العلاج دون جراحة بديل فعال لسرطان المثانة المنتشر إلى الطبقة العضلية
في هذا المقال
النهج العام لعلاج سرطان المثانة الغازي للعضلة (KİMK) هو استئصال المثانة جراحيًا. وتُطبق الخيارات الأكثر محافظة والحافظة للعضو عادة لمن لا يريدون الجراحة. لكن النهج الحافظ للعضو يحظى بقبول أكبر مؤخرًا.
المرضى في هذه الحالة لديهم سرطان مثانة في المرحلة 2 بهذا التصنيف. وفيها اخترقت الخلايا السرطانية الجدار الداخلي وتقدمت إلى الطبقة العضلية لجدار المثانة، لكنها لم تنتشر بعد إلى العقد اللمفاوية أو مناطق أبعد من الجسم.
أصبحت خيارات العلاج غير الجراحية للسرطان المنتشر إلى عضلة المثانة تُختبر بجدية متزايدة.
يدافع فريق من جامعة تورونتو بقيادة اختصاصي أورام المسالك الدكتور Alexandre Zlotta عن إتاحة العلاج المحافظ لجميع هؤلاء المرضى، سواء كانوا مناسبين للجراحة أم لا.
تأتي هذه النتيجة اللافتة من دراسة نُشرت في 12 مايو 2023 في The Lancet Oncology عبر الإنترنت. ويقول الباحثون إنها تقدم أفضل أدلة مقارنة استئصال المثانة بالعلاج المحافظ.
حُللت بيانات من خضعوا لاستئصال المثانة الجذري للسرطان الغازي للعضلة، ومن تلقوا العلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن بعد أقصى استئصال عبر الإحليل لورم المثانة.
لم يلاحظ الفريق فرقًا في النتائج الورمية طوال 5 سنوات، ووجد أن البقاء الكلي أفضل مع العلاج الثلاثي (ثلاثي المراحل)، بسبب خطر الوفاة بعد الجراحة البالغ %2.5 مع استئصال المثانة.
العلاج الثلاثي، يشير عادة إلى نهج يجمع ثلاث طرق مختلفة لعلاج مرض. وتُستخدم كلمة «trimodal» بالتركية عادة كما هي. لكن إذا أُريد تعبير تركي أكثر، يمكن استخدام «علاج ثلاثي الاتجاهات» أو «ثلاثي الأنماط» أو «ثلاثي المراحل».
هذه أكثر الدراسات متعددة المراكز شمولًا حتى اليوم لمقارنة النتائج الورمية للنهجين. وفي ظل احتمال تعذر التجارب العشوائية المضبوطة، يقول Zlotta وفريقه إنها تقدم أفضل الأدلة لتوجيه تدبير العلاج.
أثار المقال اهتمامًا كبيرًا في أوساط سرطان المثانة، وبرأيي لسبب وجيه. وما يجعله فريدًا تكافؤ مجموعتي الدراسة الكبير؛ وهو ما نسميه في البحث مقارنة التفاح بالتفاح.
حاولت تجارب سريرية عشوائية قليلة سابقًا اختبار الخيارين أحدهما مقابل الآخر، لكنها أُوقفت مبكرًا لعدم بلوغ العدد المطلوب من المشاركين.
كان جزء من المشكلة نقص الأدلة على العلاج الحافظ للمثانة، فكان المرضى يترددون في المشاركة، لكن دون تجارب لا يمكن إنتاج أدلة جيدة. وكان ذلك مأزقًا.
لذلك يظل الاستئصال الجذري أكثر العلاجات الهادفة للشفاء التام استخدامًا للسرطان الغازي للعضلة، رغم مضاعفاته الشائعة والمغيرة للحياة أحيانًا، وخطر الوفاة خلال فترة العملية.
لحل المعضلة، اختار الباحثون أقرب بديل تالٍ للتجربة العشوائية: دراسة قائمة على درجات الميل، طابقت 282 مريضًا بالعلاج الثلاثي مع 437 مريضًا باستئصال جذري، بنسبة 1:3.
ينبغي مراجعة إرشادات العلاج
ما زال الاختيار الدقيق للمرضى هو المفتاح.
يجب القول إن المرضى كانوا مرشحين مثاليين للعلاج الثلاثي. وكانت لديهم أورام منفردة أصغر من 7 cm، من تصنيف T2-T4 N0M0 لسرطان المثانة الغازي للعضلة، دون موه كلوي ثنائي الجانب (توسع كلوي سرطاني على الجانبين)، أو سرطان موضعي واسع الانتشار.
يجب أن يلتزم من يختارون حفظ العضو بمتابعة مستمرة تشمل تنظير المثانة للمراقبة والخزعات وعلاجات محتملة داخلها، وأن يفهموا وجود خطر نكس لم يكن ليكون لديهم لو استُؤصلت المثانة.
بلغ النكس مع العلاج الثلاثي %31، ولجأ %13 من المرضى إلى استئصال المثانة حلًا أخيرًا خلال متابعة نحو 5 سنوات. ولم يؤثر انتظار الجراحة سلبًا في النتائج السرطانية.
ومن الأمور الأخرى أن المرضى ذوي العبء المرتفع للمرض والأعراض قد لا يجدون مع العلاج الثلاثي راحة بقدر الاستئصال.
تفاصيل الدراسة
في دراسة Zlotta وزملائه، وبمطابقة 1:3، طُوبق 282 مريضًا بالعلاج الثلاثي مع 837 مريضًا باستئصال جذري.
بعد المطابقة، بلغ وسيط عمر الرجال في المجموعتين 71 عامًا. وكان %90 من المرضى في كلتيهما في مرحلة cT2، ولدى نحو %11 موه كلوي أحادي الجانب، وكان نحو %60 قد تلقوا علاجًا تمهيديًا (لتصغير الورم قبل الجراحة) أو علاجًا مساعدًا (وقائيًا بعد الجراحة) من العلاج الكيميائي.
عُولج المرضى بين عامي 2005-2017 في مراكز سرطان مختلفة بالولايات المتحدة.
النتائج
- مع الطريقتين، وُجد أن %74 من المرضى عاشوا 5 سنوات دون نقائل، وأن نسبة البقاء دون مرض بلغت أيضًا %76.
- بلغ البقاء الخاص بالسرطان طوال 5 سنوات %83 لدى متلقي الاستئصال و%85 لدى متلقي العلاج الثلاثي.
- إجمالًا، بلغ البقاء الكلي خلال 5 سنوات %77 مع العلاج الثلاثي، مقابل %72 مع الاستئصال (P = .0078).
- بلغت الوفاة خلال الفترة الجراحية بعد استئصال المثانة %2.5. لكن لم تُلاحظ وفاة لدى أي من متلقي العلاج الثلاثي خلال أول 90 يومًا بعد العلاج.
في هذا التحليل القائم على المطابقة، تقاربت النتائج السرطانية للاستئصال الجذري والعلاج الثلاثي كثيرًا، خصوصًا البقاء دون مرض والوفيات السرطانية.
للدراسة قيود محددة. ومن بينها اعتماد تصميم رصدي، وعدم أخذ عوامل قد تؤثر في النتائج بالحسبان. وتشمل أمثلة هذه العوامل بيولوجيا الورم أو الحالة الصحية للمريض قبل إجراء العملية الجراحية.
ختامًا،
- العلاج الثلاثي نهج لسرطان المثانة يجمع أقصى استئصال عبر الإحليل (TURBT) والإشعاع والعلاج الكيميائي.
- وهو نهج حافظ للمثانة، وبديل للاستئصال الجذري الذي يتطلب إزالتها.
- قد يحسن جودة الحياة، ويناسب عادة سرطان المثانة المنتشر إلى طبقتها العضلية، دون الانتشار إلى العقد اللمفاوية.
نهج جديد آخر: إضافة العلاج المناعي إلى العلاج الثلاثي
في السنوات الأخيرة، أصبحت العلاجات المناعية من فئة مثبطات نقاط التفتيش المناعيةذات مكانة مهمة في علاج سرطانات عديدة. وتعمل المثبطات عبر «إيقاظ» المناعة ومنع الخلايا السرطانية من الهروب منها. وقد تكون فعالة خصوصًا في سرطانات مهمة فيها الاستجابة المناعية، مثل المثانة.
وُجد أن العلاج المناعي nivolumab فعال جدًا مساعدًا بعد الجراحة لسرطانات المسالك المنتشرة إلى العضلة، وأُعلن ذلك في CheckMate 274. ولفتت الدراسة الانتباه كأحد أهم تطورات الأورام في آخر 5 سنوات.
نتيجة الدراسة، في 19 أغسطس 2021، قامت FDAباعتماد nivolumab (Opdivo) للعلاج المساعد لمرضى سرطان المسالك مرتفعي خطر النكس بعد الجراحة الجذرية، بغض النظر عن الكيميائي التمهيدي السابق أو إصابة العقد أو حالة PD-L1.
أظهرت الموافقة فعالية العلاج المناعي في سرطان المثانة الغازي للعضلة. ولذلك قد تزيد إضافته للعلاج الثلاثي الفعالية، مثلًا لدى مرضى العقد اللمفاوية المصابة، وتحسن البقاء الكلي. لكن لا نمتلك حتى الآن نتائج أبحاث سريرية تثبت فعالية هذه الإضافة.
المصادر
2023.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
تعليقات القراء
شارك تعليقك
لا يُنشر اسمك وتعليقك إلا بعد موافقة المسؤول. لا يُعرض بريدك الإلكتروني للزوار مطلقًا.
كن أول من يعلّق.