Împăratul tuturor bolilor – CANCERUL

Unele cărți te fac să te întrebi unde au fost până acum. Pentru mine, aceasta a fost o asemenea carte. Pe lângă faptul că este, în general, bine scrisă, captivantă și informativă, unele aspecte mi-au atras atenția mai mult decât altele. Le voi examina sub titluri separate.

Iată ce mi-a rămas în minte din cartea scrisă cu profundă pasiune, de laureatul Premiului Pulitzer, oncologul medical Dr. Siddhartha Mukherjee, intitulată Împăratul tuturor bolilor / Biografia cancerului.

Felul în care a fost crescut Sidney Farber

Deși în carte această parte ocupă poate doar o jumătate de pagină, mi s-a părut un detaliu extrem de interesant. Dr. Sydney Farber, părintele chimioterapiei moderne, a crescut într-un mediu dominat de disciplină. Farber era un anatomopatolog pediatru american. Este considerat părintele chimioterapiei moderne pentru studiile în care a folosit antagoniști ai acidului folic împotriva leucemiei, deschizând calea dezvoltării altor chimioterapii împotriva cancerelor.  

În casa copilăriei lui Farber, la etaj era permisă doar ebraica, iar la parter germana și engleza. Tatăl îi aducea manuale și îi cerea să le studieze, apoi să prezinte un raport detaliat. Consider că acest mediu dificil, în care eșecul nu era o opțiune, a fost forța care l-a împins spre reușitele în domeniul cancerului.

Pentru a explica, trebuie mai întâi să descriu expresia cunoscută în engleză ca „Comfort zone”, zona de confort. O putem defini ca ansamblul comportamentelor care nu produc disconfort psihologic. Dacă sunteți timid, întâlnirea unor oameni noi înseamnă ieșirea din zona de confort. Nu este vorba doar despre dificultatea de a adopta comportamente noi; uneori și renunțarea la un obicei înseamnă părăsirea ei. Ca ofițerul pensionar care continuă să se radă zilnic, deși nu este obligat. Dar ce legătură are acest concept cu subiectul?

În America, proporția celor care studiază medicina și devin medici este mică. Sunt aduși mai degrabă medici din alte țări. Un motiv este că studiile medicale sunt scumpe în America și gratuite în țări precum a noastră, dar vreau să evidențiez altul. America este o țară în care oamenii pot avea posibilități materiale suficiente și ridicate fără studii superioare, în timp ce în Turcia medicina este aleasă mai ales pentru siguranța vieții economice. Așadar, studiem medicina mai mult pentru oportunitățile oferite. Dacă într-o zi devenim și noi o țară dezvoltată, vom ajunge să importăm medici, oameni de știință și ingineri în loc să îi formăm? Toți ar accepta fără discuție că, pentru progresul lumii, avem nevoie de ingineri, medici și cercetători. Dar posibilitățile tot mai mari ne fac leneși.

Nu ajută doar să ne plângem; trebuie să găsim soluții problemelor. Această carte parcă mi-a oferit soluția, arătându-mi un adevăr aflat mereu în fața mea, dar greu de văzut. Desigur, nu spun să ne creștem copiii ca pe roboți, ci să evităm greșeala de a le oferi posibilități fără măsură, din durerea propriei copilării cu lipsuri. Acestea sunt gândurile trezite de felul în care a fost crescut Farber.

Importanța datelor și randomizarea în statistică

Într-o lume cu progrese științifice tot mai mari, dar cu nenumărate necunoscute, putem înțelege importanța colectării și analizei datelor privind cât de departe au mers Halsted și adepții lui, fără date obiective și crezând în sacralitatea bisturielor, în mastectomia radicală (operație extinsă pentru cancer mamar). Desigur, ar fi arogant să privim retrospectiv trecutul prin ochii prezentului, fără condițiile de atunci. Randomizarea statistică nu era folosită încă nici în studiile de laborator, iar medicii își alegeau singuri pacienții pentru experimente, preferându-i pe cei cu șanse mai mari de vindecare. Dacă ținem cont de această subiectivitate și de disperarea creată de cunoștințele insuficiente despre tratament, nu este surprinzător că se agățau de singura soluție avută. Totuși, refuzul chirurgilor din anii 1960 de a participa la experimente bazate pe metode statistice noi era neștiințific și reflecta încredere inutilă și excesivă în ei și în metodele lor.

„Doar în Dumnezeu ne încredem; toți ceilalți trebuie să își prezinte datele.” ~ Bernard Fisher

În lumina acestor realități, o concluzie importantă este necesitatea păstrării foarte atente a datelor fiecărui pacient. Trebuie înregistrate de acum nu doar testele pe care le putem interpreta astăzi, ci și alte date pe care sperăm să le înțelegem în viitor. Evitarea testelor inutile, alegerea celor care diferențiază diagnosticele și drumul cel mai scurt spre diagnostic și tratament sunt, desigur, calități indispensabile medicului. Prin testele pe care sperăm să le interpretăm în viitor nu înțeleg solicitarea tuturor analizelor din calculator, ci teste țintite pentru investigarea unor constatări posibil legate de boală. Aceasta poate fi realizată prin comunicarea dintre autoritățile sanitare naționale și internaționale.

Politica în progresul științei

În carte vedem că, la un moment dat, entuziasmul și hotărârea lui Farber nu mai sunt suficiente. Atunci îi vine în ajutor Mary Lasker. Pe lângă faptul că era o antreprenoare de succes cu relații politice puternice, bolile trăite de ea sau de apropiați, inclusiv pandemia de gripă spaniolă care a cuprins lumea, au făcut-o după 40 de ani activistă pentru sănătate, îndrumătoare și înger binefăcător. Datorită ei a putut fi declarat un război total cancerului. Ea a influențat politicienii pentru alocarea unor bugete mari. Ar fi lipsit de respect să ignorăm și succesul lui Farber cu fondul Jimmy, dar trebuie spus că Lasker era la alt nivel.

Știința nu a fost, în general, o investiție profitabilă pe termen scurt. De aceea, compania Genentech, crezând că medicamentele HER2, ulterior considerate una dintre primele mari victorii ale biotehnologiei, nu vor fi profitabile, a redus o perioadă fondurile alocate. Companiile și antreprenorii se gândesc, desigur, la profit și nu îi putem învinovăți pentru asta. Dar aplicația în care scriu acum și internetul care îmi permite distribuirea ei există datorită descoperirilor oamenilor de știință, care au udat arborele științei, iar acesta a crescut încet și a rodit. Trebuie să oferim mereu suficiente fonduri cercetării pentru ca arborele să nu se usuce și să rodească și după mulți ani. Cum am învățat de la Lasker, putem realiza aceasta informând publicul și făcându-l să ceară el însuși aceste lucruri. De aceea acord mare importanță alfabetizării în sănătate și încerc zi și noapte să citesc, să scriu și să împărtășesc. Dacă publicul își exprimă suficient de puternic dorințele, politicienii trebuie, în cele din urmă, să răspundă. De aceea sunt esențiale gruparea socială și organizarea. Știința nu poate fi separată de politică, din cauza nevoii de resurse.

Dacă nu mă vindec, mă veți externa totuși?

Pentru mine, acesta a fost unul dintre cele mai izbitoare subiecte ale cărții. Siddhartha povestește despre o pacientă vârstnică cu cancer, venită la clinică împreună cu fiica ei. Inversarea rolurilor mamă-fiică odată cu vârsta trezește în fiică, ea însăși medic, instinctul de a găsi cel mai bun tratament și cel mai puternic medicament pentru mamă. Dar există o problemă: analizele arată că ficatul mamei nu intrase încă în insuficiență, dar era la limită, la fel și rinichii. Siddhartha considera că, în loc să folosească medicamente agresive pentru o boală nevindecabilă și să creeze alte probleme, ar fi mai bun un tratament de ameliorare. Fiica nu era de acord: „Am venit aici pentru tratament, nu ca să ascultăm sfaturi pentru bătrânii dintr-un azil!”. După câteva săptămâni, Siddhartha află că găsiseră alt medic, probabil unul dispus la un tratament puternic. Nu se știe nici acum dacă femeia a murit din cauza cancerului sau a tratamentului.

Din fericire, Cicely Saunders, o asistentă din Anglia care ulterior studiase medicina, a venit în ajutorul acestor pacienți. Ideea ei s-a format în saloanele oncologice unde lucra, aproape abandonate. Acolo, cazurile fără speranță erau lăsate să moară într-un colț, în camere fără ferestre, fără să li se audă glasul. Reacția lui Saunders a fost să revigoreze domeniul medicinei paliative. Ceea ce pentru medici reprezenta semnul pierderii războiului împotriva cancerului avea un sens cu totul diferit pentru Saunders. Ea le rezuma reacțiile astfel: „Rezistența la ideea îngrijirii paliative era atât de puternică, încât, când le spuneam medicilor să își îndrepte eforturile de salvare către restabilirea confortului și demnității pacientului, își fereau privirea de noi. ...Medicii erau alergici la mirosul morții. Moartea însemna eșec și înfrângere. Era, de fapt, propria lor moarte, moartea medicinei, moartea oncologiei.”

Cursurile sau această carte?

O activitate care produce mare plăcere când o faci din proprie voință poate deveni mai puțin plăcută sub presiunea examenelor și notelor. Atunci contează ce consideră important profesorul, nu doar aspectele care ne interesează direct și ne stimulează curiozitatea pură. Între persoană și subiect nu mai există doar dragoste de învățare, ci preocuparea pentru un avantaj. În general, situația profesorilor este asemănătoare. Unii îmbogățesc lecțiile cu povești și întâmplări pentru a trezi dorința de învățare, alții predau concentrându-se doar pe subiect. Nu mă refer la faptul că profesorul insistă numai asupra a ceea ce va întreba la examen. Profesorul care prezintă distractiv și din perspective diferite poate sublinia aspectele importante pentru examen, iar cel concentrat doar pe informație poate insista pe detalii neimportante pentru examen și poate inutile în viață. Ideea este că tratarea unui subiect din perspective diferite poate stimula curiozitatea și plăcerea de a învăța la o persoană, în timp ce la alta produce doar reacția simplă „aha, încă o informație”.

De exemplu, Helikobakter pilori și legătura acestei bacterii cu diferite boli au produs în mine sentimente complet diferite la cursuri și la citirea cărții. Știm că cercetătorii care au descoperit Helikobakter pilori au înghițit o cultură bacteriană pentru a demonstra acest lucru și au câștigat Premiul Nobel. Nu era o afirmație greșită, dar prezentată astfel nu mă impresionase. Pe atunci domina ideea că nicio bacterie nu poate trăi în acid. Totodată, studiile statistice arătaseră că gastrita cronică duce la cancer. Cauza gastritei nu era cunoscută exact; se credea că este stresul...

Medicii Robin Warren și Barry Marshall au pornit împreună să cerceteze cauza gastritei. La microscop, Warren a descoperit un strat albastru-pal deasupra gropițelor formate în stomac. Privind mai atent, a văzut organisme spiralate, dar nu reușea să le izoleze în laborator. Ideea că nicio bacterie nu poate crește în mediul foarte acid al stomacului era atunci la fel de incontestabilă cum fusese cândva credința că Pământul este plat. Warren a continuat cu mare hotărâre, crezând în sine: ceea ce văzuse nu putea fi un vis. Totuși, nu reușea să înmulțească bacteriile în cultură și arunca mereu recipiente goale. Din întâmplare, într-un weekend aglomerat în spital a uitat să golească acele culturi. Incubarea mai lungă decât de obicei a făcut ca, la întoarcerea în laborator, să găsească colonii bacteriene în dezvoltare. Obținuse în sfârșit bacteriile și le numise Helicobakter pylori, după forma spiralată și localizarea în pilorul stomacului. Totuși, aceasta nu dovedea încă faptul că bacteria provoacă gastrita. Nici experimentele pe porci nu produseseră ulcere. Riscul opririi experimentelor și finanțării proiectului a determinat luarea acestei decizii grele: avea să efectueze pe sine experimentul uman neetic. Ulterior, în Medical Journal of Australia, avea să se descrie astfel: „un voluntar a înghițit o cultură pură a organismului”. Această povestire din carte mi-a trezit din nou respectul și admirația pentru colegii și cercetătorii care au contribuit enorm la medicină și omenire. Astăzi trăim asemenea sentimente prin vaccinul împotriva coronavirusului BioNTech/Pfizer dezvoltat în Germania de Uğur Şahin, Özlem Türeci și echipa lor, început deja să fie folosit în 6 țări.

Am trăit același sentiment și pentru metotrexatul folosit la pacienții cu cancer, studiat în biochimie. La cursuri examinam doar mecanismul de acțiune, pe când cartea prezenta dezvoltarea istorică a acestor medicamente anticancer, parte a călătoriei lui Farber începute cu antifolații. Privite din perspectiva epocii, medicamentele puteau fi numite „paradigm shifter” sau „game changer”, adică schimbau regulile. Sentimentul era ca și cum aș fi trăit personal războaiele povestite la istorie. La fel și mutația cromozomului Philadelphia. Cum spuneam la știință și politică, cercetarea medicamentelor HER2 pentru cancerele mamare HER2 pozitive aproape fusese abandonată, considerată neprofitabilă. Datorită cercetătorilor hotărâți, acești pacienți pot trăi astăzi fără nicio diferență față de persoanele sănătoase. Sentimentele mele nu au fost aceleași ca atunci când învățam despre boală la cursuri.

Nu denigrez actualele sisteme de educație medicală. Desigur, cred că nu își folosesc bine potențialul, dar, în loc să cerem mereu ceva unui sistem construit pentru a ne forma și a verifica dacă suntem pregătiți, poate ar trebui să ne facem partea și să ne trezim singuri curiozitatea. Citirea / cercetarea poveștilor istorice poate fi activitatea care stimulează cel mai bine curiozitatea, motivația și entuziasmul profesional.

Carcinogenii și combaterea lor – excepția fumatului

Adevărata forță care a transformat fumatul într-o luptă pentru libertate a fost lobby-ul tutunului. Am înțeles foarte bine aceasta din carte.

Nu spun că libertatea nu contează. Este, fără îndoială, foarte importantă. Deși China, prin regimul autoritar, a oprit răspândirea folosind carantine stricte, precum închiderea întregului oraș sau regiunii chiar și pentru un singur caz, și, deși este locul unde pandemia a început, a ajuns acum un loc aproape fără cazuri, nu aș vrea niciodată să trăiesc într-un regim autoritar ca în China. Ceea ce s-a schimbat cu adevărat este că fumatul nu mai reprezintă o libertate în ochii noștri.

Nu putem învinovăți doar producătorii pentru răspândirea fumatului. El s-a răspândit ca obicei prin evadarea scurtă a soldaților din atmosfera apăsătoare a războaielor mondiale 1 și 2. Dar, după război, companiile de tutun, gândindu-se doar la profit, au împiedicat încercările cercetătorilor de a informa publicul despre daunele treptat descoperite. Timp de mulți ani, prin publicitate, atrăgeau medicii de partea lor, precum afișele cu medici pentru țigări din anii 1950, și încercau totodată să blocheze cercetarea medicilor împotriva lor. Studierea fumatului era atunci foarte dificilă, fiindcă aproape nu mai existau nefumători: cercetătorii nu aveau grup de control. Companiile finanțau experimente pe șoareci, prezentându-se ca îngeri care investighează daunele tutunului, apoi schimbau abil ținta afirmând că nu există efect demonstrat la oameni. Desigur, aceste eforturi nu au oprit rezultatele cercetării autentice și reglementările juridice, dar le-au întârziat cu decenii...

Cum spune și Siddhartha, FDA este absurd de permisivă în privința țigărilor, deși aplică măsuri foarte stricte fiecărui medicament nou. Asemenea exemple arată de ce trebuie să insistăm asupra informării publicului și importanței organizării sociale.

Endgame – Sfârșitul jocului

La finalul cărții, autorul descrie această urmărire între cancer și tratament, ca între pisică și șoarece, printr-un dialog din „Dincolo de oglindă” de Lewis Carrol.

„Dar în țara noastră,” spune Alice gâfâind, „dacă alergi mult timp, cum am făcut noi, ajungi de obicei undeva.” „Ce țară lentă aveți!” răspunde Regina. „Aici trebuie să alergi cât poți de tare ca să rămâi în același loc. Dacă vrei să ajungi undeva, trebuie să alergi cel puțin de două ori mai repede!”

Deși în oncologie apar mereu tratamente noi, celulele canceroase răspund și ele constant prin mutații noi la aceste tratamente și capătă rezistență. Cum spunea și Regina Roșie, „Pentru a rămâne chiar și pe loc, trebuie să alergăm neîncetat în această cursă.” Fiindcă boala nu ne va aștepta.