Əzələ qatına yayılmış sidik kisəsi xərçəngində əməliyyatsız müalicə effektiv alternativdir

Əzələyə invaziv (əzələ qatına yayılmış) sidik kisəsi xərçəngində (KİMK) ümumi müalicə yanaşması sidik kisəsini əməliyyatla çıxarmaqdır. Bununla yanaşı, daha qoruyucu, orqanı saxlayan seçimlər adətən əməliyyat istəməyən xəstələrə tətbiq edilir. Lakin son illərdə orqanqoruyucu yanaşma daha çox qəbul olunur.

Əzələ qatına yayılmış sidik kisəsi xərçəngi üçün əməliyyatsız müalicə seçimləri artıq daha ətraflı sınaqdan keçirilir.

Uroloji onkoloq Dr. Alexandre Zlotta-nın rəhbərliyi ilə Toronto Universitetindən bir qrup əməliyyata uyğun olub-olmamasından asılı olmayaraq bütün belə xəstələrə qoruyucu müalicə seçiminin təklif edilməli olduğunu bildirir.

Bu diqqətçəkən nəticə 12 May 2023-də The Lancet Oncology jurnalında onlayn dərc edilmiş tədqiqatdan gəlir. Tədqiqatçılar sidik kisəsinin çıxarılması ilə qoruyucu müalicəni müqayisə edən ən yaxşı sübutların bu tədqiqatda təqdim olunduğunu bildirirlər.

Tədqiqatda əzələyə yayılmış sidik kisəsi xərçəngi üçün radikal sistektomiya keçirmiş xəstələrin və sidik kisəsi şişinin maksimal transuretral rezeksiyasından sonra eyni vaxtlı kimyaradioterapiya almış xəstələrin məlumatları analiz edilib.

Qrup 5 il ərzində onkoloji nəticələr arasında heç bir fərq müşahidə etməyib və sistektomiyanın 2,5% əməliyyatsonrası ölüm riski səbəbindən trimodal (üçmərhələli) müalicə yanaşmasının ümumi sağqalımının daha yaxşı olduğunu müəyyən edib.

Bu tədqiqat indiyədək bu iki müalicə yanaşmasının onkoloji nəticələrini müqayisə edən ən əhatəli çoxmərkəzli araşdırmadır. Randomizə nəzarətli sınaqların aparılmasının mümkün görünmədiyi hallarda Zlotta və komandası bu tədqiqatın müalicənin idarəsinə istiqamət verən ən yaxşı sübutları təqdim etdiyini bildiriblər.

Bu məqalə sidik kisəsi xərçəngi mütəxəssisləri arasında böyük maraq doğurub və düşünürəm ki, səbəbi haqlıdır. Tədqiqatı fərqləndirən iki qrupun bir-birinə çox bərabər olmasıdır; elmi araşdırmalarda buna almanı alma ilə müqayisə etmək deyirik.

Əvvəllər bir neçə randomizə klinik tədqiqat bu iki müalicə seçimini qarşılaşdırmağa çalışıb, lakin lazım olan iştirakçı sayına çatılmadığından erkən dayandırılıb.

Problemin bir hissəsi sidik kisəsini qoruyan müalicə üçün kifayət qədər sübutun olmaması idi, buna görə xəstələr iştirakdan çəkinirdilər; lakin klinik tədqiqat olmadan yaxşı sübut yaratmaq mümkün deyildi. Bu, çıxılmaz vəziyyət idi.

Nəticədə radikal sistektomiya tez-tez baş verən, bəzən həyatı dəyişdirən fəsadlara və əməliyyat dövründə ölüm riskinə baxmayaraq əzələyə invaziv sidik kisəsi xərçəngində ən çox istifadə olunan sağaltma (tam müalicə) məqsədli müalicə olaraq qalır.

Tədqiqatçılar bu ikili vəziyyəti həll etmək üçün randomizə sınağa ən yaxın ikinci üsulu tətbiq etməyə qərar veriblər – trimodal müalicə almış 282 xəstəni radikal sistektomiya keçirmiş 437 xəstə ilə 1:3 nisbətində uyğunlaşdıran meyillilik balına əsaslanan tədqiqat aparıblar.

Müalicə təlimatları yenidən nəzərdən keçirilməlidir

Diqqətli xəstə seçimi hələ də əsasdır.

Tədqiqatdakı xəstələrin trimodal müalicə üçün ideal namizədlər olduğunu qeyd etməliyik. Tək şişləri 7 cm-dən kiçik olan T2-T4 N0M0 əzələyə yayılmış sidik kisəsi xərçəngləri vardı və ikitərəfli hidronefroz (böyrəklərin ikitərəfli xərçəngli genişlənməsi) və ya geniş yayılmış karsinoma in situ yox idi.

Orqanı qorumağı seçən xəstələr daimi izlənməyə öhdəlik götürməlidirlər – buna nəzarət sistoskopiyaları, biopsiyalar və mümkün sidik kisədaxili müalicələr daxildir – və sidik kisələri çıxarılsaydı olmayacaq xərçəng təkrarlanması riskini anlamalıdırlar.

Tədqiqatda trimodal müalicə ilə xərçəngin yenidən yaranması (residiv) 31% olub və xəstələrin 13%-ü təxminən 5 illik izləmədə son çıxış yolu kimi sistektomiyaya müraciət edib. Əməliyyatı gözləmək xərçənglə bağlı nəticələrə mənfi təsir göstərməyib.

Nəzərə alınmalı başqa məsələ xəstəlik və əlamət yükü yüksək olan xəstələrin trimodal müalicə ilə sistektomiya qədər rahatlama əldə etməyə bilməsidir.

Tədqiqatın təfərrüatları

Zlotta və həmkarlarının tədqiqatında 1:3 uyğunlaşdırma ilə 282 trimodal xəstə 837 radikal sistektomiya xəstəsinə uyğunlaşdırılıb.

Uyğunlaşdırmadan sonra hər iki qrupdakı kişilərin median yaşı 71 olub. Hər iki qrupda xəstələrin 90%-ında cT2 mərhələli xəstəlik, təxminən 11%-ində birtərəfli hidronefroz olub və təxminən 60%-ı neoadjuvant (əməliyyatdan əvvəl şişi kiçildən) və ya adjuvant (əməliyyatdan sonra qoruyucu) kimyaterapiya almışdı.

Xəstələr 2005-2017 illəri arasında ABŞ-ın müxtəlif xərçəng mərkəzlərində müalicə olunublar.

Nəticələr

• Araşdırmada hər iki müalicə üsulu ilə xəstələrin 74%-ünün 5 il metastazsız yaşadığı və xəstəliksiz qalma göstəricisinin də 76% olduğu müəyyən edilib.
• 5 illik xərçəngə spesifik sağqalım sistektomiya xəstələrində 83%, trimodal müalicə alanlarda isə 85% olub.
• Ümumilikdə trimodal müalicə alan xəstələrin 5 illik ümumi sağqalımı 77%, sistektomiya keçirmiş xəstələrdə isə 72% olub (P = 0,0078).
• Sistektomiyadan sonra əməliyyat dövründə ölüm göstəricisi 2,5% olub. Lakin trimodal müalicə alan xəstələrin heç birində müalicədən sonrakı ilk 90 gündə ölüm halı müşahidə edilməyib.

Uyğunlaşdırmaya əsaslanan bu analizdə radikal sistektomiya ilə trimodal müalicənin xərçənglə bağlı nəticələri, xüsusilə xəstəliksiz yaşama müddəti və xərçəngdən ölüm göstəriciləri baxımından bir-birinə çox yaxın olub.

Tədqiqatın müəyyən məhdudiyyətləri var. Bunlara müşahidə dizaynının seçilməsi və nəticələrə təsir edə biləcək, məsələn şişin biologiyası və ya əməliyyatdan əvvəl xəstənin sağlamlığı kimi amillərin nəzərə alınmaması daxildir.

Nəticə olaraq,

1. Trimodal müalicə sidik kisəsi xərçəngində istifadə olunan yanaşmadır və maksimal transuretral rezeksiya (TURBT), radioterapiya və kimyaterapiyanı birləşdirir.
2. Bu müalicə sidik kisəsini qoruyan yanaşmadır və onun çıxarılmasını tələb edən radikal sistektomiyaya alternativdir.
3. Trimodal müalicə xəstələrin həyat keyfiyyətini artıra bilər və adətən sidik kisəsinin əzələ qatına yayılmış, lakin limfa düyünlərinə yayılmamış sidik kisəsi xərçəngi xəstələri üçün uyğundur.

Daha bir yeni yanaşma: trimodal müalicəyə immunoterapiyanın əlavə edilməsi

Son illərdə, immun nəzarət nöqtəsi inhibitorları sinfindən olan immunoterapiyalar, bir çox xərçəng növünün müalicəsində mühüm yer tutub. İmmun nəzarət nöqtəsi inhibitorları immun sistemini "oyadaraq" və xərçəng hüceyrələrinin ondan yayınmasını əngəlləyərək təsir göstərir. Sidik kisəsi xərçəngi kimi immun cavabın vacib olduğu xərçənglərdə immunoterapiyalar xüsusilə effektiv ola bilər.

olan immunoterapiya nivolumabın əzələ qatına yayılmış sidik yolları xərçəngləri üçün əməliyyat keçirmiş xəstələrdə adjuvant müalicə kimi istifadə olunduqda çox effektiv olduğu CheckMate 274 tədqiqatı ilə açıqlanmışdı. Bu tədqiqat onkologiyada son 5 ilin ən mühüm irəliləyişlərindən biri kimi diqqət çəkmişdi.

Bu tədqiqatın nəticəsində 19 Avqust 2021-də FDA, əvvəlki neoadjuvant kimyaterapiyadan, limfa düyünü tutulmasından və ya PD-L1 statusundan asılı olmayaraq radikal əməliyyatdan sonra residiv (təkrarlanma) riski yüksək olan sidik yolları xərçəngi xəstələrinin adjuvant müalicəsi üçün nivolumab (Opdivo) adlı immunoterapiyanı təsdiqləmişdi.

Bu təsdiq əzələyə yayılmış sidik kisəsi xərçəngində immunoterapiyaların effektiv olduğunu göstərmişdi. Buna görə trimodal müalicəyə immunoterapiya əlavə edilməsi, məsələn limfa düyünü tutulmuş xəstələrdə də müalicə effektivliyini və ümumi sağqalım göstəricilərini artıra bilər. Lakin trimodal müalicəyə immunoterapiya əlavə edilməsinin effektivliyini göstərən klinik tədqiqat nəticələri hələ əlimizdə yoxdur.