Tratamentul fără operație: o alternativă eficientă în cancerul vezical extins în stratul muscular

Abordarea generală în cancerul vezical musculo-invaziv (KİMK), extins în stratul muscular, este îndepărtarea chirurgicală a vezicii. Opțiunile mai conservatoare, care păstrează organul, sunt aplicate de obicei pacienților care nu doresc operația. În ultimii ani, însă, abordarea cu păstrarea organului este tot mai acceptată.

Opțiunile nechirurgicale pentru cancerul vezical musculo-invaziv sunt acum testate tot mai riguros.

O echipă de la Universitatea din Toronto, condusă de uro-oncologul dr. Alexandre Zlotta, susține că opțiunea de tratament conservator trebuie oferită tuturor acestor pacienți, indiferent dacă sunt sau nu eligibili pentru operație.

Această concluzie remarcabilă provine dintr-un studiu publicat online la 12 mai 2023 în The Lancet Oncology. Cercetătorii afirmă că studiul oferă cele mai bune dovezi pentru comparația dintre îndepărtarea vezicii și tratamentul conservator.

Au fost analizate datele pacienților cu cancer vezical musculo-invaziv care au efectuat cistectomie radicală și ale celor care au primit chimioradioterapie concomitentă după rezecția transuretrală maximală a tumorii vezicale.

Echipa nu a observat diferențe între rezultatele oncologice pe parcursul a 5 ani și a constatat o supraviețuire globală mai bună cu abordarea trimodală (în trei etape), având în vedere riscul de deces postoperator de 2,5% asociat cistectomiei.

Acesta este cel mai amplu studiu multicentric realizat până în prezent pentru compararea rezultatelor oncologice ale celor două abordări. În condițiile în care studiile randomizate controlate sunt puțin probabile, Zlotta și echipa sa consideră că oferă cele mai bune dovezi pentru orientarea tratamentului.

Articolul a stârnit mult interes în domeniul cancerului vezical și, în opinia mea, pe bună dreptate. Particularitatea studiului este echivalența foarte mare dintre cele două grupuri, ceea ce în cercetare numim compararea merelor cu mere.

Anterior, câteva studii clinice randomizate încercaseră să compare aceste opțiuni, dar au fost oprite precoce deoarece nu s-a putut recruta numărul necesar de participanți.

O parte a problemei era lipsa dovezilor suficiente pentru păstrarea vezicii, ceea ce îi făcea pe pacienți reticenți să participe. Fără studii clinice nu puteau fi însă produse dovezi solide. Era un impas.

Astfel, în ciuda complicațiilor frecvente, uneori cu impact major asupra vieții, și a riscului de deces perioperator, cistectomia radicală rămâne cel mai utilizat tratament cu intenție curativă în cancerul vezical musculo-invaziv.

Pentru a rezolva această dilemă, cercetătorii au ales următoarea opțiune ca valoare după un studiu randomizat: o analiză bazată pe scorul de propensiune, care a potrivit 282 de pacienți tratați trimodal cu 437 de pacienți cu cistectomie radicală, în raport 1:3.

Ghidurile de tratament trebuie reevaluate

Selecția atentă a pacienților rămâne esențială.

Trebuie precizat că pacienții studiului erau candidați ideali pentru terapia trimodală. Aveau tumori unice mai mici de 7 cm și cancer vezical musculo-invaziv T2-T4 N0M0, fără hidronefroză bilaterală (dilatare canceroasă bilaterală a rinichilor) sau carcinom in situ extins.

Pacienții care aleg păstrarea organului trebuie să accepte monitorizarea continuă, inclusiv cistoscopii de supraveghere, biopsii și posibile tratamente intravezicale. Trebuie să înțeleagă și că există un risc de recidivă pe care nu l-ar avea dacă vezica ar fi îndepărtată.

Cu tratamentul trimodal, rata recidivei a fost de 31%, iar 13% dintre pacienți au recurs la cistectomie de salvare pe parcursul unei urmăriri de aproximativ 5 ani. Amânarea intervenției chirurgicale nu a afectat negativ rezultatele oncologice.

Trebuie avut în vedere și faptul că pacienții cu o povară mare a bolii și a simptomelor ar putea să nu obțină prin tratament trimodal aceeași ameliorare ca prin cistectomie.

Detaliile studiului

În studiul lui Zlotta și al colegilor săi, prin potrivire 1:3, 282 de pacienți tratați trimodal au fost comparați cu 837 de pacienți cu cistectomie radicală.

După potrivire, vârsta mediană a bărbaților a fost de 71 de ani în ambele grupuri. În fiecare grup, 90% dintre pacienți aveau boală cT2, aproximativ 11% aveau hidronefroză unilaterală și aproape 60% primiseră chimioterapie neoadjuvantă (preoperatorie, pentru micșorarea tumorii) sau adjuvantă (postoperatorie, protectoare).

Pacienții au fost tratați între 2005-2017 în diferite centre oncologice din SUA.

Rezultatele

• În ambele abordări, 74% dintre pacienți au trăit fără metastaze timp de 5 ani, iar rata absenței bolii a fost tot de 76%.
• Supraviețuirea specifică bolii la 5 ani a fost de 83% după cistectomie și de 85% după tratament trimodal.
• În ansamblu, supraviețuirea globală la 5 ani a fost de 77% în grupul tratat trimodal, față de 72% în grupul cu cistectomie (P = 0,0078).
• Mortalitatea perioperatorie după cistectomie a fost de 2,5%. În schimb, niciun pacient tratat trimodal nu a decedat în primele 90 de zile după tratament.

În această analiză bazată pe potrivire, rezultatele oncologice ale cistectomiei radicale și ale tratamentului trimodal au fost foarte apropiate, în special în privința supraviețuirii fără boală și a mortalității prin cancer.

Studiul are anumite limite: designul observațional și neajustarea pentru factori care ar fi putut influența rezultatele, precum biologia tumorii sau starea de sănătate a pacientului înaintea operației.

În concluzie,

1. Tratamentul trimodal al cancerului vezical combină rezecția transuretrală maximală (TURBT), radioterapia și chimioterapia.
2. Este o abordare cu păstrarea vezicii, alternativă la cistectomia radicală, care necesită îndepărtarea acesteia.
3. Tratamentul trimodal poate îmbunătăți calitatea vieții și este, în general, potrivit pentru pacienții cu boală extinsă în stratul muscular al vezicii, dar fără răspândire la ganglioni.

Încă o abordare nouă: adăugarea imunoterapiei la tratamentul trimodal

În ultimii ani, imunoterapiile din clasa inhibitorilor punctelor de control imun au dobândit un rol important în tratamentul multor cancere. Acțiunea lor constă în "trezirea" sistemului imunitar și împiedicarea celulelor canceroase să se sustragă acestuia. Pot fi deosebit de eficiente în cancere în care răspunsul imun este important, precum cel vezical.

nivolumabul este o imunoterapie care s-a dovedit foarte eficientă ca tratament adjuvant la pacienții operați pentru cancere ale tractului urinar extinse în stratul muscular, potrivit studiului CheckMate 274. Acesta a atras atenția ca unul dintre cele mai importante progrese oncologice din ultimii 5 ani.

În urma acestui studiu, la 19 august 2021, FDA a aprobat nivolumab (Opdivo) ca imunoterapie adjuvantă la pacienții cu cancer al tractului urinar și risc crescut de recidivă după operația radicală, indiferent de chimioterapia neoadjuvantă anterioară, afectarea ganglionilor sau statusul PD-L1.

Aprobarea a arătat eficacitatea imunoterapiilor în cancerul vezical musculo-invaziv. Adăugarea lor la tratamentul trimodal ar putea astfel crește eficacitatea și îmbunătăți supraviețuirea globală, de exemplu și la pacienții cu ganglioni afectați. Nu avem însă încă rezultate ale studiilor clinice care să demonstreze eficacitatea adăugării imunoterapiei la tratamentul trimodal.