კუნთოვან შრეში გავრცელებული შარდის ბუშტის კიბოს არაოპერაციული მკურნალობა ეფექტური ალტერნატივაა

კუნთში ინვაზიური, ანუ კუნთოვან შრეში გავრცელებული შარდის ბუშტის კიბოს (KİMK) მკურნალობის ზოგადი მიდგომაა შარდის ბუშტის ქირურგიული ამოკვეთა. თუმცა უფრო დამზოგველი, ორგანოს შემნახველი არჩევანი, ჩვეულებრივ, გამოიყენება პაციენტებში, რომლებსაც ოპერაცია არ სურთ. ბოლო წლებში ორგანოს შემნახველი მიდგომა უფრო მეტად დამკვიდრდა.

კუნთში გავრცელებული შარდის ბუშტის კიბოს არაოპერაციული მკურნალობის არჩევანი ახლა საფუძვლიანად მოწმდება.

ტორონტოს უნივერსიტეტის გუნდი უროლოგ-ონკოლოგ Dr. Alexandre Zlotta-ს ხელმძღვანელობით მიიჩნევს, რომ ყველა ასეთ პაციენტს დამზოგველი მკურნალობის არჩევანი უნდა შესთავაზონ, მიუხედავად იმისა, შეეფერება თუ არა ოპერაციას.

ეს მნიშვნელოვანი შედეგი მოდის კვლევიდან, რომელიც 2023 წლის 12 მაისს The Lancet Oncology ჟურნალში ინტერნეტით გამოქვეყნდა. მკვლევრები აღნიშნავენ, რომ ეს კვლევა შარდის ბუშტის ამოკვეთისა და დამზოგველი მკურნალობის შედარების საუკეთესო მტკიცებულებებს გვთავაზობს.

კვლევაში გაანალიზდა კუნთში გავრცელებული შარდის ბუშტის კიბოს გამო რადიკალური ცისტექტომიის მიმღებთა და შარდის ბუშტის სიმსივნის მაქსიმალური ტრანსურეთრული რეზექციის შემდეგ ერთდროული ქიმიორადიოთერაპიის მიმღებთა მონაცემები.

გუნდმა 5 წლის განმავლობაში ონკოლოგიურ შედეგებს შორის განსხვავება ვერ შენიშნა და დაადგინა, რომ ცისტექტომიის შემდგომი სიკვდილის 2,5%-იანი რისკის გამო ტრიმოდალურ, ანუ სამეტაპიან, მიდგომას უკეთესი საერთო გადარჩენა ჰქონდა.

ეს დღემდე ყველაზე სრულყოფილი მულტიცენტრული კვლევაა, რომელიც ამ ორი მიდგომის ონკოლოგიურ შედეგებს ადარებს. Zlotta და მისი გუნდი აღნიშნავენ, რომ როდესაც რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევების ჩატარება სავარაუდო არ არის, ეს კვლევა მკურნალობის მართვის ჩამოსაყალიბებლად საუკეთესო მტკიცებულებებს გვთავაზობს.

ამ სტატიამ შარდის ბუშტის კიბოს სფეროში დიდი ყურადღება მიიპყრო და, ჩემი აზრით, საფუძვლიანადაც. მას უნიკალურს ხდის ორი საკვლევი ჯგუფის ერთმანეთთან დიდი მსგავსება; სამეცნიერო კვლევებში ამას ვაშლის ვაშლთან შედარებას ვუწოდებთ.

ადრე რამდენიმე რანდომიზებული კლინიკური კვლევა ამ ორი არჩევანის ერთმანეთთან შედარებას ცდილობდა, თუმცა მონაწილეთა საჭირო რაოდენობის მიუღწევლობის გამო ადრეულ ეტაპზე შეწყდა.

პრობლემის ნაწილი იყო შარდის ბუშტის შემნახველი მიდგომისთვის არასაკმარისი მტკიცებულება, რის გამოც პაციენტები მონაწილეობას ერიდებოდნენ, თუმცა კლინიკური კვლევების გარეშე კარგი მტკიცებულება ვერ შეიქმნებოდა. ეს ჩიხი იყო.

შედეგად, მიუხედავად ხშირი და ზოგჯერ ცხოვრების შემცვლელი გართულებებისა და ოპერაციის პერიოდში სიკვდილის რისკისა, რადიკალური ცისტექტომია კუნთში ინვაზიური შარდის ბუშტის კიბოს განკურნების, ანუ სრული მკურნალობის, მიზნით ყველაზე ხშირად გამოყენებულ მეთოდად რჩება.

ამ დილემის მოსაგვარებლად მკვლევრებმა რანდომიზებულ კვლევასთან ყველაზე ახლოს მდგომი მეორე მეთოდი აირჩიეს — ჩაატარეს მიდრეკილების ქულაზე დაფუძნებული კვლევა, რომელშიც ტრიმოდალური მკურნალობის 282 პაციენტი რადიკალური ცისტექტომიის 437 პაციენტს 1:3 თანაფარდობით შეუწყვილეს.

მკურნალობის სახელმძღვანელოები უნდა გადაიხედოს

პაციენტების ფრთხილი შერჩევა კვლავ საკვანძოა.

უნდა აღვნიშნოთ, რომ კვლევის პაციენტები ტრიმოდალური თერაპიის იდეალური კანდიდატები იყვნენ. მათ ჰქონდათ 7 cm-ზე მცირე ერთეული სიმსივნის მქონე T2-T4 N0M0 კუნთში გავრცელებული შარდის ბუშტის კიბო და არ ჰქონდათ ორმხრივი ჰიდრონეფროზი (თირკმლის ორმხრივი კიბოთი გაფართოება) ან გავრცელებული კარცინომა in situ.

ორგანოს შენარჩუნების ამრჩევმა პაციენტებმა უწყვეტი დაკვირვების ვალდებულება უნდა აიღონ — ეს მოიცავს საკონტროლო ცისტოსკოპიას, ბიოფსიებსა და შესაძლო შარდის ბუშტშიდა მკურნალობას — და უნდა ესმოდეთ, რომ არსებობს კიბოს რეციდივის რისკი, რომელიც შარდის ბუშტის ამოკვეთის შემთხვევაში არ ექნებოდათ.

კვლევაში ტრიმოდალური მკურნალობით კიბოს დაბრუნების, ანუ რეციდივის, მაჩვენებელი 31% იყო და დაახლოებით 5-წლიანი დაკვირვების განმავლობაში პაციენტების 13%-მა უკანასკნელ გამოსავლად ცისტექტომიას მიმართა. ქირურგიული ჩარევის გადადებამ კიბოს შედეგებზე უარყოფითად არ იმოქმედა.

კიდევ ერთი გასათვალისწინებელი საკითხია, რომ დაავადებისა და სიმპტომების მაღალი ტვირთის მქონე პაციენტებმა ტრიმოდალური მკურნალობით შეიძლება ისეთივე შვება ვერ მიიღონ, როგორც ცისტექტომიით.

კვლევის დეტალები

Zlotta-სა და კოლეგების კვლევაში 1:3 შეწყვილებით ტრიმოდალური მკურნალობის 282 პაციენტი რადიკალური ცისტექტომიის 837 პაციენტს შეუწყვილდა.

შეწყვილების შემდეგ ორივე ჯგუფში მამაკაცების მედიანური ასაკი 71 წელი იყო. ორივე ჯგუფში პაციენტების 90%-ს cT2 სტადიის დაავადება ჰქონდა, დაახლოებით 11%-ს ცალმხრივი ჰიდრონეფროზი და თითქმის 60%-ს ნეოადიუვანტური (ოპერაციამდე სიმსივნის შემამცირებელი) ან ადიუვანტური (ოპერაციის შემდგომი დამცავი) ქიმიოთერაპია ჰქონდა მიღებული.

პაციენტები 2005-2017 წლებში აშშ-ის სხვადასხვა ონკოლოგიურ ცენტრში მკურნალობდნენ.

შედეგები

• კვლევაში დადგინდა, რომ ორივე მეთოდით პაციენტების 74% 5 წლის განმავლობაში მეტასტაზების გარეშე ცხოვრობდა, ხოლო დაავადებისგან თავისუფლად დარჩენის მაჩვენებელი ასევე 76% იყო.
• 5 წლის განმავლობაში კიბოს სპეციფიკური გადარჩენის მაჩვენებელი ცისტექტომიის პაციენტებში 83%, ხოლო ტრიმოდალური მკურნალობის პაციენტებში 85% იყო.
• საერთო ჯამში ტრიმოდალური მკურნალობის მიმღებთა 5-წლიანი საერთო გადარჩენა 77% იყო, ხოლო ცისტექტომიის მიმღებებში — 72% (P = 0,0078).
• ცისტექტომიის შემდეგ ოპერაციის პერიოდის სიკვდილიანობა 2,5% იყო. თუმცა ტრიმოდალური მკურნალობის არცერთ პაციენტში მკურნალობიდან პირველ 90 დღეში სიკვდილი არ აღრიცხულა.

ამ შეწყვილებაზე დაფუძნებულ ანალიზში რადიკალური ცისტექტომიისა და ტრიმოდალური მკურნალობის კიბოს შედეგები, განსაკუთრებით დაავადებისგან თავისუფალი გადარჩენისა და კიბოსგან სიკვდილიანობის მხრივ, ერთმანეთთან ძალიან ახლოს აღმოჩნდა.

კვლევას გარკვეული შეზღუდვები აქვს. მათ შორისაა დაკვირვებითი დიზაინი და შედეგებზე შესაძლო გავლენის მქონე ფაქტორების, მაგალითად სიმსივნის ბიოლოგიის ან ოპერაციამდე პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობის, გაუთვალისწინებლობა.

შედეგად,

1. ტრიმოდალური მკურნალობა შარდის ბუშტის კიბოს მკურნალობის მიდგომაა, რომელიც მაქსიმალურ ტრანსურეთრულ რეზექციას (TURBT), რადიოთერაპიასა და ქიმიოთერაპიას აერთიანებს.
2. ეს არის შარდის ბუშტის შემნახველი მიდგომა და რადიკალური ცისტექტომიის ალტერნატივა, რომელიც შარდის ბუშტის ამოკვეთას მოითხოვს.
3. ტრიმოდალურმა მკურნალობამ პაციენტების ცხოვრების ხარისხი შეიძლება გააუმჯობესოს და, ჩვეულებრივ, შეეფერება პაციენტებს, რომელთა შარდის ბუშტის კიბოც კუნთოვან შრეშია გავრცელებული, თუმცა ლიმფურ კვანძებში არ გავრცელებულა.

კიდევ ერთი ახალი მიდგომა: ტრიმოდალურ მკურნალობაზე იმუნოთერაპიის დამატება

ბოლო წლებში იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორების კლასის იმუნოთერაპიამ კიბოს მრავალი ტიპის მკურნალობაში მნიშვნელოვანი ადგილი დაიკავა. იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორები იმუნური სისტემის „გამოღვიძებითა“ და კიბოს უჯრედების იმუნური სისტემისგან გაქცევის შეზღუდვით მოქმედებს. იმუნოთერაპია განსაკუთრებით ეფექტური შეიძლება იყოს იმ კიბოებში, რომლებშიც იმუნური პასუხი მნიშვნელოვანია, მაგალითად შარდის ბუშტის კიბოში.

CheckMate 274 კვლევით ცნობილი გახდა, რომ იმუნოთერაპიული წამალი ნივოლუმაბი, კუნთოვან შრეში გავრცელებული საშარდე გზების კიბოს გამო ნაოპერაციებ პაციენტებში ადიუვანტურ მკურნალობად გამოყენებისას, საკმაოდ ეფექტური აღმოჩნდა. ამ კვლევამ ყურადღება მიიპყრო, როგორც ონკოლოგიაში ბოლო 5 წლის ერთ-ერთმა უმნიშვნელოვანესმა მიღწევამ.

ამ კვლევის შედეგად, 2021 წლის 19 აგვისტოს FDA-მ ნივოლუმაბის (Opdivo) იმუნოთერაპია დაამტკიცა საშარდე გზების კიბოს მქონე იმ პაციენტების ადიუვანტური მკურნალობისთვის, რომლებსაც რადიკალური ოპერაციის შემდეგ რეციდივის მაღალი რისკი ჰქონდათ, წინარე ნეოადიუვანტური ქიმიოთერაპიის, ლიმფური კვანძების ჩართულობისა თუ PD-L1 სტატუსის მიუხედავად.

ამ დამტკიცებამ გვაჩვენა, რომ კუნთში გავრცელებული შარდის ბუშტის კიბოს დროს იმუნოთერაპია ეფექტურია. ამიტომ ტრიმოდალურ მკურნალობაზე იმუნოთერაპიის დამატებამ მკურნალობის ეფექტიანობა შეიძლება გაზარდოს, მაგალითად ლიმფური კვანძების ჩართულობის მქონე პაციენტებშიც, და საერთო გადარჩენის მაჩვენებლები გააუმჯობესოს. თუმცა ტრიმოდალურ მკურნალობაზე იმუნოთერაპიის დამატების ეფექტიანობის საჩვენებელი კლინიკური კვლევის შედეგები ჯერ არ გვაქვს.