Radiasiya enteriti nədir? Necə müalicə edilir?

Radiasiya enteriti radioterapiyanın təsirinə məruz qalan mədə-bağırsaq (GI) traktının seqmentlərində, xüsusilə jejunum və ileumda epitel hüceyrələrinin zədələnməsi, mikrovaskulyar dəyişikliklər, fibroz, iltihab və işemik proseslərin birgə təsiri ilə yaranan bağırsağın iltihabi xəstəliyidir.

Bu vəziyyət kəskin və ya xroniki ola bilər:

Kəskin radiasiya enteriti:

• Radioterapiya zamanı və ya müalicə bitdikdən sonrakı ilk 3 ay ərzində inkişaf edir.
• Adətən hüceyrələrin yenilənməsinin pozulması və epitel səthinin itirilməsi ilə əlaqədardır.
• Geri dönən ola bilər.

Xroniki radiasiya enteriti:

• Radioterapiyadan aylar və ya illər sonra yarana bilər.
• Fibroz, damarların daralması, işemiya, bağırsaq mənfəzinin daralması, fistula və bitişmələr kimi qalıcı zədələnmələrlə xarakterizə olunur.

Patofiziologiyası

Epitel hüceyrələrinin zədələnməsi və apoptoz:İonlaşdırıcı şüalanma bağırsağın epitel hüceyrələrinin genom DNT-sində ikiqat zəncir qırılmalarına səbəb olur. Xüsusilə kriptlərin bazal hüceyrələri (Lgr5+ kök hüceyrələr) bu zədələnməyə həssasdır. DNT bərpa mexanizmləri yetərsiz qaldıqda hüceyrələr ya apoptoza uğrayır, ya da nekroz nəticəsində ölür. Bu, epitelin yenilənməsini və selikli qişanın bütövlüyünü pozur, bağırsaq keçiriciliyini artırır.

Mikrovaskulyar disfunksiya və endotel zədələnməsi: Şüalanma bağırsağın mikrovaskulyar endotelinə birbaşa toksik təsir göstərir. Bu təsir:

• Endotel hüceyrələrinin ölümünə
• Trombozun yaranmasına
• Kapilyarların tutulmasına və hipoperfuziyaya
• Obliterasiyaedici endarteritə (damar mənfəzinin fibroz nəticəsində daralmasına)

səbəb olur. Nəticədə bağırsağın selikli və selikaltı qişasında yerli işemiya inkişaf edir.

İltihabi cavab və sitokinlərin aktivləşməsi: DNT zədələnməsindən və hüceyrə ölümündən sonra damar endoteli və makrofaqlar iltihabyönlü sitokinlər ifraz edir:

• TNF-α, IL-1β, IL-6: Kəskin iltihabi prosesi başladır.
• TGF-β (Transforming Growth Factor-beta): Xroniki mərhələdə fibroblastların aktivləşməsinə və hüceyrəxarici matriksin (ECM) toplanmasına səbəb olur.
• NF-κB-nin aktivləşməsi: Xroniki iltihabı davam etdirən genlərin ekspressiyasını artırır.

Bu proses selikli qişanın ödemi, limfosit/makrofaq infiltrasiyası və selikli qişada xoralaşma ilə nəticələnir.

Fibrozun inkişafı: Xroniki iltihabın davam etməsi ilə yanaşı, TGF-β və PDGF kimi böyümə amillərinin təsiri altında fibroblastlar aktivləşir, miofibroblastlara diferensiasiya başlayır. Bu hüceyrələr I və III tip kollagen, fibronektin kimi matriks zülallarını sintez edərək:

• Selikaltı fibroz
• Damar mənfəzinin daralması
• Bağırsaq mənfəzinin daralması və striktura

kimi dəyişikliklərə səbəb olur.

Neyronların zədələnməsi və motorika pozuntuları: Şüalanma mienterik kələfə və enterik neyronlara da təsir edərək bağırsaq motorikasının azalmasına, spazma və tranzit müddətinin pozulmasına səbəb ola bilər. Bu vəziyyət xüsusilə xroniki qəbizlik və yeməkdən sonra ağrı kimi əlamətlərlə əlaqəlidir.

Mikrobiotanın pozulması və bakterial translokasiya: Şüalanma bağırsaq mikrobiotasının tarazlığını pozaraq disbioz yaradır. Selikli qişanın bütövlüyünün itməsi və keçiriciliyin artması nəticəsində bakterial məhsullar (LPS, peptidoqlikan və s.) qan dövranına keçə bilər. Bu, sistemli iltihabi cavabı gücləndirir və ikincili infeksiya riskini artırır.

Radiasiya enteritinin əlamətləri hansılardır?

Kəskin radiasiya enteritinin əlamətləri

(Adətən radioterapiya zamanı və ya bitdikdən sonrakı ilk 3 ay ərzində müşahidə olunur.)

Bu mərhələdə əlamətlər şüalanmanın selikli qişa hüceyrələrinə birbaşa toksik təsiri nəticəsində inkişaf edir və çox vaxt reversibl (geri dönən) xarakter daşıyır:

• Sulu ishal (ən geniş yayılmış simptom)
• Qarın sancıları və tutmaşəkilli ağrı
• Ürəkbulanma və qusma
• İştahasızlıq, çəki itkisi
• Qaz və qarında köp
• Tenezm (bağırsağı boşaltmaq hissi, lakin nəcis ifraz edə bilməmək)
• Yüngül rektal qanaxma (nadir hallarda, xüsusilə radiasiya proktiti də varsa)
• Yorğunluq və halsızlıq

Bu əlamətlər adətən radioterapiya boyunca artır və müalicə bitdikdən sonra bir neçə həftə ərzində azalmağa meyil göstərir.

Xroniki radiasiya enteritinin əlamətləri

(Şüalanmadan aylar və ya illər sonra inkişaf edir; selikli qişanın fibrozu və işemik dəyişikliklərlə əlaqəlidir.)

Xroniki forma adətən geri dönməyən toxuma zədələnməsi ilə xarakterizə olunur və əsasən malabsorbsiyaya və struktur pozuntularına bağlı simptomlarla özünü göstərir:

• Xroniki ishal (yağlı və ya selikli ola bilər)
• Çəki itkisi və qidalanma çatışmazlığı əlamətləri (xüsusilə ADEK vitaminlərinin çatışmazlığı)
• Qarın ağrısı (xüsusilə yeməkdən sonra artan tipdə)
• Bağırsaq keçməzliyi əlamətləri (qusma, qarında şişkinlik, qaz və nəcis ifrazının azalması – striktura varsa)
• Rektal və ya gizli mədə-bağırsaq qanaxması
• Fistula yaranması (məsələn, enterokutan və enterovaginal fistulalar)
• Anal və ya perianal ağrı (proktit də varsa)
• İnkontinensiya və ya nəcis saxlaya bilməmək (sinir zədələnməsi varsa)
• Kalsium, maqnezium və dəmir kimi mineralların çatışmazlığı

Əlamətlərin ağırlığını nə müəyyən edir?

• Şüalanma dozası və sahəsi
• Müalicənin müddəti və fraksiyaların planlaşdırılması
• Yanaşı kimyaterapiyanın tətbiqi
• Pasiyentin yaşı, qidalanma vəziyyəti və yanaşı xəstəlikləri
• Bağırsaq mikrobiotası və genetik həssaslıq

Radiasiya enteriti necə diaqnoz edilir?

Radiasiya enteritinin diaqnozu pasiyentin anamnezi, fiziki müayinə tapıntıları və radioterapiya keçmişi nəzərə alınmaqla laboratoriya testləri, görüntüləmə üsulları və endoskopik qiymətləndirmələrlə qoyulur. Diferensial diaqnostikada infeksiyalar, bağırsağın iltihabi xəstəlikləri və residiv şişlər istisna edilməlidir.

Klinik anamnez və qiymətləndirmə

• Radioterapiya anamnezi: Qarın və ya çanaq nahiyəsinə tətbiq edilmiş radioterapiya (adətən >45 Gy)
• Simptomların soruşulması: İshal, qarın ağrısı, çəki itkisi, fistula, keçməzlik əlamətləri
• Başlanma vaxtı: Kəskin (ilk 3 ay ərzində) və ya xroniki (aylar-illər sonra)

Fiziki müayinə tapıntıları

• Qarında həssaslıq
• Qarında şişkinlik
• İrəliləmiş mərhələlərdə peritonit və ya keçməzlik əlamətləri
• Anal/perianal fistula və ya çapıq toxuması

Laboratoriya testləri

• Ümumi qan analizi: Anemiya (xroniki qan itkisi), leykositoz (infeksiya varsa)
• CRP, ESR: İltihabın qeyri-spesifik göstəriciləri
• Elektrolit paneli: Malabsorbsiyaya bağlı hipokaliemiya, hipomaqnezemiya
• Dəmir, B12, D vitamini səviyyələri: Xroniki sorulma pozuntuları üçün
• Nəcis testləri: Nəcisdə leykosit və ya kalprotektin: İltihab göstəricisi
• Nəcis əkilməsi/parazit testi: İnfeksiya istisna edilməlidir
• Nəcisdə qan: Gizli qanaxma üçün

Görüntüləmə üsulları

KT (Kompüter tomoqrafiyası) və ya MR enteroqrafiya

• Divarın qalınlaşması (seqmental)
• Selikli qişanın ödemi və kontrast maddə tutması
• Striktura, fistula və perforasiya aşkarlana bilər.
• “Target sign” və ya “halo sign” görünə bilər.

Ultrasonoqrafiya (USG)

• Bağırsaq divarının qalınlığı
• Peristaltikanın azalması
• Sərbəst maye və ya fistula müşahidə oluna bilər
• Flüoroskopik müayinələr (məsələn, bariumlu rentgenoqrafiyalar)
• Xroniki strikturaların yeri və uzunluğu
• Tranzit müddətinin qiymətləndirilməsi

Endoskopik müayinə

Kolonoskopiya / Siqmoidoskopiya

• Kəskin dövrdə: selikli qişanın ödemi, eritema, xoralaşma
• Xroniki dövrdə: selikli qişanın atrofiyası, teleangiektaziya, striktura
• Düz bağırsaq zədələnibsə, radiasiya proktitinin əlamətləri
• Biopsiya: Diaqnozu dəstəkləyir (fibroz, atrofik kriptlər, obliterasiyaedici endarterit)

Kapsul endoskopiyası

• Nazik bağırsağın selikli qişasını qeyri-invaziv qiymətləndirmək üçün faydalıdır
• Lakin striktura şübhəsi olduqda əks-göstərişdir (kapsul ilişib qala bilər)

Histopatologiya (biopsiya ilə)

• Selikli qişanın atrofiyası, kriptlərin itirilməsi
• Selikaltı fibroz
• Obliterasiyaedici endarterit (damar mənfəzinin daralması)
• Xroniki iltihabi hüceyrə infiltrasiyası (limfosit, makrofaq)
• Teleangiektatik damar strukturları

Diferensial diaqnostikada istisna edilməli vəziyyətlər

• İnfeksion enterokolit (C. difficile, Giardia, CMV və s.)
• Bağırsağın iltihabi xəstəliyi (Crohn xəstəliyi, xoralı kolit)
• Bədxassəli şişin residivi və ya metastaz
• Dərmana bağlı enterit (NSAID, kimyaterapiya)

Radiasiya enteritinin müalicəsi

Müalicənin əsas məqsədi: İltihabın nəzarətə alınması, malabsorbsiyanın azaldılması, simptomların yüngülləşdirilməsi və ağırlaşmaların qarşısının alınmasıdır.

Müalicə çoxprofilli olmalıdır: qastroenterologiya, radiasiya onkologiyası, cərrahiyyə və qidalanma bölmələri əməkdaşlıq etməlidir.

Kəskin radiasiya enteritinin müalicəsi

Bu mərhələ adətən geri dönəndir və müalicə dəstəkləyici xarakter daşıyır.

Pəhriz və dəstəkləyici tədbirlər

• Laktozasız, az lifli, yağsız pəhriz
• Maye və elektrolit tarazlığı (xüsusilə ishal zamanı)
• Lazım gələrsə, venadaxili maye verilməsi

İshalın nəzarətə alınması

• Loperamid (başlanğıcda 2–4 mg, sonra hər nəcis ifrazından sonra 2 mg, maksimum 16 mg/gün)
• Difenoksilat + Atropin (müalicəyə davamlı hallarda)

Ağrıkəsici və spazmolitiklər

• Yüngül ağrıda: Parasetamol
• Orta-ağır ağrıda: Opioid törəmələri (məsələn, tramadol)
• Bağırsaq spazmı üçün: Hiosin-N-butilbromid (Buscopan)

Radioterapiyaya düzəliş edilməsi

• Şüalanma dozasına və ya fraksiyalaşdırma planına yenidən baxılır.
• Lazım gələrsə, müvəqqəti dayandırılır.

Xroniki radiasiya enteritinin müalicəsi

Bu mərhələdə qalıcı struktur dəyişiklikləri olduğundan müalicə daha çətindir və çox vaxt üsulların birlikdə tətbiqi tələb olunur.

Pəhriz və malabsorbsiyanın idarə edilməsi

• Malabsorbsiya varsa: ADEK vitaminləri, dəmir, B12, folat əlavələri
• Elementar pəhriz (əvvəlcədən həzm edilmiş qidalar)
• Parenteral qidalanma (ağır qidalanma çatışmazlığı hallarında)

İltihabəleyhinə və immunosupressiv müalicələr

• Sulfasalazin və ya mesalazin (yerli iltihabəleyhinə təsir)
• Kortikosteroidlər (ağızdan budesonid və ya sistemli prednizon – məhdud müddətə)
• Azatioprin kimi immunosupressivlər (nadir hallarda, müalicəyə davamlı vəziyyətlərdə)

Antibiotiklər

Bakteriyaların həddindən artıq çoxalması (SIBO) varsa: Rifaksimin, metronidazol, siprofloksasin

Antioksidantlar / Selikli qişanı qoruyan vasitələr (eksperimental / dəstəkləyici)

• Sukralfat: Selikli qişanın üzərində qoruyucu təbəqə yaradır
• Qlutamin: Bağırsaq epitelinin regenerasiyasını dəstəkləyə bilər
• Pentoksifillin + E vitamini: Fibrozu azaldan təsirinə görə bəzi tədqiqatlarda tövsiyə olunur.

Radiasiya enteritində ağırlaşmaların idarə edilməsi

Bağırsağın daralması (striktura) və keçməzlik: Şüalanma bağırsaq divarını sərtləşdirə və daralda bilər. Bu, yeməkdən sonra qarın ağrısı, köp, qaz və nəcis ifrazında çətinliklə özünü göstərir.

Müalicə: Endoskopiya zamanı daralmış sahə balonla genişləndirilə bilər. Lazım gələrsə, daralmış hissə cərrahi yolla çıxarılır. Qidalanma dəstəyi verilir.

Fistula (bağırsaqla başqa orqan arasında dəlik yaranması): Şüalanma nəticəsində bağırsaqdan xarici mühitə, uşaqlıq yoluna və ya sidik kisəsinə kiçik yollar açıla bilər. Bu zaman nəcis və ya qaz normalda çıxmadığı yerlərdən gələ bilər.

Müalicə: İnfeksiya nəzarətə alınır, maye tarazlığı təmin edilir. Öz-özünə bağlanmazsa, cərrahi müdaxilə lazım ola bilər.

Bağırsaq qanaxmaları: Şüalanma bağırsaqdakı damarları zəiflədə bilər. Bu da nəcisdə təzə qan və ya qara rəngli nəcis şəklində qanaxmaya səbəb ola bilər.

Müalicə: Xüsusi imalə dərmanları (məsələn, sukralfat) tətbiq edilə bilər. Endoskopiya ilə qanayan sahə yandırıla bilər. Lazım olduqda qan köçürülməsi və ya angioqrafiya tələb oluna bilər.

Bağırsağın deşilməsi (perforasiya): Nadir, lakin ciddi vəziyyətdir. Bağırsaq divarı cırıldıqda nəcis qarın boşluğuna sıza bilər və təcili əməliyyat lazım ola bilər. Qəfil qarın ağrısı və qızdırma ilə özünü göstərir.

Müalicə: Təcili əməliyyat tələb olunur. Əməliyyatdan sonra antibiotik və maye müalicəsi tətbiq edilir.

Qidalanma pozuntusu və çəki itkisi: Şüalanma nəticəsində bağırsaqlar qida maddələrini sora bilməyəcək vəziyyətə düşə bilər. Bu, çəki itkisinə, ishala və vitamin çatışmazlığına səbəb olur.

Müalicə: Xüsusi pəhriz (asan həzm olunan qidalar) tətbiq edilir. Lazım gələrsə, vitamin, mineral və maye əlavələri verilir. Ağızdan kifayət qədər qidalana bilməyənlərə qida maddələri məhlul şəklində (damardan) verilə bilər.

Tez-tez təkrarlanan bağırsaq iltihabı: Bəzi pasiyentlərdə, xüsusilə rektumda (yoğun bağırsağın son hissəsində) təkrarlanan iltihab inkişaf edə bilər.

Müalicə: İmalə şəklində istifadə edilən iltihabəleyhinə dərmanlar. Bəzi xüsusi antibiotiklər. Endoskopik üsullarla iltihablı sahənin yandırılması.

Radiasiya enteritinin qarşısını almaq üçün görülə biləcək tədbirlər

• Müasir radioterapiya üsullarından istifadə edilməlidir: IMRT (intensivliyi tənzimlənən radioterapiya), IGRT və proton müalicəsi kimi yeni texnologiyalar şüanın daha dəqiq verilməsini təmin edir. Bunun sayəsində bağırsaqların aldığı şüalanma dozası azalır.
• Müalicə planı fərdiləşdirilməlidir: Radioterapiyadan əvvəl aparılan simulyasiya və görüntüləmə müayinələri ilə bağırsaqları qorumağa çalışılır. Radiasiya mütəxəssisləri şüanın istiqamətini və dozasını ən uyğun şəkildə müəyyən edir.
• Müalicə zamanı bağırsaqlar boş olmalıdır: Bağırsaqlar dolu olduqda daha çox şüalanmaya məruz qala bilər. Buna görə müalicə günlərində yüngül qidalanma, ishalın qarşısını alan pəhriz və lazım gələrsə, imalə tövsiyə edilə bilər.
• Bağırsaqları qoruyan dərmanlardan istifadə edilə bilər: Bəzi pasiyentlərdə həkim tövsiyəsi ilə sukralfat, qlutamin, propolis və ya E vitamini + pentoksifillin kimi maddələr istifadə edilə bilər. Bu dərmanlar selikli qişanı qoruyaraq zədələnməni azalda bilər (sübut səviyyəsi məhdud olsa da, dəstəkləyici ola bilər).
• Qidalanma dəstəyi və bağırsaq sağlamlığının qorunması: Müalicə müddətində az lifli, az yağlı, asan həzm olunan qidalara üstünlük verilməlidir. Bol su içilməli, qaz yaradan qidalardan uzaq durulmalıdır. Lazım gələrsə, qidalanma mütəxəssisi ilə məsləhətləşmək lazımdır.
• Siqaret və alkoqol mütləq tərgidilməlidir:Siqaret və alkoqol bağırsağın selikli qişasını daha həssas edərək radiasiya zədələnməsini artırır.
• Yanaşı xəstəliklər nəzarətdə saxlanmalıdır: Diabet, damar və ya birləşdirici toxuma xəstəlikləri varsa, radiasiya zədələnməsi daha ağır ola bilər. Bu xəstəliklər əvvəlcədən müalicə edilməli və nəzarətdə saxlanmalıdır.
• Kimyaterapiya alan pasiyentlərdə əlavə diqqət tələb olunur: Radioterapiya ilə birlikdə verilən bəzi kimyaterapiya dərmanları (məsələn, 5-FU, sisplatin) bağırsaq zədələnməsini artıra bilər. Bu halda doza tənzimləmələri və qoruyucu tədbirlər daha diqqətlə tətbiq edilməlidir.