إمبراطور الأمراض كلها – السرطان

بعض الكتب تجعل المرء يسأل نفسه: أين كان هذا الكتاب من قبل؟ هكذا كان هذا الكتاب بالنسبة لي. وإضافة إلى جودة كتابته وتشويقه وإفادته عمومًا، جذبتني بعض النقاط أكثر من غيرها. وسأناقشها تحت عناوين.

إليكم ما بقي في ذاكرتي من كتاب كُتب بشغف عميق، لمؤلف حائز جائزة بوليتزر واختصاصي الأورام الطبية، الدكتور سيدهارتا موخيرجي، من كتابه إمبراطور الأمراض كلها / سيرة السرطان بهذا العنوان، هذه انطباعاتي الباقية.

طريقة تربية سيدني فاربر

رغم أن هذا الجزء ربما لا يتجاوز نصف صفحة، أثار اهتمامي بشدة. نشأ الدكتور سيدني فاربر، أبو العلاج الكيميائي الحديث، في بيئة يسودها الانضباط. وكان اختصاصي أمراض أطفال أمريكيًا. ويُعد أب الكيميائي الحديث لعمله بمضادات حمض الفوليك لمحاربة الابيضاض، مما قاد لتطوير علاجات كيميائية أخرى ضد السرطان.  

لم يكن يُسمح في الطابق العلوي من منزل طفولته إلا بالعبرية، وفي السفلي بالألمانية والإنجليزية. وكان أبوه يحضر له كتبًا دراسية ويطلب دراستها وتقريرًا مفصلًا. وأعتقد أن هذه البيئة الصعبة التي لم يكن فيها الفشل خيارًا كانت القوة الدافعة لنجاحاته في السرطان.

لتوضيح ذلك، يجب أولًا شرح المصطلح المعروف بالإنجليزية Comfort zone، منطقة الراحة . وهي مجموعة سلوكيات لا يشعر المرء بضيق نفسي عند ممارستها. فإذا كنت خجولًا، فالتعرف إلى أشخاص جدد خروج منها. ولا يقتصر ذلك على صعوبة الانفتاح على سلوك جديد، بل قد يكون ترك سلوك معتاد خروجًا أيضًا، كالضابط المتقاعد الذي يحلق كل يوم رغم عدم اللزوم. فما صلة المفهوم بموضوعنا؟

نسبة دارسي الطب الذين يصيرون أطباء في أمريكا قليلة، وهي تستورد الأطباء أكثر من دول أخرى. ومن الأسباب تكلفة الدراسة فيها ومجانيتها في دول مثلنا، لكنني أريد إبراز سبب مختلف: أمريكا بلد يتيح موارد مادية كافية وعالية دون تعليم عالٍ، بينما يختار الناس كلية الطب في تركيا أكثر لضمان حياتهم الاقتصادية. فنحن ندرس الطب أكثر لما يتيحه. وإذا صرنا بلدًا متقدمًا، فهل نصبح أيضًا نستورد الأطباء والعلماء والمهندسين بدل إعدادهم؟ من الحقائق التي يقبلها الجميع بلا جدال حاجتنا إليهم للتقدم عالميًا. لكن الإمكانات المتزايدة تجعلنا أكثر كسلًا.

الشكوى وحدها لا تفيد، بل يجب إيجاد حلول. وكأن الكتاب قدم لي الحل وأشار لحقيقة أمامي دائمًا صعب علي رؤيتها. ولا أدعو بالطبع لتربية الأطفال كالروبوتات، بل لتجنب منحهم إمكانات بلا حساب بسبب ألم نشأتنا وسط العوز. هذه أفكاري التي أثارتها تربية فاربر.

أهمية البيانات والعشوائية في الإحصاء

في عالم يتزايد فيه العلم وتظل أشياء كثيرة مجهولة، نفهم أهمية جمع البيانات وتحليلها بالنظر إلى مدى تمادي هالستد وأتباعه، مؤمنين بقدسية مشارطهم دون بيانات موضوعية، في استئصال الثدي الجذري (الجراحة الواسعة لسرطان الثدي) يمكننا الفهم بالنظر إلى المدى الذي ذهبوا إليه. وطبعًا سيكون تعاليًا أن ننظر إلى الماضي بأثر رجعي، أي بنظارات اليوم، دون تقييمه ضمن ظروف زمنه. فإذا أخذنا في الاعتبار أن العشوائية الإحصائية لم تكن تُستخدم بعد حتى بالدراسات المخبرية، وأن الأطباء كانوا يختارون بأنفسهم مرضاهم للتجارب ويضمون حينها الأرجح شفاء، وما ينتج عن ذلك من ذاتية في التجارب، ثم نظرنا إلى اليأس الذي سببه نقص المعرفة بالعلاج، فلن نستغرب كثيرًا تشبث الأطباء الشديد بالوسيلة الوحيدة بأيديهم. ومع ذلك، فإن امتناع الجراحين في ستينيات القرن 1960 عن المشاركة بتجارب تُجرى على ضوء الأساليب الإحصائية الجديدة كان بعيدًا عن العلمية، وانعكاسًا لثقة زائدة وغير ضرورية بأنفسهم وبطرقهم.

"بالله وحده نثق، وعلى الباقين إظهار بياناتهم." ~ برنارد فيشر

تستخلص من هذه الحقائق ضرورة حفظ بيانات كل مريض جيدًا، وتسجيل ليس فقط ما نفهمه من اختبارات اليوم، بل بيانات أخرى نأمل فهمها مستقبلًا. وتجنب الاختبارات غير اللازمة والتركيز على التفريقية وأقصر طريق للتشخيص والعلاج صفة أساسية للطبيب بالطبع. ولا نعني طلب كل اختبار بالحاسوب، بل اختبارات مستهدفة لبحث علامات يُشتبه بصلتها بالمرض. ويمكن تحقيق ذلك بالتواصل بين السلطات الصحية الوطنية والدولية.

السياسة في تقدم العلم

نرى في الكتاب أن حماس فاربر وعزمه لم يكفيا عند نقطة، فجاءت ماري لاسكر لنجدة عمله. كانت رائدة أعمال ناجحة ذات صلات سياسية واسعة، وجعلتها أمراض مرت بها أو بمقربيها، ومنها جائحة الإنفلونزا الإسبانية، ناشطة وداعية وملاك خير للصحة بعد سن 40. وبفضلها شُنت حرب شاملة على السرطان، فهي أثرت في السياسيين لتخصيص ميزانيات ضخمة له. وتجاهل نجاح فاربر بصندوق جيمي إساءة له، لكن لا بد من القول إن لاسكر كانت بمستوى آخر.

العلم لم يكن عمومًا استثمارًا مربحًا قصير الأجل. لذلك، ما اعتُبر لاحقًا من أول انتصارات التكنولوجيا الحيوية الكبرى، أدوية HER2 ظنت Genentech أنها لن تربح، فقللت تمويلها فترة. وتفكر الشركات والمشاريع بأرباحها بالطبع ولا نلومها. لكن التطبيق الذي أكتب به والإنترنت الذي أنشر عبره نتاج سقاية العلماء شجرة العلم باكتشافاتهم حتى نمت وأثمرت ببطء. ويجب توفير تمويل بحثي كافٍ دائمًا كي لا تجف وتثمر بعد سنوات. وكما تعلمنا من لاسكر، فإن توعية الجمهور وجعله يطالب بذلك بنفسه تتيح النجاح. لذلك أهتم كثيرًا بالثقافة الصحية وأحاول القراءة والكتابة والمشاركة ليلًا نهارًا. وإذا أسمع الشعب مطالبه كفاية، اضطر السياسيون للاستجابة في النهاية. لذا يلزم التنظيم الاجتماعي، ولا يمكن فصل العلم عن السياسة لحاجته للموارد.

هل ستُخرجونني حتى إن لم أُشفَ؟

كان هذا من أكثر عناوين الكتاب تأثيرًا فيّ. يذكر سيدهارتا مريضة سرطان مسنة راجعته مع ابنتها الطبيبة. وكشفت مسؤولية تبدل دور الأم والابنة مع العمر غريزة تدفع البنت لأفضل علاج وأقوى دواء لأمها. لكن الاختبارات أظهرت أن الكبد على حافة الفشل وإن لم يدخله، والكلى تعمل حدّيًا. ورأى سيدهارتا أن التلطيف أفضل من دواء ثقيل لمرض غير قابل للعلاج يواجهها بمشكلات أخرى. لكن ابنتها لم توافق: «أتينا للعلاج، لا لسماع نصائح تُعطى للمسنين بدار الرعاية!». وعلم بعد أسابيع أنها وجدت طبيبًا آخر، يُرجح أنه وافق على علاج قوي. ولا يزال مجهولًا إن ماتت المرأة بالسرطان أم بالعلاج.

لحسن الحظ، جاءت سيسيلي سوندرز، الممرضة البريطانية التي درست الطب لاحقًا، لنجدة هؤلاء المرضى. ونشأت فكرتها بأجنحة سرطان شبه مهجورة عملت فيها: حالات ميؤوسة تُترك للموت في ركن غرف بلا نوافذ لا يُسمع صوتها. وكان ردها على المشهد إحياء الطب التلطيفي . وكانت الرعاية التلطيفية التي تدل للأطباء على خسارة المعركة تعني لسوندرز شيئًا آخر. ولخصت ردودهم: «كانت مقاومة الفكرة قوية إلى حد أنهم يشيحون بأعينهم عندما نطلب توجيه جهود إنقاذ المريض لاستعادة راحته وكرامته... كانت لدى الأطباء حساسية لرائحة الموت. وكان الموت فشلًا وهزيمة، بل موتهم هم وموت الطب والأورام».

دروس المدرسة أم هذا الكتاب؟

قد لا يستمتع المرء بنشاط يحبه طوعًا إذا فعله تحت ضغوط الامتحان والدرجات؛ فحينها يدخل ما يراه الآخر (كالأستاذ) مهمًا، بدل الجوانب الجاذبة له بفضوله الخالص. ويحل القلق على المصلحة محل حب التعلم الصافي بينه وبين الموضوع. وينطبق عمومًا على المعلمين. ورغم وجود من يزين الدرس بقصص وأحداث لإثارة حب التعلم، يركز آخرون على الموضوع وحده. ولا أعني اقتصار الأستاذ على مواضع أسئلة الامتحان؛ فقد يؤكد المعلم الممتع متعدد الزوايا نقاطه المهمة، بينما يركز ناقل المعلومات وحدها على تفاصيل غير مهمة للامتحان وربما للحياة. والمقصود أن تناول موضوع بمنظور يثير الفضول ومتعة التعلم، وبآخر لا يثير سوى «حسنًا، معلومة أخرى».

فمثلًا، الملوية البوابية علاقتها بأمراض مختلفة كما تعلمناها في المدرسة ولّدت شعورًا مغايرًا لقراءتها بالكتاب. نعرف أن مكتشفيها ابتلعوا مزرعتها لإثباتها وفازوا بنوبل. لم يكن القول خاطئًا، لكنه لم يؤثر فيّ حين رُوي هكذا. فقد ساد حينها اعتقاد باستحالة عيش بكتيريا في الحمض، وأظهرت دراسات إحصائية أن التهاب المعدة المزمن يؤدي للسرطان، لكن سببه لم يُعرف، وكان يُظن أنه التوتر...

انطلق الطبيبان روبن وارن وباري مارشال معًا لبحث سبب التهاب المعدة. واكتشف وارن بالمجهر طبقة زرقاء باهتة فوق حفر المعدة، ورأى عن قرب كائنات حلزونية، لكنه عجز عن عزلها مختبريًا. واستحالة تكاثر البكتيريا في حمض المعدة الشديد كانت حقيقة لا تُناقش، كما قُبلت فكرة أن الأرض مسطحة قديمًا. وواصل وارن بإصرار لإيمانه بنفسه؛ فما رآه لا يمكن أن يكون حلمًا. لكنه فشل في زرعها، وظل يرمي الأطباق الفارغة. وفي عطلة أسبوع، نسي تفريغ المزارع بسبب ازدحام المستشفى. ولطول الحضانة عن المعتاد، وجد مستعمرات تتطور حين دخل المختبر. حصل أخيرًا على البكتيريا وسماها Helicobakter pylori (لحلزونيتها ووجودها بالبواب). لكن ذلك لم يكف لإثبات تسببها بالالتهاب. ولم تتطور قرحة في أي خنزير تجريبي. واقتراب توقف التجارب وقطع دعم المشروع دفعه للقرار الصعب: سيُجري التجربة البشرية غير الأخلاقية على نفسه. ولاحقًا في Medical Journal of Australia، سيذكر نفسه بالمقال: «ابتلع متطوع مزرعة نقية من الكائن نفسه». وهذه الرواية جعلتني أشعر مجددًا بالاحترام والإعجاب بزملائي والعلماء ذوي المساهمات العظيمة في الطب والبشرية. وهذه الأيام نشعر بذلك مع لقاح كورونا BioNTech/Pfizer الذي طوره أوغور شاهين وأوزلم تورجي وفريقهما بألمانيا، وبدأ استخدامه الآن في 6 دول عالميًا هذه المشاعر نعيشها.

شعرت بالمثل في الكيمياء الحيوية بشأن ميثوتريكسات المستخدم للسرطان. فبينما ندرس آلية عمله فقط، أثار تاريخ هذه الأدوية المضادة للسرطان في الكتاب، كجزء من رحلة فاربر التي بدأت بمضادات الفولات، ومع منظور وقتها كـ paradigm shifter أو game changer (مغير للقواعد)، شعورًا كأنني أعيش المعارك المروية في التاريخ. وكذلك طفرة كروموسوم فيلادلفيا. وكما ذكرت بالعلم والسياسة، فإن أدوية HER2 علاج لسرطان الثدي الإيجابي لـ HER2 وكادت أبحاثها تتوقف لظن عدم الربح، لكن إصرار العلماء أتاح للمرضى اليوم الحياة دون فرق عن الأصحاء؛ وهذا شعور غير الذي أحسسته في الدرس.

لا أذم نظم التعليم الطبي الحالية. وأرى أنها لا تستغل إمكاناتها جيدًا، لكن بدل المطالبة الدائمة من نظام مكرس لإعدادنا واختبار جاهزيتنا، ربما علينا فعل دورنا وإيقاظ فضولنا بأنفسنا. وقد تكون قراءة / بحث الروايات التاريخية أكثر ما يغذي الفضول والدافع والحماس المهني إيجابًا.

المسرطناتفي مكافحتها، استثناء التدخين

القوة الحقيقية التي جعلت التدخين معركة حرية كانت جماعات ضغط التبغ. وفهمت ذلك جيدًا بهذا الكتاب.

لا أقول إن الحرية غير مهمة؛ بل مهمة جدًا بلا جدال. ورغم أن نظام الصين السلطوي منع الانتشار بحجر صارم (كإغلاق مدينة أو منطقة بحالة واحدة)، و الجائحة بدأت هناك وأصبح المكان الآن شبه خالٍ من الحالات، فلن أرغب العيش بنظام سلطوي كالصين. وما تغير فعلًا أن التدخين لم يعد يمثل حرية في أعيننا.

لا يمكننا لوم المنتجين وحدهم على انتشار التدخين. فقد شاع كعادة تتيح للجنود هروبًا قصيرًا من الجو القاتم الذي جلبته الحربان العالميتان 1. و2. لكن بعد الحرب، عندما أخذ العلماء يدركون ضرر التدخين تدريجيًا ويحاولون توعية الجمهور، كانت شركات التبغ نفسها تمنعهم وهي لا تفكر إلا بأرباحها. ولسنوات طويلة جذبت الأطباء إلى صفها بالإعلانات، كملصقات الأطباء للسجائر في خمسينيات القرن 1950، وحاولت من جهة أخرى عرقلة أبحاث الأطباء المعارضين. كما كان إجراء أبحاث التدخين صعبًا حينها، إذ كاد غير المدخنين يختفون، فلم تكن بيد الباحثين مجموعة ضابطة. ومولت الشركات تجارب الفئران، لتظهر من جهة كملاك يبحث ضرر التدخين، ولتغير الأهداف بمهارة من جهة أخرى، فتقول لاحقًا عن نتائج هذه الأبحاث إنه لا أثر مثبتًا لها على البشر. وطبعًا لم تمنع تلك الجهود نتائج الدراسات العلمية الحقيقية والتشريعات القانونية، لكنها أخرتها عقودًا...

وكما قال سيدهارتا، FDAتتخذ احتياطات شديدة لكل دواء جديد، لكن تساهلها الكبير مع التدخين غير منطقي. وتُظهر هذه الأمثلة ضرورة الإصرار على توعية الجمهور وأهمية التنظيمات الاجتماعية.

Endgame – نهاية اللعبة

في نهاية الكتاب، يصف الكاتب مطاردة القط والفأر مع السرطان بحوار من رواية لويس كارول «عبر المرآة».

"لكن في بلدنا، تقول أليس لاهثة، «إذا ركضت وقتًا طويلًا كما فعلنا، تصل عادة إلى مكان ما». «يا له من بلد بطيء!» تجيب الملكة. «فهنا، عليك الركض بكل قوتك لتبقى بمكانك. وإن أردت الذهاب لمكان ما، فعليك الركض بضعف السرعة على الأقل!"

رغم اكتشاف علاجات جديدة باستمرار، ترد الخلايا السرطانية عليها بطفرات جديدة وتكتسب المقاومة . وكما قالت الملكة الحمراء «لكي نبقى في مكاننا حتى، علينا أن نركض باستمرار في هذا السباق». لأن السرطان لن ينتظرنا.