Tüm Hastalıkların Şahı – KANSER

Bazı kitaplar vardır insanda daha öncelerde bu kitap neredeymiş diye kendini sorgulatır. İşte öyle bir kitaptı benim için. Genel olarak iyi yazılmış, sürükleyici, aynı zamanda da bilgilendirici bir kitap olmasının yanında bazı noktaları diğerlerine göre daha çok ilgimi cezbetti. Bu konuları başlıklar altında inceleyeceğim.

İşte, derin bir tutkuyla kaleme alınmış Pulitzer Ödülü sahibi Tıbbi Onkolog Dr. Siddhartha Mukherjee'nin Tüm Hastalıkların Şahı / Kanserin Biyografisi adlı kitabından aklımda kalanlar.

Sidney Farber’ın yetiştirilme şekli

Kitapta bu kısım belki de sadece yarım sayfa anlatılmış olsa da aşırı ilgimi çeken bir detaydı. Modern kemoterapinin babası olan Dr. Sydney Farber, disiplinin hakim olduğu bir ortamda yetişti. Farber Amerikalı bir çocuk patoloğuydu. Lösemi ile savaşmak için folik asit antagonistlerini kullanan çalışmaları için modern kemoterapinin babası olarak kabul edilir, bu da kanserlere karşı diğer kemoterapilerin gelişmesine yol açar.  

Farber'ın çocukluk yıllarının geçtiği evin üst katında sadece İbranice, alt katında Almanca ve İngilice konuşulmasına izin veriliyordu ve bu evde Farber'ın babası ona ders kitapları getirir ve bu kitapları çalışıp kendisine detaylı bir rapor sunmasını isterdi. İçinde bulunduğu başarısızlığın bir seçenek olmadığı bu zorlu ortamın onun kanser konusundaki başarılarına götüren ittirici kuvvet olduğunu düşünüyorum.

Bunu açıklayabilmek için öncelikle size İngilizce'de "Comfort zone" diye bilinen rahat alanı tabirini açıklamam lazım. Rahat alanı insanın yapmaktan psikolojik bir rahatsızlık duymadığı davranış biçimleri kümesidir diyebiliriz. Utangaç bir insansanız yeni insanlar ile tanışmak rahat alanınızın dışına çıkmak demektir. Bu sadece kendini yeni davranış biçimlerine açmakta zorlanmakla sınırlı kalmaz, bazen alışılmış bir davranış biçimini bırakmak da rahat alanını terk etmektir. Emekli subayın zorunluluk olmamasına rağmen hala her gün tıraş olması gibi. Peki bu kavram ile konunun ne alakası var?

Amerika'da tıp okuyup doktor olanların oranı az. Daha çok diğer ülkelerden doktor ithal ediyor. Amerika'daki tıp eğitiminin pahalı olup bizim gibi ülkelerde tıp eğitiminin ücretsiz olması bunun sebeplerinden biri ama benim dikkat çekmek istediğim farklı bir sebep var. O da Amerika, insanların yüksek eğitim almadan maddi açıdan gayet yeterli ve yüksek imkanlara sahip olabilecekleri bir ülkeyken Türkiye'nin, insanların daha çok ekonomik hayatlarını garantiye almak için tıp fakültesini seçtikleri bir ülke olması. Yani biz, daha çok sunduğu imkanlardan dolayı tıp okuyoruz. Peki ya biz de bir gün gelişmiş bir ülke olursak o zaman biz de mi doktorların, bilim insanlarının, mühendislerin yetişmektense dışarıdan ithal edildiği bir ülke mi olacağız? Herkesin tartışmasız kabul edeceği bir gerçek ki dünya olarak ilerlemek için mühendislere, doktorlara, bilim insanlarına ihtiyacımız var. Fakat giderek artan imkanlar bizi tembelleştiriyor.

Sadece dert yanmak fayda vermez, insanın dertlerine çözüm üretmesi gerekir. İşte bu kitap sanki bana çözümü sundu. Hep önümde olan ama görmekte zorlandığım bir gerçeği bana işaret etti. Tabiki çocuklarımızı robot gibi yetiştirelim demiyorum, ama imkansızlıklar içinde büyümenin verdiği acı ile çocuklara hesapsızca imkanlar sunma hatasından kaçınalım. Farber'ın yetiştirilme tarzının bende uyandırdığı düşünceler bunlardır.

Verilerin önemi ve istatistikte rastgelelik

Bilimsel gelişmelerin giderek arttığı ama buna rağmen hala bilmediğimiz yığınle şey olduğu bu dünyada verileri biriktirmenin ve analiz etmenin önemini Halsted ve takipçilerinin objektif veri olmadan ellerindeki neşterlerin kutsallığına inanarak radikal mastektomide (kapsamlı meme kanseri ameliyatı) ne kadar illeri gittiklerine bakarak anlayabiliriz. Tabii ki retrospektif ile yani geçmişe bugünün gözlükleri ile bakmak o zamanın şartları altında değerledirmemek küstahlık olur. O zamanlar istatistikte rastgeleliğin daha laboratuvar çalışmalarında kullanılmadığı, doktorların deneylerde kendi hastalarını kendilerinin seçmelerinden kaynaklanan, ki o zamanlar doktorlar iyileşmesi daha muhtemel hastaları klinik deneylerine alıyorlardı, deneylerdeki subjektifliği göz önüne alırsak ve de buna tedavi konusundaki bilgi yetersizliğinin doktorlarda oluşturduğu çaresizliğe bakarsak doktorların ellerindeki bu tek çareye sıkı sıkıya sarılmaları pek de şaşılası değildir. Bununla beraber 1960'larda cerrahların yeni istatistiksel yöntemler ışığında yapılacak olan deneylere katılmamaları bilimsellikten uzak, kendilerine ve yöntemlerine gereksiz ve aşırı güvenin bir yansımasıdır.

"Tanrı'dır tek güvendiğimiz, geri kalanlar verilerini ortaya dökmelidir." ~ Bernard Fisher

İşte bu gerçekler ışığında çıkarılacak önemli bir sonuç vardır; o da her hastanın verilerinin çok iyi tutulmasının ve bunlar yapılırken sadece bugün anlamlandırmaya gücümüzün yettiği testleri değil ileride anlamlandırmayı umut ettiğimiz diğer verilerin de şimdiden kayıt altına alınmasının gerekliliğidir. Gereksiz testlerden kaçınıp ayırıcı testlere yönelip en kısa yoldan tanı ve tedaviye gitmek tabiki de bir doktorun olmazsa olmaz özelliklerindendir. İleride anlamladırmayı umut ettiğimiz testler ile kastımız doktorun bilgisayardaki her türlü testi order etmesi değil, hastalıkla ilişkisi şüpheli olan bulguların araştırılması adına hedefe yönelik testlerin istenmesidir. Bu da hem ülke içindeki hem uluslararası sağlık otoritelerinin aralarındaki iletişim ile sağlanabilir.

Bilimin ilerlemesinde politika

Kitapta Farber'ın çalışmaya hevesinin ve azminin bir noktada yetersiz kaldığını görürüz. Bu noktada imdadına Mary Lasker yetişir. Kendisi başarılı bir girişimci, siyasi bağlantıları yüksek birisi olmanın yanı sıra hayatı boyu kendisinin veya yakınlarının tecrübe ettiği bir takım hastalıklar, ki ispanyol gribinin dünyayı esir aldığı pandemi de buna dahildir, onun 40 yaşından sonra sağlık konusunda bir aktivist, yol gösterici ve iyilik meleği olmasına yol açmıştı. Onun sayesinde kansere topyekün bir savaş açılabilmişti. Nitekim politikacıları etkileyip kansere büyük bütçeler ayrılmasını sağlayan kişi oydu. Farber'ın da Jimmy fonu ile yaptığı başarısını göz ardı etmek ona saygısızlık olur ama Lasker'ın farklı bir seviyede olduğunu belirtmeden geçemeyiz.

Bilim genel olarak kısa vadede kar getiren yatırım olmamıştır. Bundan dolayıdır ki, sonradan biyoteknolojinin ilk büyük zaferlerinden biri olarak kabul edilen HER2 ilaçlarının kar getirmeyeceğini düşünen Genentech firması, ayırdığı fonları bir dönem azaltmıştır. Şirketler, girişimler tabiki de kendi karlarını düşünürler. Bunun için onları suçlayamayız. Ama şu an bu yazıyı yazdığım uygulama, bunu dağıtmamı sağlayan internet hep bilim insanlarının keşifleri ile bilim ağacını sulamalarının ve zaman içinde yavaş yavaş bu ağacın büyüyüp meyve vermesiyledir. Her zaman araştırmalara yeterli fon sağlayarak bu ağacın kurumadan yıllar sonra bile hala meyve verebilmesini sağlamalıyız. Bunu da Lasker'dan öğrendiğimiz üzere halkı bilinçlendirerek ve bunları kendilerinin talep etmelerini sağlayarak başarabiliriz. Bu nedenle sağlık okur-yazarlığına çok önem veriyor ve gece gündüz okuyup-yazmaya ve bunları paylaşmaya çalışıyorum. Eğer halk isteklerini yeterince duyurursa politikacılar eninde sonunda halkın bu isteklerine cevap vermek zorundadır. Bunun içindir ki sosyal bir gruplaşma, organizasyon elzemdir. Bilim kaynak ihtiyacından dolayı politikadan ayrı düşünülemez.

İyileşemezsem beni yine de taburcu edecek misiniz?

Benim için kitaptaki en çarpıcı başlıklardan biri de buydu. Siddhartha kitabında kendisine gelen yaşlı kanser hastası bir kadından bahseder. Bu kadın kliniğe kızı ile birlikte gelmiştir. Yaşın ilerlemesi ile anne-kız rollerin değişmesinin verdiği sorumluluk doktor olan bu kadında annesi için en iyi tedaviyi, en güçlü ilacı bulmaya iten bir iç güdüyü açığa çıkarır. Ama ortada bir problem vardır. Annesinin testleri karaciğerinin daha yetmezliğe girmediğini ama kıyısında olduğunu ve böbreğinin de sınırda çalıştığını gösteriyordu. Siddhartha tedavi edilemeyecek bir hastalık için ağır ilaçlar kullanıp hastayı başka problemler ile yüzyüze bırakmaktansa hafifletici bir tedavinin daha iyi olacağını düşünmüştü. Ama kızı aynı düşüncede değildi: "Buraya tedavi için geldik, ancak huzurevindeki yaşlılara verilecek tarzda öğütleri dinlemeye değil!". Siddhartha kadının birkaç hafta sonra başka bir doktor bulduğunu öğrenir. Muhtemelen güçlü bir tedaviye onay veren bir doktor. Kadının ise kanserden mi yoksa tedaviden mi öldüğü hala bilinmiyor.

Neyse ki İngiltere'de bir hemşire olup sonradan tıp eğitimi almış birisi olan Cicely Saunders bu hastaların imdadına yetişti. Saunders'ın bu düşüncesi çalıştığı, neredeyse terk edilmiş denebilecek kanser koğuşlarında oluşmuştu. Buradaki manzara şöyleydi; kanserin umutsuz vakaları penceresiz odalarda, sesleri duyulmaz bir şekilde, bir köşede ölüme terk edilmişlerdi. Bu manzara karşısında Saunders'ın tepkisi palyatif tıp alanını diriltmek oldu. Doktorlar için kansere karşı olan savaşın kaybedildiğinin bir göstergesi olan palyatif bakımın Saunders için anlamı çok daha farklıydı. Saunders doktorların tepkilerini şu sözlerle özetliyordu: "Hastalara karşı palyatif bakım sağlama düşüncesine karşı öyle güçlü bir direnç vardı ki, doktorlara hastayı kurtama çabalarını, hastanın rahatını ve saygınlığını geri kazandırmaya yöneltmelerini söylediğimizde, gözlerini bizden kaçırırlardı. ...Doktorların, ölüm kokusuna alerjileri vardı. Ölüm, başarısızlık ve yenilgi demekti. Bu aslında kendi ölümleri, tıbbın ölümü, onkolojinin ölümü demekti."

Okul dersleri mi bu kitap mı?

İnsan kendi isteği ile yaptığında çok zevk aldığı bir etkinliği sınav, not kaygısı gibi dış etkenler altında yaptığında o kadar zevk almayabilir. Çünkü bu defa işin içine sadece içindeki saf merak duygusunun körüklediği ve doğrudan doğruya kendi ilgisini çeken yanlardan ziyade karşısındakinin (hoca, vs.) hangi konuları önemli bulduğu girer. Artık kişi ve merak duyduğu konu arasında saf bir öğrenme aşkı yoktur, onun yerine menfaat kaygısı vardır. Keza hocalar için de durum genel olarak aynıdır. Her ne kadar insandaki öğrenme aşkını açığa çıkarmak için dersi farklı hikayeler ve olaylara süsleyen hocalar olsa da bazı hocalar sadece konuya odaklı ders anlatır. Burada bahsettiğim hocanın sadece sınavda soracağı yerler üzerinde durması değildir. Konuyu eğlenceli ve farklı yönlerden anlatan hocaların öğrencilerine sınav için önemli yanları vurgulayabileceği gibi, sadece bilgi odaklı anlatan hocanın sınav için önemsiz ve belki de hayat için gereksiz detay bilgilere odaklanması muhtemeldir. Anlatılmak istenen bazı konuların farklı perspektiflerle işlendiğinde birisinde merakı kamçılayıp öğrenmekten zevk duyurturken diğerinde insanda "hımm bu da böyle bir bilgi" gibi basit bir tepki oluşturmasıdır.

Örneğin Helikobakter pilori bakterisinin çeşitli hastalıklarla ilişkisini okul yıllarında öğrendiğimiz ile kitapta okurken ki oluşturduğu his bambaşkaydı. Helikobakter piloriyi keşfeden bilim insanlarının bunu ispat etmeleri için bakteri kültürünü yuttuklarını ve Nobel Ödülü kazandıklarını biliyoruz. Yanlış bir ifade değildi, ama beni böyle anlatıldığında etkilememişti. Oysaki o zamanlar hiçbir bakterinin asitte yaşayamayacağı düşüncesi hakimdi. Bir yandan da kronik gastritin kansere yol açtığı istatistiksel çalışmalarla gösterilmişti. Gastritin ise sebebi tam olarak bilinmiyordu. Stressin yol açtığı düşünülmekteydi...

Robin Warren ve Barry Marshall adındaki iki doktor gastritin nedenini araştırmak için beraber yola çıktılar. Warren mikroskop incelemelerinde midede oluşan bu çukurların üzerinde soluk mavi bir tabaka keşfetti. Daha yakından baktığında ise spiral şeklindeki organizmaları gördü. Ama bunu bir türlü laboratuvar ortamında izole etmeyi başaramamıştı. Hele ki o zamanlar midenin aşırı asidik ortamında hiçbir bakterinin üreyemeyeceği tıpkı bir zamanlar dünyanın düz olduğu nasıl benimsenmiş ve üzerine konuşulamaz bir gerçek olmuşsa aynı öyle bir gerçeklikti. Warren kendisine inandığı için çalışmalarını büyük bir kararlılıkla devam ettirdi. Sonuçta gözüyle gördükleri bir rüyanın ürünü olamazdı. Fakat bir türlü bakterileri kültür ortamında çoğaltmayı başaramıyordu. Sürekli boş kültür kaplarını çöpe atarken buluyordu kendini. Bir haftasonu şans eseri hastanedeki yoğunluktan dolayı bakteri kültürlerini boşaltmayı unuttu. Kuluçka süresinin normalden uzun tutulduğundan dolayı Warren laboratuvara girdiğinde bu defa kültür kabında bakteri kolonilerinin gelişmekte olduğunu gördü. Sonunda bakterileri elde etmişti ve onlara Helicobakter pylori (sarmal yapısından ve midenin pilor kısmında yer almalarından dolayı bu ismi verdi) ismini vermişti ama henüz bu gelişme gastritin nedeninin bu bakteri olduğunu kanıtlamaya yetmezdi. Domuz deneyleri sırasında da hiçbirinde ülser gelişimi görülmedi. Deneyleri durma, aldığı projenin desteğinin de kesilme aşamasına gelmiş olması onu bu zor kararı almaya itti. Etik olmayan insan deneyini kendisi üzerinde yapacaktı. İleride Medical Journal of Australia'da yayınlana makalede kendisinden "bir gönüllü, organizmanın kendisinden oluşan saf bir kültürü yutmuştur" diye bahsedecekti. İşte kitaptaki bu anlatım, tıbba ve insanlığa büyük katkıları olan meslektaşlarıma ve bilim insanlarına karşı beni, bir daha saygı ve imrenme duygusu içerisinde bıraktı. Bugünlerde bu duyguları, Uğur Şahin, Özlem Türeci ve ekibinin Almanya'da geliştirdikleri ve dünyada şu an 6 ülkede kullanılmaya başlanan BioNTech/Pfizer koronavirüs aşısı ile yaşıyoruz.

Aynı hissiyatı biyokimyada kanser hastalarında kullanılmakta olan metotreksat için de yaşadım. Biyokimya derslerinde sadece etki mekanizmasını incelerken, kitapta Farber'ın antifolatlar ile başlayan yolculuğunun bir parçası olan bu anti-kanser ilaçları hakkında tarihsel gelişimini ve o zamanın perspektifi ile incelendiğinde "paradigm shifter" veya "game changer" (kural değiştirici) olarak adlandırılabilecek bu ilaçların bende hissettirdikleri ise tarih derslerinde anlatılan o savaşları bizzat yaşayarak tecrübe etmek gibi bir şeydi. Philadelphia kromozomu mutasyonu da keza aynı şekildeydi. Bilim ve politika başlığında bahsettiğim gibi HER2 ilaçlarının, HER2 pozitif meme kanserlerinden bir tedavi, karlı olmadığı düşünülerek neredeyse araştırmaların bırakılmasının ama kararlı bilim insanları sayesinde günümüzde bu hastaların sağlıklı insanlardan hiçbir farkı olmadan yaşayabilmeleri, derste bu hastalığı öğrendiğimde hissetiklerimle aynı değildi.

Mevcut tıp eğitim sistemlerini kötülemiyorum. Tabiki mevcut potansiyellerini iyi kullanmadıklarını düşünüyorum ama her şeyi bizi yetiştirmek ve hazır olup olmadığımızı test etmek üzere kurulu bu sistemden sürekli bir şeyler talep etmek yerine belki de biz kendi üzerimize düşeni yapıp içimizdeki merak duygusunu kendi kendimize uyandırmalıyız. Tarihi öyküleri okumak / araştırma, merak, motivasyon ve mesleki coşkuyu en olumlu körükleyen eylem olabilir.

Karsinojenlerle mücadelede – sigara istisnası

Sigarayı özgürlük savaşı haline getiren asıl güç sigara lobisiydi. Bu kitapta bunu çok iyi anlamış bulunuyorum.

Özgürlüğün önemsiz olduğunu söylemiyorum. Tartışmasız çok önemli. Her ne kadar Çin otoriter rejimi sayesinde sıkı karantinalarla (tek bir vakada bile tüm şehrin veya bölgenin kapatılması gibi) yayılmanın önüne geçmiş ve pandeminin başladığı yer olduğu halde şu an neredeyse hiçbir vakanın görülmediği yer haline gelmiş olsa da hiçbir zaman Çin gibi otoriter bir rejimde yaşamak istemem. Asıl değişen şey sigaranın gözümüzde artık bir özgürlüğü temsil etmediği.

Sigaranın yayılımı konusunda sadece üreticileri suçlayamayız. Sigara 1. ve 2. dünya savaşlarının getirdiği kasvetli havanın etkisi altında askerlerin bu atmosferden kısa süreli kaçışı olarak yaygınlaşmış bir alışkanlık. Ama savaş sonrası ortamda bilim insanlarının yavaş yavaş sigaranın zararlarının farkına varmasıyla halkı bilinçlendirmeye çalışmalarını önleyen, bu sırada sadece karlarını düşününler işte bu sigara şirketleri. Bu şirketler uzun yıllar hem reklam ayağı ile doktorları kendi tarafına çekerken (1950'lerdeki sigara için doktor afişlerini gibi) diğer taraftan kendine karşı olan doktorların da araştırmalarının önüne geçmeye çalıştılar. Ek olarak o zamanlar sigara ile ilgili araştırma yapmak çok zordu çünkü artık sigara içmeyen insan neredeyse kalmamıştı. Araştırmacıların elinde kontrol grubu yoktu. Sigara şirketleri de fareler üzerinde yapılacak deneylere fon sağlayarak bir yandan kendilerini sigaranın zararlarını araştıran bir melek gibi gösteriyorlardı bir yandan da ileride bu araştırmalarının sonuçları için insanlar üzerinde kanıtlanmış hiçbir etkisi yoktur diyerek hedefleri çok güzel değiştiriyorlardı. Tabi, bu çabaları gerçek bilimsel çalışmaların sonuçlarını ve yasal-hukuki düzenlemeleri engelleyemedi, ama on yıllarca geciktirdi...

Siddhartha'nın da dediği gibi FDA'in piyasaya çıkacak her ilaç için çok sıkı tedbirler uygularken sigara konusunda bu kadar serbest olması çok saçma. İşte bu gibi örnekler bizim neden halkı bilinçlendirme konusunda ısrarcı olmamız gerektiğini ve de sosyal örgütlenmelerin bu konulardaki önemini gözler önüne seriyor.

Endgame – Oyunun sonu

Kitabın sonunda yazar kanser ile oynanan bu kedi-fare kovalamacasını Lewis Carrol'un "Aynanın İçinden" romanındaki bir diyalog ile anlatır.

"Ama bizim ülkemizde," der Alice soluk soluğa, "bizim az önce yaptığımız gibi uzun süre koşarsanız, genellikle bir yere varırsınız." "Yavaş bir ülkeymiş sizinkisi!" diye yanıtlar Kraliçe. "Çünkü burada, aynı yerde kalmak için var gücünle koşman gerekir. Eğer bir yere gitmek istiyorsan da, bunun en az iki katı hızla koşman!"

Kanser alanında sürekli yeni tedavi yöntemleri bulunsa da kanser hücreleri de sürekli olarak bu yeni tedavilere yeni mutasyonlar ile cevap veriyorlar ve direnç kazanıyor. Kızıl Kraliçe'nin de dediği gibi "Yerimizde kalabilmek için bile sürekli olarak koşmamız gereken bir yarış bu." Çünkü kanser bizi beklemeyecektir.