Bütün xəstəliklərin şahı – XƏRÇƏNG

Bəzi kitablar insana “bu kitab indiyədək harada idi?” sualını verdirir. Mənim üçün belə kitab idi. Ümumilikdə yaxşı yazılmış, sürükləyici və məlumatlandırıcı olmaqla yanaşı, bəzi məqamları digərlərindən daha çox marağımı çəkdi. Bu mövzuları başlıqlar altında araşdıracağam.

Budur, dərin ehtirasla yazılmış, Pulitzer Mükafatı sahibi tibbi onkoloq Dr. Siddhartha Mukherjeenin Bütün xəstəliklərin şahı / Xərçəngin bioqrafiyası adlı kitabından yadımda qalanlar.

Sidney Farberin böyüdülmə tərzi

Kitabda bu hissə bəlkə yarım səhifədə izah olunsa da, çox marağımı çəkən təfərrüat idi. Müasir kimyaterapiyanın atası Dr. Sydney Farber intizamlı mühitdə böyüdü. Farber amerikalı uşaq patoloqu idi. Leykozla mübarizədə fol turşusu antaqonistlərindən istifadə işlərinə görə müasir kimyaterapiyanın atası sayılır; bu da digər xərçəng kimyaterapiyalarının inkişafına yol açdı.  

Farberin uşaqlıq evinin üst mərtəbəsində yalnız ivritcə, aşağıda almanca və ingiliscə danışmağa icazə verilirdi. Atası ona dərsliklər gətirər, öyrənib ətraflı hesabat verməsini istəyərdi. Uğursuzluğun seçim olmadığı bu çətin mühitin onu xərçəng sahəsində uğurlarına aparan hərəkətverici qüvvə olduğunu düşünürəm.

Bunu açıqlamaq üçün əvvəlcə ingiliscə “Comfort zone” kimi bilinən rahatlıq zonası ifadəsini izah etməliyəm. Rahatlıq zonasını insanın psixoloji narahatlıq duymadan etdiyi davranışlar toplusu saya bilərik. Utancaqsınızsa, yeni insanlarla tanış olmaq rahatlıq zonasından çıxmaqdır. Bu yalnız yeni davranışlara açılmaqda çətinliklə məhdudlaşmır; bəzən vərdişi buraxmaq da zonanı tərk etməkdir. Təqaüdçü zabitin məcburi olmasa da hər gün təraş olması kimi. Bəs bu anlayışın mövzuya nə aidiyyəti var?

Amerikada tibb oxuyub həkim olanların nisbəti azdır. Daha çox başqa ölkələrdən həkim idxal edir. Amerikada tibb təhsilinin bahalı, bizim kimi ölkələrdə pulsuz olması səbəblərdən biridir, lakin vurğulamaq istədiyim başqa səbəbdir. Amerika insanların ali təhsilsiz də maddi cəhətdən yetərli və yüksək imkanları ola bildiyi ölkədir; Türkiyədə isə insanlar daha çox iqtisadi həyatlarını təmin etmək üçün tibb fakültəsini seçirlər. Yəni daha çox verdiyi imkanlara görə tibb oxuyuruq. Bəs bir gün inkişaf etmiş ölkə olsaq, biz də həkim, alim, mühəndis yetişdirmək əvəzinə idxal edən ölkə olacağıq? Dünya olaraq irəliləmək üçün mühəndis, həkim və alimə ehtiyacımız olduğu mübahisəsizdir. Lakin artan imkanlar bizi tənbəlləşdirir.

Yalnız gileylənmək faydasızdır, insan problemlərinə həll tapmalıdır. Bu kitab sanki mənə həll təqdim etdi. Həmişə önümüzdə olan, lakin görməkdə çətinlik çəkdiyim həqiqəti göstərdi. Əlbəttə, uşaqlarımızı robot kimi böyütməyi demirəm, lakin imkansızlıq içində böyüməyin ağrısı ilə uşaqlara hesabsız imkan vermək səhvindən qaçaq. Farberin böyüdülmə tərzinin məndə oyatdığı fikirlər bunlardır.

Məlumatların əhəmiyyəti və statistikada təsadüfilik

Elmi inkişafların artdığı, lakin hələ bilmədiyimiz çox şeyin olduğu dünyada məlumat toplamaq və təhlilin əhəmiyyətini Halsted və davamçılarının obyektiv məlumat olmadan əllərindəki neştərlərin müqəddəsliyinə inanaraq radikal mastektomiyada (əhatəli süd vəzi xərçəngi əməliyyatında) nə qədər irəli getdiyinə baxaraq anlaya bilərik. Əlbəttə, retrospektiv, yəni keçmişə bugünün gözü ilə baxıb o dövrün şəraitini nəzərə almamaq təkəbbür olar. O vaxt təsadüfilik hələ laborator işlərdə istifadə edilmirdi; həkimlər sınaqlara öz xəstələrini özləri seçirdi və sağalma ehtimalı yüksək olanları daxil edirdilər. Bu subyektivliyi və müalicə məlumatı çatışmazlığının yaratdığı çarəsizliyi nəzərə alsaq, həkimlərin yeganə çarəyə sıx sarılması təəccüblü deyil. Bununla belə 1960-cı illərdə cərrahların yeni statistik üsullarla aparılacaq sınaqlara qatılmaması elmdən uzaq, özlərinə və üsullarına lazımsız həddindən artıq inamın əksidir.

"Tək güvəndiyimiz Tanrıdır, qalanlar məlumatlarını ortaya qoymalıdır." ~ Bernard Fisher

Bu həqiqətlərdən mühüm nəticə çıxır: hər xəstənin məlumatı çox yaxşı saxlanmalı, yalnız bu gün mənalandıra bildiyimiz testlər deyil, gələcəkdə anlamağa ümid etdiyimiz digər məlumatlar da indidən qeydə alınmalıdır. Lazımsız testlərdən qaçıb fərqləndirici testlərə yönəlmək, ən qısa yolla diaqnoz və müalicəyə çatmaq həkimin əsas xüsusiyyətidir. Gələcəkdə anlamağa ümid etdiyimiz testlər dedikdə kompüterdəki hər testi sifariş etmək deyil, xəstəliklə əlaqəsi şübhəli tapıntıları araşdırmaq üçün hədəfli testlər istəmək nəzərdə tutulur. Bu, ölkədaxili və beynəlxalq səhiyyə qurumlarının ünsiyyəti ilə təmin oluna bilər.

Elmin inkişafında siyasət

Kitabda Farberin çalışma həvəsinin və əzminin bir məqamda yetərsiz qaldığını görürük. Burada köməyə Mary Lasker gəlir. Uğurlu sahibkar, güclü siyasi əlaqəli şəxs olmaqla yanaşı, özü və yaxınlarının həyatı boyu yaşadığı xəstəliklər, dünyanı əsir alan ispan qripi pandemiyası da daxil, onun 40 yaşından sonra sağlamlıq fəalı, yolgöstərən, xeyir mələyi olmasına gətirmişdi. Onun sayəsində xərçəngə ümumi müharibə açıla bildi. Siyasətçilərə təsir edib böyük büdcələr ayrılmasını təmin edən o idi. Farberin Jimmy fondu uğurunu görməmək hörmətsizlik olar, lakin Laskerin fərqli səviyyədə olduğunu deməliyik.

Elm ümumilikdə qısa müddətdə qazanc gətirən sərmayə olmayıb. Buna görə sonradan biotexnologiyanın ilk böyük zəfərlərindən sayılan HER2 dərmanlarının qazanc gətirməyəcəyini düşünən Genentech bir müddət vəsaitləri azaltdı. Şirkətlər və təşəbbüslər əlbəttə öz mənfəətlərini düşünür; onları günahlandıra bilmərik. Lakin indi yazını yazdığım proqram və onu yaymağa imkan verən internet alimlərin kəşfləri ilə elm ağacını sulaması, ağacın zamanla yavaş böyüyüb bəhrə verməsinin nəticəsidir. Araşdırmalara həmişə yetərli vəsait ayırıb ağacın qurumadan illər sonra da bəhrə verməsini təmin etməliyik. Laskerdən öyrəndiyimiz kimi bunu xalqı maarifləndirib bunları özlərinin tələb etməsinə nail olmaqla bacara bilərik. Buna görə sağlamlıq savadlılığına çox əhəmiyyət verir, gecə-gündüz oxuyub yazmağa və paylaşmağa çalışıram. Xalq istəklərini yetərincə eşitdirsə, siyasətçilər sonda cavab verməlidir. Buna görə sosial qruplaşma və təşkilatlanma zəruridir. Resurs ehtiyacına görə elm siyasətdən ayrı düşünülə bilməz.

Sağalmasam, yenə məni evə buraxacaqsınız?

Mənim üçün kitabın ən təsirli başlıqlarından biri bu idi. Siddhartha yaşlı xərçəng xəstəsi qadından bəhs edir. Qadın klinikaya qızı ilə gəlmişdi. Yaşla ana-qız rollarının dəyişməsindən doğan məsuliyyət həkim olan qızda anası üçün ən yaxşı müalicəni, ən güclü dərmanı tapmaq instinkti oyadır. Lakin problem var: testlər ananın qaraciyərinin hələ çatışmazlıqda olmadığını, lakin sərhəddə olduğunu, böyrəyin də sərhəddə işlədiyini göstərir. Siddhartha müalicəedilməz xəstəlik üçün ağır dərmanlarla xəstəni başqa problemlərə məruz qoymaqdansa yüngülləşdirici müalicəni daha yaxşı sayırdı. Qızı isə razı deyildi: “Buraya müalicə üçün gəldik, qocalar evində yaşlılara verilən məsləhətləri dinləmək üçün deyil!". Siddhartha bir neçə həftə sonra qadının başqa həkim tapdığını öyrənir. Yəqin ki, güclü müalicəyə razılaşan həkim. Qadının xərçəngdən, yoxsa müalicədən öldüyü hələ bilinmir.

Xoşbəxtlikdən İngiltərədə tibb bacısı olub sonradan tibb təhsili almış Cicely Saunders köməyə gəldi. Bu düşüncə onun işlədiyi, demək olar tərk edilmiş xərçəng palatalarında yaranmışdı. Ümidsiz xəstələr pəncərəsiz otaqlarda, səsləri eşidilmədən bir küncdə ölümə tərk edilmişdi. Saundersin cavabı palliativ təbabət sahəsini dirçəltmək oldu. Həkimlər üçün xərçənglə döyüşün məğlubiyyətini göstərən palliativ qulluq Saunders üçün başqa məna daşıyırdı. Həkimlərin reaksiyasını belə xülasə edirdi: “Palliativ qulluq fikrinə müqavimət o qədər güclü idi ki, həkimlərə xəstəni xilas etmək səylərini onun rahatlığına və ləyaqətini bərpa etməyə yönəltməyi deyəndə gözlərini qaçırırdılar. ...Həkimlərin ölüm qoxusuna allergiyası var idi. Ölüm uğursuzluq və məğlubiyyət deməkdi. Əslində öz ölümləri, təbabətin, onkologiyanın ölümü deməkdi.”

Məktəb dərsləri, yoxsa bu kitab?

İnsan öz istəyi ilə çox zövq aldığı fəaliyyəti imtahan, qiymət qayğısı kimi xarici amillərlə edəndə eyni zövqü almaya bilər. Çünki bu dəfə yalnız saf marağın oyatdığı, birbaşa maraqlandığı tərəflər deyil, qarşı tərəfin (müəllim və s.) vacib saydığı mövzular işə qarışır. İnsanla maraqlandığı mövzu arasında saf öyrənmə sevgisi yerinə mənfəət qayğısı olur. Müəllimlərdə də ümumən belədir. Bəziləri öyrənmə sevgisini oyatmaq üçün dərsi hekayə və hadisələrlə bəzəsə də, bəziləri yalnız mövzunu izah edir. Yalnız imtahan suallarında dayanmağı nəzərdə tutmuram. Maraqlı, müxtəlif tərəflərdən danışan müəllim imtahan üçün vacib məqamları vurğulaya bilər; sırf məlumat yönümlü müəllim isə imtahanda əhəmiyyətsiz, bəlkə həyat üçün lazımsız detallara fokuslana bilər. Məqsəd budur: eyni mövzu fərqli baxışla birində marağı artırıb öyrənmə zövqü yarada, digərində “hə, bu da belə məlumatdır” kimi sadə reaksiya doğura bilər.

Məsələn, Helikobakter pilori bakteriyasının xəstəliklərlə əlaqəsini məktəbdə öyrənəndə və kitabda oxuyanda yaranan hisslər tam fərqli idi. Onu kəşf edən alimlərin sübut üçün bakteriya kulturasını udduğunu, Nobel Mükafatı aldığını bilirik. Yanlış deyildi, lakin belə izah mənə təsir etməmişdi. Halbuki o vaxt heç bir bakteriyanın turşuda yaşaya bilməyəcəyi düşünülürdü. Digər tərəfdən xroniki qastritin xərçəng yaratdığı statistik işlərlə göstərilmişdi. Qastritin səbəbi isə bilinmirdi, stressdən olduğu düşünülürdü...

Robin Warren və Barry Marshall adlı iki həkim qastritin səbəbini birlikdə araşdırmağa başladılar. Warren mikroskopda mədədəki çuxurların üzərində solğun mavi qat kəşf etdi. Yaxından baxanda spiral orqanizmlər gördü, lakin laboratoriyada təcrid edə bilmirdi. O dövrdə mədənin çox turş mühitində bakteriyanın çoxalmayacağı, bir vaxtlar dünyanın düz olması kimi qəbul edilmiş, mübahisəsiz həqiqət idi. Warren özünə inanıb işinə qətiyyətlə davam etdi; gözləri ilə gördükləri xəyal ola bilməzdi. Lakin kultivasiya mühitində bakteriyaları heç çoxalda bilmirdi. Daim boş kultura qablarını atırdı. Bir həftəsonu xəstəxananın sıxlığına görə təsadüfən kulturaları boşaltmağı unutdu. İnkubasiya uzun çəkdiyindən laboratoriyaya qayıdanda qabda bakteriya koloniyalarının inkişafını gördü. Nəhayət bakteriyaları əldə etmiş və onlara Helicobakter pylori (spiral quruluşuna və mədənin pilor hissəsində olmasına görə) adını vermişdi. Lakin bu hələ qastritin səbəbinin həmin bakteriya olduğunu sübut etmirdi. Donuz təcrübələrində heç birində xora yaranmadı. Təcrübələrin dayanması, layihə dəstəyinin kəsilməsi həddinə gəlməsi onu çətin qərara itələdi. Etik olmayan insan təcrübəsini öz üzərində edəcəkdi. Sonradan Medical Journal of Australia-da dərc edilən məqalədə özündən “bir könüllü orqanizmin özündən ibarət saf kulturanı udmuşdur” deyə bəhs edəcəkdi. Kitabın bu hekayəsi təbabətə və insanlığa böyük töhfə verən həmkarlarıma, alimlərə məndə yenidən hörmət və heyranlıq oyatdı. Bu gün həmin duyğuları, Uğur Şahin, Özlem Türeci və komandalarının Almaniyada hazırladığı, hazırda dünyada 6 ölkədə istifadə edilməyə başlayan BioNTech/Pfizer koronavirus peyvəndi ilə yaşayırıq.

Eyni hissi biokimyada xərçəng xəstələrində istifadə edilən metotreksat üçün yaşadım. Dərsdə yalnız təsir mexanizmini araşdırırdıq; kitabda isə Farberin antifolatlarla başlayan yolunun bir hissəsi olan bu xərçəngəleyhinə dərmanların tarixini, o dövrün gözü ilə “paradigm shifter” və ya “game changer” (qayda dəyişdirici) sayıla bilməsini oxumaq tarix dərslərinin döyüşlərini şəxsən yaşamaq kimi idi. Philadelphia xromosom mutasiyası da belə idi. Elm və siyasət hissəsində dediyim kimi HER2 dərmanlarının HER2 müsbət süd vəzi xərçənginə müalicə olması, qazancsız sayıldığı üçün araşdırmaların az qala dayandırılması, lakin qətiyyətli alimlər sayəsində bu xəstələrin indi sağlamlardan fərqsiz yaşaya bilməsi dərsdə öyrənəndəki hissimlə eyni deyildi.

Mövcud tibb təhsili sistemlərini pisləmirəm. Potensiallarını yaxşı istifadə etmədiklərini düşünürəm, lakin bizi yetişdirib hazır olub-olmadığımızı yoxlamağa qurulmuş sistemdən daim tələb etmək əvəzinə, bəlkə öz üzərimizə düşəni edib marağımızı özümüz oyatmalıyıq. Tarixi hekayələr oxumaq / araşdırmaq marağı, motivasiyanı və peşə coşqusunu ən müsbət alovlandıran fəaliyyət ola bilər.

Kanserogenlərlə mübarizədə – siqaret istisnası

Siqareti azadlıq savaşına çevirən əsas qüvvə siqaret lobbisi idi. Bu kitabda bunu çox yaxşı anladım.

Azadlığın əhəmiyyətsiz olduğunu demirəm. Mübahisəsiz çox vacibdir. Çin avtoritar rejim sayəsində ciddi karantinlərlə (tək halda belə bütün şəhərin və ya bölgənin bağlanması kimi) yayılmanı önləyib, pandemiyanın başladığı yer olsa da, hazırda az qala heç hal görünməyən yerə çevrilsə də, heç vaxt Çin kimi avtoritar rejimdə yaşamaq istəmərəm. Əsas dəyişiklik siqaretin gözümüzdə artıq azadlıq təmsil etməməsidir.

Siqaretin yayılmasında yalnız istehsalçıları günahlandıra bilmərik. Siqaret 1-ci və 2-ci dünya müharibələrinin qəmli mühitindən əsgərlərin qısamüddətli qaçışı kimi yayılmış vərdişdir. Lakin müharibədən sonra alimlər zərərləri yavaş-yavaş anlayıb xalqı maarifləndirməyə çalışanda qarşısını alan, yalnız mənfəəti düşünən həmin şirkətlər idi. Uzun illər reklamla həkimləri tərəflərinə çəkdilər (1950-ci illərin həkimli siqaret afişaları kimi), digər tərəfdən qarşı çıxan həkimlərin araşdırmalarını əngəlləməyə çalışdılar. O vaxt siqaret araşdırması çətin idi, çünki çəkməyən adam demək olar qalmamışdı. Nəzarət qrupu yox idi. Şirkətlər siçan təcrübələrini maliyyələşdirib bir tərəfdən özlərini zərərləri araşdıran mələk kimi göstərir, digər tərəfdən sonra nəticələrə “insanlarda sübutlu təsiri yoxdur” deyib hədəfi ustalıqla dəyişirdi. Əlbəttə bu səylər elmi nəticələri və qanuni-hüquqi qaydaları önləmədi, lakin onilliklərlə gecikdirdi...

Siddharthanın dediyi kimi, FDA-nın bazara çıxan hər dərmana ciddi tədbir tətbiq edərkən siqaretə belə sərbəst yanaşması çox mənasızdır. Belə nümunələr xalqı maarifləndirməkdə niyə israrlı olmalı olduğumuzu və sosial təşkilatlanmanın əhəmiyyətini göstərir.

Endgame – Oyunun sonu

Kitabın sonunda müəllif xərçənglə pişik-siçan oyununu Lewis Carrolun “Güzgünün içindən” romanındakı dialoqla izah edir.

"Amma bizim ölkədə, deyir Alice təngnəfəs, “indicə etdiyimiz kimi uzun qaçsanız, adətən harasa çatarsınız." "Sizinki yavaş ölkə imiş!” deyə Kraliça cavab verir. “Çünki burada eyni yerdə qalmaq üçün bütün gücünlə qaçmalısan. Harasa getmək istəyirsənsə, ən azı ikiqat sürətlə qaçmalısan!"

Xərçəngdə daim yeni müalicələr tapılsa da, xərçəng hüceyrələri də onlara daim yeni mutasiyalarla cavab verir və davamlılıq qazanır. Qırmızı Kraliçanın dediyi kimi “Yerimizdə qala bilmək üçün belə davamlı qaçmalı olduğumuz yarışdır bu.” Çünki xərçəng bizi gözləməyəcək.