Kas Tabakasına Yayılmış Mesane Kanserinde Ameliyatsız Tedavi Etkili Bir Alternatif

Kasa invaza (kas tabakasına yayılmış) mesane kanseri (KİMK) için genel tedavi yaklaşımı, mesaneyi ameliyatla çıkarmaktır. Bununla birlikte daha koruyucu, organı koruyan seçenekler genellikle ameliyat olmayı istemeyen hastalara uygulanmaktadır.  Ancak son yıllarda organ koruyucu yaklaşım daha çok benimsenmektedir.

Kasa yayılmış mesane kanseri için ameliyat dışı tedavi seçenekleri artık iyiden iyiye test ediliyor.

Ürolojik onkolog Dr. Alexandre Zlotta önderliğindeki Toronto Üniversitesi'nden bir ekip, ameliyat için uygun olup olmadıklarına bakılmaksızın, tüm bu tür hastalara koruyucu tedavi seçeneğinin sunulması gerektiğini savunmaktadır.

Bu çarpıcı sonuç, 12 Mayıs 2023'te The Lancet Oncology dergisinde çevrimiçi olarak yayınlanan bir çalışmadan geliyor. Araştırmacılar, mesanenin çıkarılması ile koruyucu tedaviyi karşılaştıran en iyi kanıtların bu çalışmada sunulduğunu belirtiyor.

Çalışmada, kas içine yayılmış mesane kanseri için radikal sistektomi geçiren hastaların verileri ve mesane tümörünün maksimal transüretral rezeksiyonunu takiben eşzamanlı kemoradyoterapi uygulanan hastaların verileri analiz edildi.

Ekip, 5 yıl süresince onkolojik sonuçlar arasında herhangi bir fark gözlemlemedi ve sistektominin %2.5 oranında ameliyat sonrası yaşam kaybı riski nedeniyle, trimodal (üç aşamalı) tedavi yaklaşımının genel sağkalımı daha iyi olduğunu belirledi.

Bu çalışma, bugüne kadar bu iki tedavi yaklaşımı arasındaki onkolojik sonuçları karşılaştırmaya yönelik en kapsamlı çok merkezli araştırmadır. Rastgele kontrollü denemelerin gerçekleştirilmesinin olası olmadığı durumlarda, Zlotta ve ekibi bu çalışmanın, tedavi yönetimini şekillendirmek için en iyi kanıtları sunduğunu belirtmiştir.

Bu makale, mesane kanseri çevrelerinde çok fazla ilgi gördü ve bence haklı bir sebeple. Bu çalışmayı eşsiz kılan, iki çalışma grubunun birbirine çok denk olmasıdır, bilimsel araştırmalarda  biz buna elma ile elmayı karşılaştırmak deriz.

Daha önceki dönemlerde birkaç rastgele klinik çalışma, bu iki tedavi seçeneğini birbirine karşı test etme çabası içindeydi, ancak gerekli katılımcı sayısına ulaşılamadığı için bu çalışmalar erken bir aşamada sonlandırıldı.

Sorunun bir kısmı, mesane koruyucu tedavi yaklaşımı için yeterli kanıt olmamasıydı, bu yüzden hastalar katılmaktan çekinirdi, ancak klinik araştırmalar olmadan, iyi kanıt üretilemezdi. Bu durum bir çıkmazdı.

Sonuç olarak, radikal sistektomi, sıkça ve bazen hayatı değiştiren komplikasyonlara ve ameliyat döneminde yaşam kaybı riskine rağmen, kasa invaze mesane kanseri için en çok kullanılan kür (tam tedavi) amaçlı tedavi olarak kalmaktadır.

Araştırmacılar, bu ikilemi çözme amacıyla, bir rastgele denemeye en yakın ikinci yöntemi uygulamaya karar verdiler - trimodal tedavi uygulanan 282 hastayı, radikal sistektomi uygulanan 437 hastayla 1:3 oranında eşleştiren bir eğilim puanına dayalı çalışma yürüttüler.

Tedavi Rehberleri Gözden Geçirilmeli

Dikkatli hasta seçimi halen anahtar.

Çalışmadaki hastaların trimodal terapi için ideal adaylar olduklarını belirtmeliyiz. Tekli tümörleri 7 cm'den küçük olan T2-T4 N0M0 kas içine yayılan mesane kanserleri vardı ve bilateral hidronefroz (iki taraflı böbrek kanserli genişlemesi) veya yaygın karsinom in situ bulunmuyordu.

Organ korumayı seçen hastaların sürekli takibi taahhüt etmeleri gerekiyor - bu, gözetim sistoskopilerini, biyopsileri ve potansiyel mesane içi tedavileri içerir - ve mesaneleri çıkarılmış olsaydı sahip olmayacakları bir kanser tekrarlama riskinin olduğunu anlamaları gerekiyor.

Çalışmada, trimodal tedaviyle, kanserin tekrar ortaya çıkma (nüks) oranı %31 olarak belirlendi ve hastaların %13'ü yaklaşık 5 yıllık bir takip süresince son çare olarak sistektomiye başvurdu. Cerrahi işlemi beklemek, kanserle ilgili sonuçları olumsuz etkilemedi.

Dikkate alınması gereken bir diğer konu, yüksek hastalık ve belirti yükü olan hastaların trimodal tedavi ile sistektomi kadar rahatlama bulmayabileceğidir.

Çalışma Detayları

Zlotta ve meslektaşları tarafından yapılan çalışmada 1:3 eşleştirme ile, 282 trimodal hasta, 837 radikal sistektomi hastasına eşleştirildi.

Eşleştirmeden sonra, her iki grupta erkekler ortanca yaşı 71 idi. Her iki grupta da hastaların %90'ı cT2 evre hastalığına sahipti, yaklaşık %11'inde tek taraflı hidronefroz vardı ve neredeyse %60'ı neoadjuvan (ameliyat önncesi tümörü küçültücü) veya adjuvan (ameliyat sonrası koruyucu) kemoterapiye almıştı.

Hastalar 2005-2017 yılları arasında ABD'de farklı kanser merkezlerinde tedavi edildi.

Sonuçlar

• Araştırmada, her iki tedavi yöntemiyle de hastaların %74'ünün 5 yıl boyunca metastazsız olarak yaşadığı ve hastalıksız kalma oranının da yine %76 olduğu belirlendi.
• 5 yıl boyunca kansere bağlı sağkalım oranı ise, sistektomi uygulanan hastalarda %83 iken, trimodal tedavi görenlerde bu oran %85 oldu.
• Toplamda bakıldığında, trimodal tedavi alan hastaların 5 yıllık genel sağkalım oranı %77 iken, bu oran sistektomi uygulanan hastalarda %72 olarak bulundu (P = .0078).
• Sistektomi sonrası ameliyat dönemi yaşam kaybı oranı %2.5 idi. Ancak, trimodal tedavi uygulanan hastaların hiçbirinde tedavi sonrası ilk 90 gün içinde yaşam kaybı vakası görülmedi.

Bu eşleşme temelli analizde, radikal sistektomi ile uygulanan trimodal tedavinin kanserle ilgili sonuçları, özellikle hastalıksız yaşam süresi ve kanser kaynaklı ölüm oranları açısından, birbirine oldukça yakın çıktı.

Çalışmanın belirli sınırlılıkları vardır. Bunlar arasında, gözlemsel bir tasarımın benimsenmiş olması ve potansiyel olarak sonuçları etkileyebilecek faktörlerin, örneğin tümörün biyolojisi veya operasyon öncesinde hastanın sağlık durumu gibi, dikkate alınmamış olması bulunmaktadır.

Sonuç olarak,

1. Trimodal tedavi, mesane kanseri tedavisinde kullanılan bir yaklaşımdır ve maksimum transüretral rezeksiyon (TURBT), radyoterapi ve kemoterapiyi birleştirir.
2. Bu tedavi, mesane koruyucu bir yaklaşım olup, hastaların mesanelerini almayı gerektiren radikal sistektomiye bir alternatiftir.
3. Trimodal tedavi, hastaların yaşam kalitesini artırabilir ve genellikle mesanenein kas tabakasına yayılmış fakat lenf nodlarına yayılmamış mesane kanseri olan hastalar için uygundur.

Yeni Bir Yaklaşım Daha: Trimodal Tedaviye İmmünoterapi Eklemek

Son yıllarda, immün kontrol noktası inhibitörleri sınıfından immünoterapilerin, birçok kanser türünün tedavisinde önemli bir yere sahip olmuştur. İmmün kontrol noktası inhibitörlerinin etkisi, bağışıklık sistemini "uyandırarak" ve kanser hücrelerinin bağışıklık sisteminden kaçmasını engelleyerek gerçekleşir. Mesane kanseri gibi, bağışıklık yanıtının önemli olduğu kanserlerde, immünoterapiler özellikle etkili olabilir.

Bir immünoterapi olan nivolumabın, kas tabakasına yayılmış idrar yolları kanserleri için ameliyat geçirmiş hastalarda adjuvan tedavi olarak kullanıldığında oldukça etkili bulunduğu, CheckMate 274 çalışması ile duyurulmuştu. Bu çalışma, onkolojide, son 5 yılın en önemli gelişmelerinden biri olarak dikkatleri çekmişti.

Bu çalışma sonucunda, 19 Ağustos 2021'de FDA, önceki neoadjuvan kemoterapi, lenf nodu tutulumu veya PD-L1 durumundan bağımsız olarak, radikal ameliyat sonrası nüks (tekrar) riski yüksek olan idrar yolları kanserli hastaların adjuvan tedavisi için nivolumab (Opdivo) adlı immünoterapiyi onaylamıştı.

Bu onay, kasa yayılmış mesane kanserinde immünoterapilerin etkili olduğunu bize göstermişti. Bu nedenle trimodal tedaviye immünoterapilerin eklenmesi, örneğin lenf nodu tutulumu olan hastalar için de tedavi etkinliğini artırabilir ve hastaların genel sağkalım oranlarını iyileştirebilir. Ancak, trimodal tedaviye immünoterapinin eklenmesinin etkinliğini göstermek için henüz elimizde klinik raştırma sonuçları bulunmamaktadır.