذیرند:

• اسهال آبکی (شایع‌ترین علامت)
• گرفتگی شکم و درد کولیکی
• تهوع و استفراغ
• بی‌اشتهایی، کاهش وزن
• گاز و نفخ شکم
• تنسموس (احساس نیاز به تخلیه روده، اما ناتوانی در دفع)
• خون‌ریزی خفیف راست‌روده (به‌ندرت، به‌ویژه همراه با پروکتیت پرتویی)
• خستگی و ضعف

این علائم معمولاً در طول پرتودرمانی پیشرفت می‌کنند و پس از پایان درمان، طی چند هفته رو به کاهش می‌روند.

علائم انتریت پرتویی مزمن

(ماه‌ها یا سال‌ها پس از پرتودهی ایجاد می‌شود و با فیبروز مخاط و تغییرات ایسکمیک مرتبط است.)

شکل مزمن معمولاً با آسیب برگشت‌ناپذیر بافت مشخص می‌شود و علائم برجسته ناشی از سوءجذب و اختلالات ساختاری دارد:

• اسهال مزمن (ممکن است چرب یا مخاطی باشد)
• کاهش وزن و نشانه‌های سوءتغذیه (به‌ویژه کمبود ویتامین‌های ADEK)
• درد شکم (به‌ویژه نوع تشدیدشونده پس از غذا)
• علائم انسداد روده (استفراغ، اتساع، کاهش دفع گاز و مدفوع — در صورت تنگی)
• خون‌ریزی راست‌روده یا خون‌ریزی مخفی گوارشی
• تشکیل فیستول (مثلاً فیستول روده‌ای–پوستی یا روده‌ای–واژنی)
• درد مقعد یا اطراف آن (اگر پروکتیت همراه باشد)
• بی‌اختیاری مدفوع (اگر آسیب عصبی وجود داشته باشد)
• کمبود مواد معدنی مانند کلسیم، منیزیم و آهن

چه عواملی شدت علائم را تعیین می‌کنند؟

• دوز و میدان پرتودهی
• مدت درمان و برنامه‌ریزی جلسات
• استفاده از شیمی‌درمانی هم‌زمان
• سن، وضعیت تغذیه و بیماری‌های همراه بیمار
• میکروبیوتای روده و حساسیت ژنتیکی

انتریت پرتویی چگونه تشخیص داده می‌شود؟

تشخیص انتریت پرتویی با در نظر گرفتن شرح‌حال، یافته‌های معاینه و سابقه پرتودرمانی بیمار، با آزمایش‌ها، تصویربرداری و ارزیابی آندوسکوپیک انجام می‌شود. در تشخیص افتراقی باید عفونت‌ها، بیماری‌های التهابی روده و تومورهای عودکرده رد شوند.

شرح‌حال و ارزیابی بالینی

• سابقه پرتودرمانی: پرتودرمانی شکم یا لگن (معمولاً >45 Gy)
• پرسش درباره علائم: اسهال، درد شکم، کاهش وزن، فیستول، نشانه‌های انسداد
• زمان شروع: حاد (در 3 ماه نخست) یا مزمن (ماه‌ها یا سال‌ها بعد)

یافته‌های معاینه بدنی

• حساسیت شکمی
• اتساع
• در مراحل پیشرفته، نشانه‌های پریتونیت یا انسداد
• فیستول یا بافت اسکار مقعدی و اطراف مقعد

آزمایش‌های آزمایشگاهی

• شمارش کامل خون: کم‌خونی (خون‌ریزی مزمن)، افزایش گلبول سفید (در صورت عفونت)
• CRP، ESR: نشانگرهای غیراختصاصی التهاب
• پنل الکترولیت: هیپوکالمی و هیپومنیزیمی ناشی از سوءجذب
• سطح آهن، B12 و ویتامین D: برای اختلالات مزمن جذب
• آزمایش مدفوع: گلبول سفید یا کالپروتکتین مدفوع، نشانگر التهاب
• کشت مدفوع یا آزمایش انگل: عفونت باید رد شود
• خون در مدفوع: برای خون‌ریزی مخفی

روش‌های تصویربرداری

سی‌تی (توموگرافی رایانه‌ای) یا انتروگرافی ام‌آر

• ضخیم شدن قطعه‌ای دیواره
• ورم مخاط و جذب ماده حاجب
• تنگی، فیستول و سوراخ‌شدگی قابل‌شناسایی‌اند.
• ممکن است «علامت هدف» یا «علامت هاله» دیده شود.

سونوگرافی (USG)

• ضخامت دیواره روده
• کاهش حرکات دودی
• مایع آزاد یا فیستول ممکن است دیده شود
• بررسی‌های فلوروسکوپیک (مثلاً رادیوگرافی با باریم)
• محل و طول تنگی‌های مزمن
• ارزیابی زمان عبور

بررسی آندوسکوپیک

کولونوسکوپی / سیگموئیدوسکوپی

• در دوره حاد: ورم مخاط، قرمزی، زخم
• در دوره مزمن: آتروفی مخاط، تلانژکتازی، تنگی
• در صورت درگیری راست‌روده، نشانه‌های پروکتیت پرتویی
• نمونه‌برداری: پشتیبان تشخیص است (فیبروز، کریپت‌های آتروفیک، اندآرتریت انسدادی)

آندوسکوپی کپسولی

• برای ارزیابی غیرتهاجمی مخاط روده باریک سودمند است
• اما در شک به تنگی، منع دارد (کپسول ممکن است گیر کند)

بافت‌آسیب‌شناسی (با نمونه‌برداری)

• آتروفی مخاط، از دست رفتن کریپت‌ها
• فیبروز زیرمخاطی
• اندآرتریت انسدادی (تنگی مجرای رگ)
• نفوذ مزمن سلول‌های التهابی (لنفوسیت، ماکروفاژ)
• ساختارهای عروقی تلانژکتاتیک

وضعیت‌هایی که در تشخیص افتراقی باید رد شوند

• انتروکولیت عفونی (C. difficile، Giardia، CMV و غیره)
• بیماری التهابی روده (کرون، کولیت اولسراتیو)
• بدخیمی عودکرده یا متاستاز
• انتریت ناشی از دارو (NSAID، شیمی‌درمانی)

درمان انتریت پرتویی

هدف اصلی درمان، کنترل التهاب، کاهش سوءجذب، تسکین علائم و جلوگیری از عوارض است.

درمان باید چندتخصصی باشد: بخش‌های گوارش، سرطان‌شناسی پرتویی، جراحی و تغذیه باید همکاری کنند.

درمان انتریت پرتویی حاد

این مرحله معمولاً برگشت‌پذیر است و درمان حمایتی است.

رژیم غذایی و اقدامات حمایتی

• رژیم بدون لاکتوز، کم‌فیبر و بدون چربی
• تعادل مایع و الکترولیت (به‌ویژه در اسهال)
• در صورت نیاز، مایع‌رسانی وریدی

کنترل اسهال

• لوپرامید (شروع با 2–4 mg، سپس 2 mg پس از هر دفع، حداکثر 16 mg در روز)
• دیفنوکسیلات + آتروپین (در موارد مقاوم)

تسکین درد و داروهای ضداسپاسم

• خفیف: پاراستامول
• متوسط تا شدید: مشتقات اپیوئیدی (مثلاً ترامادول)
• برای اسپاسم روده: هیوسین-N-بوتیل‌بروماید (Buscopan)

تنظیم پرتودرمانی

• دوز پرتو یا برنامه جلسات بازبینی می‌شود.
• در صورت نیاز، موقتاً متوقف می‌شود.

درمان انتریت پرتویی مزمن

چون در این مرحله تغییرات ساختاری دائمی دیده می‌شوند، درمان دشوارتر است و اغلب روش‌های ترکیبی لازم‌اند.

رژیم غذایی و مدیریت سوءجذب

• در صورت سوءجذب: مکمل ویتامین‌های ADEK، آهن، B12 و فولات
• رژیم عنصری (غذاهای پیش‌هضم‌شده)
• تغذیه وریدی (در سوءتغذیه پیشرفته)

درمان‌های ضدالتهاب و سرکوبگر ایمنی

• سولفاسالازین یا مسالازین (اثر ضدالتهابی موضعی)
• کورتیکواستروئیدها (بودزوناید خوراکی یا پردنیزون سیستمیک — برای مدت محدود)
• سرکوبگرهای ایمنی مانند آزاتیوپرین (به‌ندرت، در وضعیت‌های مقاوم)

آنتی‌بیوتیک‌ها

در صورت رشد بیش از حد باکتریایی (SIBO): ریفاکسیمین، مترونیدازول، سیپروفلوکساسین

آنتی‌اکسیدان‌ها / داروهای محافظ مخاط (آزمایشی / حمایتی)

• سوکرالفات: لایه‌ای محافظ روی مخاط ایجاد می‌کند
• گلوتامین: ممکن است از بازسازی پوشش روده پشتیبانی کند
• پنتوکسی‌فیلین + ویتامین E: به دلیل اثر کاهنده فیبروز، در بعضی مطالعات توصیه شده است.

مدیریت عوارض انتریت پرتویی

تنگی و انسداد روده: پرتو ممکن است دیواره روده را سفت و باریک کند. این وضعیت با درد شکم پس از غذا، نفخ، گاز و دشواری دفع بروز می‌کند.

درمان: تنگی را می‌توان با بالون از راه آندوسکوپی گشاد کرد. در صورت نیاز، بخش تنگ‌شده با جراحی برداشته می‌شود. حمایت تغذیه‌ای ارائه می‌شود.

فیستول (ایجاد منفذ میان روده و عضو دیگر): بر اثر پرتو ممکن است مسیرهای کوچکی از روده به بیرون بدن، واژن یا مثانه باز شوند. در این وضعیت، مدفوع یا گاز ممکن است از محل‌های غیرطبیعی خارج شود.

درمان: عفونت کنترل و تعادل مایعات برقرار می‌شود. اگر خودبه‌خود بسته نشود، ممکن است جراحی لازم باشد.

خون‌ریزی روده: پرتو ممکن است رگ‌های روده را ضعیف کند. این موضوع ممکن است به خون‌ریزی به شکل خون تازه در مدفوع یا مدفوع سیاه منجر شود.

درمان: داروهای تنقیه ویژه (مثلاً سوکرالفات) قابل‌استفاده‌اند. محل خون‌ریزی را می‌توان با آندوسکوپی سوزاند. در صورت نیاز ممکن است انتقال خون یا آنژیوگرافی لازم شود.

سوراخ‌شدن روده (پرفوراسیون): وضعیتی نادر اما جدی است. اگر دیواره روده پاره شود، مدفوع ممکن است به داخل شکم نشت کند و جراحی فوری لازم شود. با درد ناگهانی شکم و تب بروز می‌کند.

درمان: جراحی فوری لازم است. پس از جراحی، آنتی‌بیوتیک و مایع‌درمانی انجام می‌شود.

اختلال تغذیه و کاهش وزن: بر اثر پرتو، روده‌ها ممکن است توان جذب مواد غذایی را از دست بدهند. این امر باعث کاهش وزن، اسهال و کمبود ویتامین می‌شود.

درمان: رژیم ویژه (غذاهای آسان‌هضم) اجرا می‌شود. در صورت نیاز، ویتامین، مواد معدنی و مایعات تکمیل می‌شوند. برای افرادی که از راه دهان تغذیه کافی ندارند، می‌توان مواد غذایی را از راه ورید تجویز کرد.

التهاب مکرر روده: در بعضی بیماران ممکن است التهاب عودکننده، به‌ویژه در ناحیه راست‌روده (بخش انتهایی روده بزرگ)، ایجاد شود.

درمان: داروهای ضدالتهاب به شکل تنقیه. بعضی آنتی‌بیوتیک‌های ویژه. سوزاندن ناحیه ملتهب با روش‌های آندوسکوپیک.

اقدامات قابل‌انجام برای پیشگیری از انتریت پرتویی

• باید از روش‌های نوین پرتودرمانی استفاده شود: فناوری‌های تازه مانند IMRT (پرتودرمانی با شدت تعدیل‌شده)، IGRT و پروتون‌درمانی، پرتودهی دقیق‌تر را ممکن می‌کنند. به این ترتیب دوز پرتو رسیده به روده کاهش می‌یابد.
• برنامه‌ریزی درمان باید اختصاصی هر فرد باشد: با شبیه‌سازی و تصویربرداری پیش از شروع پرتودرمانی، برای حفاظت از روده تلاش می‌شود. متخصصان پرتو، جهت و دوز تابش را به مناسب‌ترین شکل تعیین می‌کنند.
• روده‌ها در طول درمان باید خالی باشند: وقتی روده پر باشد، ممکن است پرتو بیشتری دریافت کند. بنابراین در روزهای درمان ممکن است غذای سبک، رژیم پیشگیرنده اسهال و در صورت نیاز تنقیه توصیه شود.
• داروهای محافظ روده ممکن است استفاده شوند: در بعضی بیماران، با توصیه پزشک می‌توان از موادی مانند سوکرالفات، گلوتامین، پروپولیس یا ویتامین E + پنتوکسی‌فیلین استفاده کرد. این داروها ممکن است با محافظت از مخاط، آسیب را کاهش دهند (هرچند سطح شواهد محدود است، ممکن است حمایتی باشند).
• حمایت تغذیه‌ای و حفظ سلامت روده: در طول درمان باید غذاهای کم‌فیبر، کم‌چرب و آسان‌هضم ترجیح داده شوند. باید آب فراوان نوشید و از غذاهای نفاخ پرهیز کرد. در صورت نیاز باید با متخصص تغذیه گفت‌وگو شود.
• سیگار و الکل حتماً باید ترک شوند:سیگار و الکل با حساس‌تر کردن مخاط روده، آسیب پرتویی را افزایش می‌دهند.
• بیماری‌های همراه باید کنترل شوند: در صورت دیابت، بیماری عروقی یا بیماری بافت همبند، آسیب پرتویی ممکن است شدیدتر باشد. این بیماری‌ها باید از قبل درمان و تحت کنترل نگه داشته شوند.
• بیماران دریافت‌کننده شیمی‌درمانی به توجه بیشتری نیاز دارند: بعضی داروهای شیمی‌درمانی که همراه پرتودرمانی داده می‌شوند (مثلاً 5-FU، cisplatin)، ممکن است آسیب روده را افزایش دهند. در این وضعیت، تنظیم دوز و اقدامات محافظتی باید با دقت بیشتری اجرا شوند.