Epidemi ve Pandemi nedir?

Epidemi kelimesi, kontrolden çıkmış herhangi bir sorunu tanımlamak için sıklıkla kullanılmaktadır. Asıl tanımına göre ise epidemi, geniş bir coğrafi alanda meydana gelen ve nüfusun son derece yüksek bir oranını etkileyen bir hastalık salgını olarak tanımlanır.

Epidemi, bir hastalığın aktif olarak yayıldığı bir olaydır. Pandemi ise coğrafi yayılma ile ilgilidir ve tüm ülkeyi veya tüm dünyayı etkileyen bir hastalığı tanımlamak için kullanılır.

Epidemi kelimesinin gündelik kullanımı büyük bir sorun teşkil etmeyebilir, fakat halk sağlığı haberleri hakkında konuşurken bu iki terim (salgın ve endemik gibi kelimeler) arasındaki farkları bilmek önemlidir. Ek olarak, epidemiyolojik açıdan, bu terimler halk sağlığı tepkisini daha iyi kontrol etmeye ve bir hastalığı önlemeye yardımcı olabilir.

Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) 11 Mart 2020'de, yeni koronavirüs salgınını pandemi olarak tanımlaması üzerine bu yazıyı hazırlayıp yayımlamaya karar verdik.

İnsanlarda bir viral salgının pandemi olarak tanımlanması için kabaca 3 kriter sağlanmalı:

  1. yeni bir virüs olmalı,
  2. insandan insana kolay ve sürekli bir şekilde bulaşmalı,
  3. çok sayıda ülkeyi etkilemeli.
epidemi ve pandemi kavramları ve arasındaki farklar

Pandemik hastalıklara karşı nasıl önlemler alınır?

Pandemik bir hastalığa karşı ülkelerin alacağı önlemler önemli derecede bir planlama ve koordinasyon gerektirmektedir. Genel bir şekilde özetlemek gerekirse, bir ülke pandemik bir hastalığı kontrol altına alabilmek için uygulayabileceği en etkili çalışma, üç aşamadan oluşan bir plan doğrultusundadır. Bu aşamalar:

  1. Sınırlama (containment): Bu aşamadaki temel amaç, hastalığın mümkün olduğunca ülke sınırları içerisine yayılmasını önlemektir. Yurtdışı ziyaretçi alımını kısıtlamak ya da hastaları karantina altına almak bu aşamada yapılan uygulamalardır.
  2. Geciktirme (delay): Bu aşamada, hastalık ülke içine yayılmaya başlamıştır. Hastalığın yayılımını kontrol altına alabilmek için okulların tatil edilmesi, kalabalık ortamlardaki etkinliklerin iptal edilmesi gibi önlemler alınır.
  3. Hafifletme (mitigation): Söz konusu hastalık artık yerel bir pandemik hastalık halini almıştır. Bu aşamada yapılabilecek en etkili uygulamalar durumu ağır olan hastaların tedavilerine odaklanmak ve toplumsal zararı mümkün olduğunca azaltmaktır.

Aşamalar arası geçişler için gerekli olan kriterler ülkeden ülkeye değişiklik gösterebilir. Bu yazının hazırlandığı zamanda, COVID-19’a (koronavirüs hastalığı 2019) karşı alınan önlemler doğrultusunda hastalığın başladığı yer olan Çin "hafifletme", İtalya ise "geciktirme" aşamasındadır. İtalya’da tüm etkinlikler ve eğitim hizmetleri hastalığın yayılımını kontrol altına alabilmek için durdurulmuştur ve bu ülkenin şu an net olmayan bir tarihte hafifletme sürecine geçiş yapacağı düşünülmektedir.

Bu aşamaların etkili bir şekilde uygulanması sonucu toplumsal düzenin korunmasının yanı sıra, sağlık çalışanları ve bilim insanları da virüsün yapısını anlayabilmek ve tedavisini sağlayan aşı geliştirebilmek için çalışmalarında önemli derecede vakit ve hız kazanmaktadır.

Sık karşılaşılan bir tıbbi terim karmaşası

Salgın kelimesi genellikle sağlık durumları için kullanılsa da (örnek olarak: "Amerika'da opioid (uyuşturucu türü ağrı kesici) krizi epidemik oranlarda artmaktadır."), halk dilinde bazen davranışları veya davranışsal olguları tanımlamak için de kullanılabilmektedir. (örneğin: "Histeri (ani, sinirsel, nevrotik bir hastalık) salgını")

Kullanımlar modern bağlamda uygunsuz olmasa da karışıklığa neden olabilir. Ayrıca, kullanılan kelime sağlık sorunlarını tanımlamak için kullanıldığında bile, bir hastalığın ölçeğini veya ilerlemesini doğru bir şekilde tasvir etmeyebilir. Bazı durumlarda, salgın ve endemik gibi terimler daha uygun olabilir. Diğer durumlarda ise, epidemi kelimesi problemin ölçeğini açıklamada yetersiz kalabilir ve bir pandemi olarak daha iyi tanımlanabilir.

Hastalık olaylarının sınıflandırılması

Epidemiyoloji, hastalıkların sıklığı, dağılımı ve kontrolü ile ilgilenen tıp dalıdır.

Hastalığın ortaya çıkma seviyesi birçok şekilde tanımlanabilirken, daha çok iki ölçülebilir faktör doğrultusunda tanımlanır:

  • Bir hastalığın hareket şekli ve hızı (üreme oranı olarak bilinir)
  • Duyarlı nüfusun boyutu (kritik topluluk büyüklüğü olarak bilinir)

Epidemiyolojinin rolü, doğru tedavilere yönlendirme sağlanabilmesi için bir hastalığın prevalansının (nüfus içinde hastalanan kişilerin oranı) ve insidansının (belirli bir zaman süresi boyunca bir hastalığın oluşması) belirlemektir.

Tanımlar

Hastalık prevalansı, insidansı ve bilinen veya bilinmeyen hastalık yollarına dayanarak, bir epidemiyoloğun bir hastalık olayını tanımlayabilmesi için birkaç seçenek vardır:

  • Sporadik: Seyrek veya düzensiz olarak ortaya çıkan bir hastalığı ifade eder. Salmonella veya E. coli gibi gıda kaynaklı patojenler sıklıkla sporadik hastalık salgınlarına neden olabilir.
  • Küme: Gerçek sayı veya neden belirsiz olsa da, daha fazla sayıda ortaya çıkan bir hastalığı ifade eder. Örnek olarak, bir kimyasal veya nükleer santral felaketinden sonra sıklıkla bildirilen kanser vakaları kümesi verilebilir.
  • Endemik: Bir coğrafi popülasyonda bir hastalığın sürekli varlığı ve / veya olağan prevalansı anlamına gelir.
  • Hiperendemik: Diğer popülasyonlarda görülenin çok üstünde kalıcı, yüksek seviyelerde hastalık anlamına gelir. Örneğin, Afrika'nın bazı bölgelerinde 5 yetişkinin birinde görülen HIV bir hiperendemikken, ABD’de yaklaşık 300 kişide bir görülen HIV bir endemiktir.
  • Epidemi: Hastalık vakası sayısında normalde beklenenin üzerinde ani bir artışı ifade eder.
  • Salgın: Epidemi ile aynı tanımı taşır, ancak genellikle daha sınırlı bir coğrafi olayı tanımlamak için kullanılır.
  • Pandemi: Genellikle çok sayıda insanı etkileyen, kıtaya veya tüm dünyaya yayılmış bir epidemiyi ifade eder.

Sanılanın aksine, veba epidemiyolojik bir terim değildir. Ateş ve deliryum ile karakterize edilen, karakteristik bulaşıcı bir bakteriyel hastalık anlamına gelir.

Epidemik ve Pandemik

Bu farklı terimler, bir hastalık olayının sınıflandırılması için belirli eşiklerin var olduğunu düşündürse de, bu terimler arasındaki ayrım epidemiyologlar arasında bile genellikle net değildir.

Bunun nedeni, bazı hastalıkların zamanla daha ölümcül ve yaygın olurken, bazılarının ise zamanla güçsüzleşmesidir. Bu gelişmelerden ötürü halk sağlığı birimleri sıklıkla istatistiksel modellerini değiştirmek zorundadır.

Epidemiyologlar, bir hastalık olayını nasıl tanımladıkları konusunda dikkatli olurlar, böylece hastalıklar uygun bağlamda değerlendirilir. Epidemik hastalıklar kontrol dışı bir hastalığı tanımlarken, kümeler ise daha az endişe duyulacak izole olayları ifade etmektedir.

Bazı terimlerin gereksiz paniğe neden olabileceğini kabul ediyoruz. Örnek olarak, 2016’da görülen Zika salgını gösterilebilir. Florida'da 218 ve Teksas'ta altı kişide görülmüş olan yerel bir hastalık olmuş olsa da ABD'de alarmı tetiklemiştir.

Gezegenin çoğuna yayılan bir hastalık olan HIV’de bile, gelişen tedavi seçenekleri ve hastalığın kontrol oranındaki artıştan ötürü pandemi kelimesinin yerini epidemi almıştır.

Öte yandan, grip yıldan yıla daha şiddetli hale geldikçe, sağlık çalışanlar mevsimsel salgınları pandemi olarak tanımlamaktadır. 2009’da görülen H1N1 domuz gribi (influenza) pandemisi buna örnek gösterilebilir. ABD’de 60 milyondan kişi bu hastalığa yakalanmıştır. 274,304 kişi hastaneye kaldırılmıştır, 12,469 kişi ise hayatını kaybetmiştir. Dünya genelinde ise yaklaşık 280 bin kişi bu pandemide yaşamını kaybetmiştir.

Uluslararası iş birliğine duyulan ihtiyaç göz önüne alındığında bu, pandemik hastalıklara, daha kısıtlı bir salgınla aynı şekilde yaklaşıldığı anlamına gelmez. Diğer yandan bir salgın, Ebola virüsündeki gibi, sınırlarının ötesine genişleme potansiyeline sahipse bir pandemiden daha az agresif bir şekilde tedavi edilemez.

Bir pandeminin aşamaları nelerdir?

Halk sağlığı yanıtını yönlendirmek için kullanılan evreleme modeli özellikle grip hastalığı metodunu içinde barındırır. 1999 yılında, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), altı aşamaya dayanan, hastalığa karşı uygun yanıtı özetleyen ilk grip salgın hazırlık planını yayınlamıştır. Planın amacı, ülkelere mevcut kaynaklara dayalı olarak kendi ulusal stratejilerini hazırlayacakları bir plan sunarak küresel yanıtı koordine etme olmuştur.

Türkiye’de pandemi hazırlık ve planlamalarına 2004 yılından itibaren başlanılmıştır. Ülkemizdeki influenza sürveyansının güçlendirilmesi, kurumlar arasındaki iş birliğinin artırılması ve Pandemik İnfluenza Ulusal Hazırlık Planı’nın hazırlanması amacıyla, Sağlık Bakanlığı temsilcileri, akademisyenler, ilgili alan uzmanları, ilgili diğer Bakanlık temsilcileri ile birlikte çalışılmış ve Pandemi Hazırlık Planı tamamlanarak 2006 yılında Başbakanlık Genelgesi olarak yayımlanmıştır. Bu plana göre İl Pandemi Planları hazırlanmış ve hazırlanan planlar, aynı yıl içinde tüm illerin katıldığı Pandemi Plan Tatbikatı ile değerlendirilmiştir.

Türkiye'nin Pandemik İnfluenza Ulusal Hazırlık Planı-2019

2009 yılında ortaya çıkan İnfluenza A (H1N1) pandemisinden elde edilen tecrübeler ışığında Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (ECDC-European Centre for Disease Prevention and Control) ve DSÖ’nün süreç içerisinde yapmış olduğu düzenlemeler ve önerileri dikkate alınarak Pandemik İnfluenza Ulusal Hazırlık Planı güncelleme çalışmaları başlatılmıştır. Pandemi Hazırlık Planı Hazırlama Komitesi oluşturulmuş ve Sağlık Bakanlığı temsilcileri, akademisyenler, konu ile ilgili alan uzmanları ve ilgili diğer Bakanlık temsilcilerinin katıldığı çalıştaylar gerçekleştirilerek Türkiye ve bazı ülke tecrübeleri de göz önüne alınarak planın son hali verilmiştir.

Aynı modelin farklı varyasyonları tüberküloz, sıtma ve Zika virüsü gibi diğer epidemik hastalıklara uygulanabilir.

1., 2. ve 3. aşamalar, kamu sağlığı görevlilerine yaklaşmakta olan bir tehdide yanıt vermek için araçlar ve eylem planları geliştirmenin zamanının geldiğini bilmelerine yardımcı olmak üzere tasarlanmıştır. 4, 5 ve 6. aşamalar ise, DSÖ ile koordineli olarak eylem planlarının uygulandığı zamandır.

DSÖ, hazırlık ve müdahale arasındaki farkı daha iyi ayırt etmek için 2009'daki aşamaları revize etti. Plan sadece yüksek mutasyon oranları ve virüsün hayvanlardan insanlara atlayabilme yeteneği nedeniyle influenza pandemilerine yönelikti. SARS-CoV-2 adlı yeni koronavirüsün, influanza virüsünden iki temek farkı var: daha bulaştırıcı olmasına karlın daha az mutasyon göstermesi.

DSÖ'ye göre grip/influenza pandemisinin aşamaları

  • Aşama 1: Hiçbir hayvan virüsünün insanlarda enfeksiyona neden olmadığı bildirilen süredir.
  • Aşama 2: Bir virüsün bir hayvandan insanlara aktarıldığı doğrulanan ilk tehdit seviyesidir.
  • Aşama 3: Sporadik vakalar veya küçük hastalık kümeleri doğrulandığı zamandır, ancak insandan insana bulaşma gerçekleşmemiştir veya bir salgın sürdürme olasılığı düşük olarak kabul edilmiştir.
  • Aşama 4, insandan insana bulaşma veya insan-hayvan virüsünün toplum çapında salgına neden olduğu noktadır.
  • Aşama 5, virüsün insandan insana bulaşmasının hastalığın en az iki ülkeye yayılmasına neden olmasıdır.
  • Aşama 6, hastalığın en az bir başka ülkeye yayılmış olması sonucu bir pandemi olarak ilan edildiği noktadır.

Her aşama için zaman çerçevesi aylardan on yıllara kadar önemli ölçüde değişebilir. Her hastalık 6. aşamaya kadar ilerlemez ve bazıları virüsün zamanla zayıflamasından ötürü aşamalarda gerileyebilir.

Şubat 2020 itibariyle, DSÖ bu altı aşamalı planı kullanmayı bıraktı. Çünkü her salgın için ayrı bir eylem planı gerekiyordu ve koronavirüs salgını için de farklı bir yol izlendi ve vaka sayısı 100 bini, yayıldığı ülke sayısı 100'ü geçmeden pandemi kararı almadı.

Tarihteki önemli pandemik hastalıklar

1982'den bu yana 39 milyondan fazla insanı öldüren HIV'e ek olarak, tarihte aynı derecede yıkıcı pandemiler de yer almıştır:

  • MS 541'deki Justinian Vebası, bubonik vebaya atfedildi ve bir yılda 25-50 milyon insanın ölümüne sebep oldu.
  • Kara veba, 1347'den 1351'e kadar Avrupa'ya ek olarak Orta Doğu topraklarında, Çin ve Hindistan'da 75 milyondan fazla insanı öldürdü.
  • 1918 pandemik İspanyol gribi bir yıl içinde 50 milyondan fazla kişilik öldürdü.
  • 20. Yüzyılın çiçek hastalığı pandemisi 300-500 milyon kişi arası can aldı. Edward Jenner, cowpox'un 1798'de çiçek hastalığı enfeksiyonuna karşı koruma sağladığını doğruladı. 1959'da Dünya Sağlık Örgütü (WHO) çiçek hastalığını küresel olarak ortadan kaldırmak için büyük bir kampanya başlattı. 1980 yılında çiçek hastalığının ortadan kaldırıldığı ilan edildi - bugüne kadar ortadan kaldırılan tek insan hastalığıdır.
  • Devam eden tüberküloz pandemisi yılda 1,5 milyondan fazla insanı öldürmeye devam ediyor. Etkili tedavinin varlığına rağmen, çoklu ilaç direnci pandeminin ilerlemesini tersine çevirme çabalarını kanıtlamıştır.