Nichtoperative Behandlung als wirksame Alternative bei muskelinvasivem Blasenkrebs

Der übliche Behandlungsansatz bei muskelinvasivem Blasenkrebs (MIBC), der sich in die Muskelschicht ausgebreitet hat, ist die operative Entfernung der Blase. Schonendere, organerhaltende Optionen werden dagegen meist bei Patienten eingesetzt, die keine Operation wünschen. In den letzten Jahren findet der organerhaltende Ansatz jedoch zunehmend Akzeptanz.

Nichtoperative Behandlungsoptionen für muskelinvasiven Blasenkrebs werden inzwischen eingehend geprüft.

Ein Team der Universität Toronto unter der Leitung des uroonkologischen Spezialisten Dr. Alexandre Zlotta vertritt die Auffassung, dass allen diesen Patienten eine organerhaltende Behandlung angeboten werden sollte – unabhängig davon, ob sie für eine Operation geeignet sind.

Diese bemerkenswerte Schlussfolgerung stammt aus einer Studie, die am 12. Mai 2023 online in The Lancet Oncology veröffentlicht wurde. Den Forschern zufolge liefert diese Studie die besten Belege für einen Vergleich zwischen Blasenentfernung und organerhaltender Behandlung.

In der Studie wurden Daten von Patienten mit muskelinvasivem Blasenkrebs nach radikaler Zystektomie sowie Daten von Patienten ausgewertet, die nach einer maximalen transurethralen Resektion des Blasentumors eine gleichzeitige Chemoradiotherapie erhalten hatten.

Das Team beobachtete über 5 Jahre keine Unterschiede bei den onkologischen Ergebnissen. Wegen des mit einer Zystektomie verbundenen postoperativen Sterberisikos von 2,5% war das Gesamtüberleben unter dem trimodalen, also dreistufigen Behandlungsansatz besser.

Diese Studie ist die bisher umfassendste multizentrische Untersuchung zum Vergleich der onkologischen Ergebnisse dieser beiden Behandlungsansätze. Zlotta und sein Team erklärten, dass sie dort, wo randomisierte kontrollierte Studien voraussichtlich nicht durchführbar sind, die besten Belege für die Gestaltung des Behandlungsvorgehens liefert.

Dieser Artikel hat in Fachkreisen zum Blasenkrebs große Aufmerksamkeit erregt, meiner Ansicht nach aus gutem Grund. Das Besondere an dieser Studie ist, dass die beiden Untersuchungsgruppen sehr gut vergleichbar sind. In der wissenschaftlichen Forschung nennen wir dies einen Vergleich von Äpfeln mit Äpfeln.

Früher versuchten mehrere randomisierte klinische Studien, diese beiden Behandlungsoptionen direkt miteinander zu vergleichen. Da jedoch nicht genügend Teilnehmer gewonnen werden konnten, wurden diese Studien frühzeitig beendet.

Ein Teil des Problems bestand darin, dass es nicht genügend Belege für den blasenerhaltenden Ansatz gab und Patienten deshalb vor einer Teilnahme zurückschreckten. Ohne klinische Studien konnten jedoch keine guten Belege entstehen. Dies war eine Sackgasse.

Daher bleibt die radikale Zystektomie trotz häufiger, teils lebensverändernder Komplikationen und eines Sterberisikos im Operationszeitraum die am häufigsten eingesetzte kurative, also auf vollständige Heilung gerichtete Behandlung des muskelinvasiven Blasenkrebses.

Um dieses Dilemma zu lösen, entschieden sich die Forscher für die einer randomisierten Studie am nächsten kommende Alternative: eine auf Propensity Scores beruhende Untersuchung, in der 282 Patienten mit trimodaler Therapie im Verhältnis 1:3 mit 437 Patienten nach radikaler Zystektomie abgeglichen wurden.

Behandlungsleitlinien sollten überarbeitet werden

Eine sorgfältige Patientenauswahl bleibt entscheidend.

Es muss betont werden, dass die Patienten der Studie ideale Kandidaten für eine trimodale Therapie waren. Sie hatten einzelne, weniger als 7 cm große Tumoren mit der Einstufung T2-T4 N0M0 und muskelinvasiven Blasenkrebs. Eine beidseitige Hydronephrose (beidseitige krebsbedingte Nierenerweiterung) oder ein ausgedehntes Carcinoma in situ lagen nicht vor.

Patienten, die sich für den Organerhalt entscheiden, müssen sich zu einer fortlaufenden Nachsorge verpflichten. Dazu gehören Kontrollzystoskopien, Biopsien und mögliche intravesikale Behandlungen. Sie müssen außerdem verstehen, dass ein Risiko für ein Wiederauftreten des Krebses besteht, das sie nach Entfernung der Blase nicht hätten.

In der Studie betrug die Rezidivrate unter trimodaler Therapie 31%, und 13% der Patienten benötigten während einer Nachbeobachtung von ungefähr 5 Jahren eine Zystektomie als letzte Behandlungsoption. Das Abwarten mit dem chirurgischen Eingriff verschlechterte die krebsbezogenen Ergebnisse nicht.

Zu berücksichtigen ist auch, dass Patienten mit hoher Krankheits- und Symptombelastung unter trimodaler Therapie möglicherweise nicht dieselbe Linderung erfahren wie nach Zystektomie.

Einzelheiten der Studie

In der Studie von Zlotta und Kollegen wurden im Rahmen eines 1:3-Abgleichs 282 Patienten mit trimodaler Therapie mit 837 Patienten nach radikaler Zystektomie abgeglichen.

Nach dem Abgleich betrug das mediane Alter der Männer in beiden Gruppen 71 Jahre. In beiden Gruppen hatten 90% der Patienten eine Erkrankung im Stadium cT2, ungefähr 11% eine einseitige Hydronephrose, und fast 60% hatten eine neoadjuvante (vor der Operation zur Tumorverkleinerung eingesetzte) oder adjuvante (nach der Operation zur Rückfallvorbeugung eingesetzte) Chemotherapie erhalten.

Die Patienten wurden zwischen 2005-2017 in verschiedenen Krebszentren der USA behandelt.

Ergebnisse

• Die Untersuchung ergab, dass bei beiden Behandlungen 74% der Patienten 5 Jahre ohne Metastasen lebten und die krankheitsfreie Rate ebenfalls 76% betrug.
• Das krebsspezifische Überleben nach 5 Jahren betrug bei Patienten nach Zystektomie 83% und bei Patienten mit trimodaler Therapie 85%.
• Insgesamt lag das Gesamtüberleben nach 5 Jahren bei Patienten mit trimodaler Therapie bei 77%, gegenüber 72% nach Zystektomie (P = 0,0078).
• Die Sterblichkeit im Operationszeitraum nach Zystektomie betrug 2,5%. Unter trimodaler Therapie starb dagegen kein Patient innerhalb der ersten 90 Tage nach der Behandlung.

In dieser auf einem Gruppenabgleich beruhenden Analyse lagen die krebsbezogenen Ergebnisse der radikalen Zystektomie und der trimodalen Therapie nahe beieinander, insbesondere hinsichtlich des krankheitsfreien Überlebens und der krebsbedingten Sterblichkeit.

Die Studie hat bestimmte Einschränkungen. Dazu gehören ihr beobachtendes Design und die fehlende Berücksichtigung von Faktoren, die die Ergebnisse beeinflussen könnten, etwa die Tumorbiologie oder der Gesundheitszustand des Patienten vor der Operation.

Zusammenfassend:

1. Die trimodale Therapie ist ein Behandlungsansatz bei Blasenkrebs, der eine maximale transurethrale Resektion (TURBT), Strahlentherapie und Chemotherapie kombiniert.
2. Diese blasenerhaltende Behandlung ist eine Alternative zur radikalen Zystektomie, bei der die Blase entfernt werden muss.
3. Die trimodale Therapie kann die Lebensqualität verbessern und eignet sich im Allgemeinen für Patienten mit Blasenkrebs, der sich in die Muskelschicht, jedoch noch nicht in die Lymphknoten ausgebreitet hat.

Ein weiterer neuer Ansatz: Ergänzung der trimodalen Therapie durch Immuntherapie

In den letzten Jahren haben Immuntherapien aus der Klasse der Immuncheckpoint-Inhibitoren einen wichtigen Stellenwert in der Behandlung zahlreicher Krebsarten erlangt. Immuncheckpoint-Inhibitoren wirken, indem sie das Immunsystem „aufwecken“ und verhindern, dass Krebszellen ihm entkommen. Bei Krebsarten wie Blasenkrebs, bei denen die Immunantwort wichtig ist, können Immuntherapien besonders wirksam sein.

Die CheckMate 274-Studie hatte gezeigt, dass die Immuntherapie Nivolumab als adjuvante Behandlung bei operierten Patienten mit in die Muskelschicht vorgedrungenem Harnwegskrebs sehr wirksam war. Diese Studie galt als eine der wichtigsten Entwicklungen in der Onkologie der letzten 5 Jahre.

Auf Grundlage dieser Studie genehmigte die FDA am 19. August 2021 die Immuntherapie Nivolumab (Opdivo) zur adjuvanten Behandlung von Patienten mit Harnwegskrebs und hohem Rezidivrisiko nach radikaler Operation, unabhängig von einer vorausgegangenen neoadjuvanten Chemotherapie, dem Lymphknotenbefall oder dem PD-L1-Status.

Diese Zulassung zeigte, dass Immuntherapien bei muskelinvasivem Blasenkrebs wirksam sind. Ihre Ergänzung zur trimodalen Therapie könnte daher beispielsweise bei Patienten mit Lymphknotenbefall die Wirksamkeit erhöhen und das Gesamtüberleben verbessern. Es liegen jedoch noch keine Ergebnisse klinischer Studien vor, die die Wirksamkeit einer zusätzlichen Immuntherapie zur trimodalen Behandlung belegen.