Царь всех болезней — РАК

Есть книги, заставляющие спросить себя: где же она была раньше? Для меня это такая книга. Она хорошо написана, захватывает и учит, а некоторые моменты особенно заинтересовали меня. Рассмотрю их по разделам.

Вот что осталось в памяти из написанной с глубокой страстью книги лауреата Пулитцеровской премии , клинического онколога доктора Сиддхартхи Мукерджи, Царь всех болезней / Биография рака .

Как воспитывали Сидни Фарбера

Хотя этому посвящена, возможно, лишь половина страницы, деталь чрезвычайно заинтересовала. Отец современной химиотерапии доктор Сидни Фарбер рос в дисциплине. Американский детский патолог считается отцом современной химиотерапии за применение антагонистов фолиевой кислоты против лейкоза, приведшее к развитию других химиотерапий рака.  

В его детском доме наверху разрешалось говорить только на иврите, внизу — на немецком и английском. Отец приносил учебники, просил изучить и представить подробный отчёт. Думаю, суровая среда, где неудача не была вариантом, стала движущей силой его онкологических успехов.

Для объяснения нужно сначала раскрыть английское понятие Comfort zone — зона комфорта . Это набор действий без психологического дискомфорта. Для застенчивого знакомство — выход из неё. Не только новое поведение трудно: прекращение привычного тоже выход, как у отставного офицера, продолжающего ежедневно бриться без необходимости. Но при чём это здесь?

В Америке доля обучающихся медицине и становящихся врачами мала, больше врачей импортируют. Дорогая учёба в США и бесплатная в странах вроде нашей — одна причина, но мне важна другая. В Америке без высшего образования доступны достаток и большие возможности, а в Турции медфакультет чаще выбирают ради экономической гарантии. Мы учимся медицине скорее ради возможностей. Если станем развитой страной, будем ли тоже импортировать врачей, учёных, инженеров вместо воспитания своих? Для мирового прогресса они бесспорно нужны, но растущие возможности делают нас ленивее.

Жалоб мало, нужно решать проблемы. Книга словно дала решение, указав очевидную, но незаметную мне истину. Не предлагаю растить детей роботами, но давайте не совершать ошибку безмерного предоставления возможностей из боли собственных лишений. Вот мысли о воспитании Фарбера.

Значение данных и случайность в статистике

В мире растущих открытий и множества неизвестного важность накопления и анализа данных видна по тому, как Холстед и последователи без объективных данных, веря в святость скальпеля, далеко зашли в радикальной мастэктомии — обширной операции молочной железы. Разумеется, высокомерно судить прошлое сегодняшними глазами без учёта условий. Рандомизация ещё не применялась в лабораториях; врачи сами выбирали в испытания пациентов с большим шансом выздороветь, делая опыты субъективными. При беспомощности из-за недостатка знаний о лечении неудивительно цеплялись за единственное средство. Но отказ хирургов в 1960-е участвовать в испытаниях новых статистических методов — ненаучное отражение чрезмерной уверенности в себе и методах.

"Только Богу мы доверяем; все остальные должны предъявить данные." ~ Бернард Фишер

Вывод: данные каждого пациента нужно тщательно хранить, не только понятные сегодня тесты, но и сведения, значение которых надеемся понять в будущем. Избегать ненужных тестов, применять дифференциальные и кратчайше идти к диагнозу и лечению — обязательное качество врача. Под будущими тестами не имеется в виду назначать всё из компьютера, а запрашивать целевые анализы для исследования подозреваемых связей с болезнью. Это возможно через общение национальных и международных органов здравоохранения.

Политика в научном прогрессе

В какой-то момент энтузиазма и упорства Фарбера стало недостаточно. На помощь пришла Мэри Ласкер, успешная предпринимательница с политическими связями. Болезни её и близких, включая пандемию испанского гриппа, сделали её после 40 лет активисткой, наставницей и ангелом здоровья. Благодаря ей объявлена всеобщая война раку: она убедила политиков выделять большие бюджеты. Нельзя неуважительно забывать успех Фарбера с Jimmy Fund, но Ласкер была на другом уровне.

Наука обычно не даёт краткосрочной прибыли. Поэтому позднее признанные одним из первых крупных триумфов биотехнологии препараты HER2 компания Genentech считала неприбыльными и временно сокращала финансирование. Бизнес думает о прибыли, за это нельзя винить. Но приложение, в котором пишу, и интернет для распространения — плоды учёных, поливавших дерево науки, медленно выросшее и давшее плоды. Нужно достаточно финансировать исследования, чтобы дерево не засохло и плодоносило годы спустя. Как учит Ласкер, этого добьёмся просвещая общество и побуждая его требовать этого. Поэтому ценю медицинскую грамотность, день и ночь читаю, пишу и делюсь. При достаточно громком запросе политики ответят. Нужны общественные объединения и организация. Из-за ресурсов наука неотделима от политики.

Вы всё равно выпишете меня, если я не поправлюсь?

Ещё одна поразительная тема. Сиддхартха рассказывает о пожилой онкопациентке с дочерью. Смена ролей матери и дочери с возрастом пробудила у дочери-врача стремление найти лучшее лечение и сильнейший препарат. Но печень матери ещё не отказала, хотя близка, а почки работали на грани. Сиддхартха считал облегчение лучше тяжёлых лекарств от неизлечимой болезни с новыми проблемами. Дочь не соглашалась: «Мы пришли лечиться, а не слушать советы для стариков в доме престарелых!». Через несколько недель она нашла другого врача, вероятно согласившегося на сильное лечение. До сих пор неизвестно, умерла мать от рака или лечения.

К счастью, Сисели Сондерс, английская медсестра, затем врач, пришла на помощь. Идея возникла в почти заброшенных онкологических отделениях: безнадёжных оставляли умирать в углу комнат без окон, не слыша их. Ответ Сондерс — возродить паллиативную медицину . Для врачей паллиатив означал проигрыш раку, для неё — иное. Она описывала: «Сопротивление было столь сильным, что, предлагая направить усилия спасения на комфорт и достоинство, мы встречали отведённые глаза… У врачей была аллергия на запах смерти. Смерть означала неудачу, поражение — собственную смерть, смерть медицины и онкологии».

Учебные занятия или эта книга?

Занятие, которое радует при добровольном выборе, под внешним давлением экзаменов и оценок может приносить меньше удовольствия. Вместо сторон, непосредственно интересующих человека и питаемых чистым любопытством, в дело вступают темы, важные преподавателю. Между человеком и интересующим предметом уже не чистая любовь к учёбе, а забота о выгоде. У преподавателей в целом сходная ситуация. Одни украшают занятия историями и событиями, чтобы пробудить любовь к знаниям, другие излагают только предмет. Я не имею в виду, что преподаватель останавливается лишь на экзаменационных вопросах. Интересно объясняющий с разных сторон может выделять важное для экзамена; сосредоточенный только на информации, напротив, может увлекаться деталями, неважными для экзамена и, возможно, ненужными в жизни. Суть в том, что разные перспективы одного предмета в одном случае разжигают любопытство и удовольствие от учёбы, в другом вызывают простую реакцию: «Хм, вот ещё такой факт».

Например, Хеликобактер пилори и связь с болезнями на занятиях и в книге вызывали совсем разные чувства. Мы знаем: открывшие её учёные проглотили культуру для доказательства и получили Нобелевскую премию. Это верно, но сухой рассказ меня не трогал. Тогда считали невозможным выживание бактерий в кислоте. Статистика показала связь хронического гастрита с раком, но причину гастрита не знали и считали стрессом…

Робин Уоррен и Барри Маршалл вместе искали причину гастрита. Уоррен увидел над желудочными ямками бледно-голубой слой, а ближе — спиральные организмы. Но изолировать в лаборатории не удавалось. Невозможность бактерий в кислой среде была неприкосновенной истиной, как некогда плоская Земля. Веря увиденному, он упорно работал: это не сон. Но культуры оставались пустыми, и он выбрасывал их. Однажды из-за больничной занятости в выходные забыл опорожнить культуры. Более долгая инкубация дала колонии. Наконец он получил бактерии и назвал Helicobakter pylori по спиральной форме и пилорической части желудка. Но это не доказывало причину гастрита. У свиней язвы не возникали. Угроза остановки опытов и финансирования подтолкнула к трудному решению: неэтичный человеческий опыт он проведёт на себе. В будущем в Medical Journal of Australiaон напишет: «доброволец проглотил чистую культуру организма». Рассказ вновь вызвал уважение и восхищение коллегами и учёными, столь много давшими медицине и человечеству. Сегодня подобные чувства вызывает разработанная в Германии Угуром Шахином, Озлем Тюреджи и командой вакцина BioNTech/Pfizer, уже начавшая применяться в 6 странах в нашей жизни.

То же я почувствовал о метотрексате. На биохимии изучали лишь механизм, а книга показала историческое развитие противораковых препаратов из антифолатного пути Фарбера. В перспективе того времени это paradigm shifter или game changer — изменение правил. Ощущение словно самому пережить войны из уроков истории. Так же с мутацией филадельфийской хромосомы. Как писал о науке и политике, исследования HER2 при HER2-положительном раке почти бросили из-за неприбыльности, но упорные учёные позволили пациентам сегодня жить как здоровым. На уроке чувства были другими.

Не ругаю нынешнее медицинское образование. Считаю потенциал недоиспользованным, но вместо бесконечных требований к системе, созданной учить и проверять готовность, возможно, нам нужно самим пробуждать любопытство. Чтение и исследование историй может лучше всего подпитывать интерес, мотивацию и профессиональный энтузиазм.

Канцерогенамиборьба — исключение курения

Главной силой, превратившей курение в борьбу за свободу, было табачное лобби. Книга помогла это понять.

Не говорю, что свобода не важна: она бесспорно важна. Хотя авторитарный Китай строгими карантинами, закрывая город даже из-за одного случая, сдержал распространение и, будучи местом начала пандемии , почти не имеет случаев сейчас, я никогда не хотел бы жить при таком режиме. Изменилось то, что сигарета больше не представляет свободу.

Нельзя винить только производителей. Курение распространилось под мрачным влиянием 1 и 2 мировых войн как краткий побег солдат. Но после войн именно компании, думая о прибыли, мешали учёным просвещать о постепенно выявляемом вреде. Годами они рекламой привлекали врачей, как плакаты врачей с сигаретами в 1950-е, и препятствовали противникам. Исследовать было трудно: почти все курили, контрольной группы не было. Финансируя мышиные опыты, компании изображали ангелов исследования вреда, затем меняли мишень: «у людей ничего не доказано». Это не остановило науку и правовые нормы, но задержало на десятилетия…

Как говорит Сиддхартха, FDAнелепо строго контролировать каждое новое лекарство и так свободно относиться к сигаретам. Это показывает необходимость настойчивого просвещения и общественной организации.

Endgame — конец игры

В финале автор описывает погоню рака и лечения диалогом из «Алисы в Зазеркалье» Льюиса Кэрролла.

"Но в нашей стране, — задыхаясь, говорит Алиса, — «если долго бежать, как мы сейчас, обычно куда-нибудь прибегаешь." "Какая медленная у вас страна!— отвечает Королева. — «Здесь нужно бежать изо всех сил, чтобы оставаться на месте. А чтобы куда-нибудь попасть — минимум вдвое быстрее!"

Хотя постоянно находят новые методы, раковые клетки отвечают новыми мутациями и приобретают устойчивость . Как Красная Королева сказала: «Даже чтобы остаться на месте, в этой гонке приходится постоянно бежать». Потому что рак не будет ждать нас.