Нехирургическое лечение — эффективная альтернатива при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря

Общий подход к лечению мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, то есть распространившегося в мышечный слой, — хирургическое удаление мочевого пузыря. Более щадящие, органосохраняющие варианты обычно предлагают пациентам, не желающим операции. Однако в последние годы органосохраняющий подход принимают все шире.

Нехирургические варианты лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря теперь подвергаются все более тщательной проверке.

Команда Университета Торонто под руководством урологического онколога доктора Alexandre Zlotta считает, что органосохраняющий вариант следует предлагать всем таким пациентам независимо от их пригодности к операции.

Этот впечатляющий вывод получен в исследовании, опубликованном онлайн 12 мая 2023 года в журнале The Lancet Oncology . По мнению исследователей, в нем представлены лучшие доказательства для сравнения удаления мочевого пузыря с органосохраняющим лечением.

В исследовании анализировали данные пациентов, перенесших радикальную цистэктомию по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, и пациентов, получивших максимальную трансуретральную резекцию опухоли с последующей одновременной химиолучевой терапией.

Команда не обнаружила различий онкологических результатов за 5 лет и установила, что общая выживаемость при тримодальном, или трехкомпонентном, подходе лучше из-за 2,5% риска послеоперационной смерти при цистэктомии.

Это наиболее обширное на сегодняшний день многоцентровое исследование, сравнивающее онкологические результаты двух подходов. В условиях, когда проведение рандомизированных контролируемых исследований маловероятно, Zlotta и его команда считают эту работу лучшим источником доказательств для выбора лечебной тактики.

Эта статья привлекла большое внимание специалистов по раку мочевого пузыря, и, на мой взгляд, вполне заслуженно. Ее уникальность в том, что две исследуемые группы очень хорошо сопоставимы; в науке мы называем это сравнением подобного с подобным.

Ранее несколько рандомизированных клинических исследований пытались сравнить эти два варианта лечения, но были досрочно прекращены из-за невозможности набрать нужное число участников.

Частью проблемы было отсутствие достаточных доказательств для органосохраняющего подхода, из-за чего пациенты неохотно участвовали. Но без клинических исследований нельзя было получить хорошие доказательства. Возник замкнутый круг.

В итоге радикальная цистэктомия остается наиболее распространенным лечением мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря с целью излечения, несмотря на частые, порой меняющие жизнь осложнения и риск смерти в периоперационном периоде.

Чтобы разрешить эту дилемму, исследователи решили применить следующий по близости к рандомизированному исследованию метод: они провели исследование с подбором по оценке склонности, сопоставив 282 пациентов после тримодальной терапии с 437 пациентами после радикальной цистэктомии в отношении 1:3.

Рекомендации по лечению следует пересмотреть

Тщательный отбор пациентов по-прежнему имеет ключевое значение.

Следует отметить, что участники были идеальными кандидатами для тримодальной терапии. У них имелись одиночные опухоли менее 7 cm и мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря T2-T4 N0M0 , без двустороннего гидронефроза — связанного с раком расширения обеих почек — или распространенной карциномы in situ.

Выбирающие сохранение органа пациенты должны быть готовы к постоянному наблюдению: контрольным цистоскопиям, биопсиям и возможной внутрипузырной терапии. Они также должны понимать риск рецидива рака, которого не было бы при удаленном мочевом пузыре.

В исследовании частота рецидива при тримодальной терапии составила 31%, а 13% пациентов в течение примерно 5 лет наблюдения пришлось выполнить цистэктомию как резервный вариант. Ожидание хирургического вмешательства не ухудшило онкологические результаты.

Нужно также учитывать, что при высокой тяжести заболевания и выраженных симптомах тримодальная терапия может не давать такого облегчения, как цистэктомия.

Подробности исследования

В исследовании Zlotta и коллег при подборе в отношении 1:3 282 пациента после тримодальной терапии были сопоставлены с 837 пациентами после радикальной цистэктомии.

После подбора медианный возраст мужчин в обеих группах составил 71 год. В обеих группах у 90% пациентов была стадия cT2, примерно у 11% — односторонний гидронефроз, а почти 60% получили неоадъювантную химиотерапию для уменьшения опухоли до операции или адъювантную профилактическую химиотерапию после операции.

Пациенты лечились в разных онкологических центрах США в 2005-2017 годах.

Результаты

• Исследование показало, что при обоих методах 74% пациентов прожили 5 лет без метастазов, а доля оставшихся без заболевания составила 76%.
• Выживаемость, связанная с раком, за 5 лет составила 83% после цистэктомии и 85% при тримодальной терапии.
• В целом 5-летняя общая выживаемость при тримодальной терапии составила 77% против 72% после цистэктомии (P = 0,0078).
• Периоперационная смертность после цистэктомии составляла 2,5%. При тримодальной терапии ни один пациент не умер в первые 90 дней после лечения.

В этом анализе с подбором пациентов онкологические результаты радикальной цистэктомии и тримодальной терапии оказались очень близкими, особенно по времени без заболевания и смертности от рака.

Исследование имеет определенные ограничения: наблюдательный дизайн и отсутствие учета факторов, потенциально влияющих на результат, например биологии опухоли или состояния здоровья пациента до операции.

Таким образом,

1. тримодальная терапия при раке мочевого пузыря объединяет максимальную трансуретральную резекцию (TURBT), лучевую терапию и химиотерапию.
2. Этот органосохраняющий подход представляет альтернативу радикальной цистэктомии, требующей удаления мочевого пузыря.
3. Тримодальная терапия может улучшать качество жизни и обычно подходит пациентам с раком мочевого пузыря, распространившимся в мышечный слой, но не в лимфатические узлы.

Еще один новый подход: добавление иммунотерапии к тримодальному лечению

В последние годы иммунотерапия класса ингибиторов иммунных контрольных точек заняла важное место в лечении многих видов рака. Эти препараты действуют, «пробуждая» иммунную систему и не позволяя раковым клеткам избегать ее контроля. При раке мочевого пузыря и других опухолях, где иммунный ответ важен, иммунотерапия может быть особенно эффективной.

иммунотерапевтический препарат ниволумаб. В исследовании CheckMate 274 было сообщено о его высокой эффективности в качестве адъювантного лечения у пациентов, перенесших операцию по поводу мышечно-инвазивного рака мочевыводящих путей. Работа привлекла внимание как одно из важнейших достижений онкологии за последние 5 лет.

По результатам этого исследования 19 августа 2021 года FDA одобрило иммунотерапию ниволумабом (Opdivo) для адъювантного лечения рака мочевыводящих путей с высоким риском рецидива после радикальной операции независимо от предшествующей неоадъювантной химиотерапии, поражения лимфатических узлов или статуса PD-L1.

Это одобрение показало эффективность иммунотерапии при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря. Поэтому ее добавление к тримодальному лечению, например у пациентов с пораженными лимфатическими узлами, может повысить эффективность и улучшить общую выживаемость. Однако результатов клинических исследований, подтверждающих эффективность добавления иммунотерапии к тримодальному лечению, у нас пока нет.