سلطان همه بیماری‌ها – سرطان
در این مقاله
بعضی کتاب‌ها باعث می‌شوند آدم از خود بپرسد این کتاب پیش از این کجا بود. برای من این کتاب چنین بود. در کنار اینکه به طور کلی خوب نوشته شده، جذاب و آموزنده است، برخی نکاتش بیش از بقیه توجهم را جلب کرد. این موضوعات را زیر عنوان‌های جداگانه بررسی خواهم کرد.
این‌ها چیزهایی است که از کتابی نوشته‌شده با اشتیاقی عمیق، اثر برنده جایزه پولیتزر و متخصص انکولوژی پزشکی، دکتر سیدارتا موکرجی، در ذهنم مانده است؛ سلطان همه بیماری‌ها / زندگی‌نامه سرطان نام این کتاب است.
شیوه پرورش سیدنی فاربر
گرچه شاید این بخش فقط در نیم صفحه کتاب آمده باشد، جزئیاتی بود که بسیار توجهم را جلب کرد. دکتر سیدنی فاربر، پدر شیمی‌درمانی نوین، در محیطی با انضباط حاکم پرورش یافت. او آسیب‌شناس کودکان آمریکایی بود. به دلیل پژوهش‌های استفاده از آنتاگونیست‌های اسیدفولیک علیه لوسمی، پدر شیمی‌درمانی نوین شناخته می‌شود؛ کاری که به توسعه شیمی‌درمانی‌های دیگر سرطان انجامید.
در طبقه بالای خانه کودکی فاربر فقط صحبت به عبری و در طبقه پایین صحبت به آلمانی و انگلیسی مجاز بود. پدرش کتاب‌های درسی می‌آورد و می‌خواست آن‌ها را مطالعه و گزارش مفصلی ارائه کند. به گمان من این محیط دشوار که شکست در آن گزینه‌ای نبود، نیروی پیش‌برنده موفقیت او در سرطان بود.
برای توضیح این موضوع ابتدا باید اصطلاحی را که در انگلیسی Comfort zone نام دارد، یعنی منطقه آسایش ، شرح دهم. می‌توان گفت مجموعه رفتارهایی است که انجامشان از نظر روانی ناراحت‌کننده نیست. اگر خجالتی باشید، آشنایی با افراد تازه یعنی بیرون رفتن از منطقه آسایش. موضوع فقط دشواری پذیرفتن رفتار تازه نیست؛ گاهی ترک یک رفتار عادی هم خروج از منطقه آسایش است، مانند افسر بازنشسته‌ای که با وجود نداشتن اجبار هنوز هر روز اصلاح می‌کند. این مفهوم چه ارتباطی با موضوع دارد؟
در آمریکا نسبت کسانی که پزشکی می‌خوانند و پزشک می‌شوند کم است و بیشتر پزشک از کشورهای دیگر می‌آورند. گرانی آموزش پزشکی آمریکا و رایگان بودن آن در کشورهایی مانند ما یکی از علت‌هاست، اما می‌خواهم بر علت دیگری تأکید کنم: آمریکا کشوری است که مردم می‌توانند بدون تحصیلات عالی امکانات مالی کافی و فراوان داشته باشند؛ در ترکیه بیشتر برای تضمین زندگی اقتصادی پزشکی را انتخاب می‌کنند. یعنی بیشتر به دلیل امکاناتی که فراهم می‌کند پزشکی می‌خوانیم. اگر روزی ما هم کشور توسعه‌یافته شویم، آیا به جای پرورش پزشک، دانشمند و مهندس، آن‌ها را وارد خواهیم کرد؟ حقیقتی که همه بی‌بحث می‌پذیرند این است که برای پیشرفت جهان به مهندسان، پزشکان و دانشمندان نیاز داریم، اما امکانات فزاینده ما را تنبل می‌کنند.
فقط شکایت فایده ندارد؛ باید برای مشکلات راه‌حل ساخت. این کتاب گویی راه‌حل را به من داد و واقعیتی را نشانم داد که همیشه پیش چشمم بود اما به‌سختی می‌دیدم. البته نمی‌گویم فرزندانمان را مانند ربات بزرگ کنیم، اما از سر دردِ بزرگ شدن در کمبود، اشتباهِ فراهم کردن امکانات بی‌حساب برای کودکان را نکنیم. این‌ها افکاری است که شیوه پرورش فاربر در من برانگیخت.
اهمیت داده و تصادفی بودن در آمار
در جهانی که پیشرفت علمی بیشتر می‌شود اما هنوز انبوهی نادانسته داریم، می‌توان اهمیت گردآوری و تحلیل داده را با دیدن پیشروی هالستد و پیروانش، بدون داده عینی و با ایمان به تقدس تیغ‌های جراحی خود، در ماستکتومی رادیکال (جراحی گسترده سرطان پستان) فهمید. البته نگاه پس‌نگر، یعنی دیدن گذشته با عینک امروز و ارزیابی نکردن در شرایط آن زمان، گستاخی است. آن زمان تصادفی‌سازی آماری هنوز در پژوهش آزمایشگاهی به کار نمی‌رفت و پزشکان خود بیمارانشان را برای آزمایش انتخاب می‌کردند؛ معمولاً هم کسانی را وارد کارآزمایی می‌کردند که احتمال بهبودشان بیشتر بود. با توجه به این ذهنی بودن آزمایش‌ها و درماندگی ناشی از کمبود دانش درمان، چسبیدن محکم به تنها چاره موجود چندان عجیب نبود. اما خودداری جراحان در دهه 1960 از شرکت در آزمایش‌های مبتنی بر روش‌های آماری تازه، دور از علم و بازتاب اعتماد بی‌جا و بیش از حد به خود و روششان بود.
"فقط به خدا اعتماد داریم؛ دیگران باید داده‌هایشان را ارائه کنند." ~ برنارد فیشر
از این واقعیت‌ها نتیجه مهمی به دست می‌آید: داده هر بیمار باید بسیار دقیق ثبت شود و این ثبت فقط آزمون‌هایی نباشد که امروز توان تفسیرشان را داریم، بلکه داده‌هایی که امیدواریم در آینده بفهمیم نیز از اکنون ثبت شوند. پرهیز از آزمون غیرضروری و روی آوردن به آزمون افتراقی برای کوتاه‌ترین مسیر تشخیص و درمان، از ویژگی‌های ضروری پزشک است. منظور از آزمون‌هایی که امیدواریم بعداً معنا کنیم، درخواست همه آزمایش‌های رایانه نیست؛ بلکه آزمون هدفمند برای بررسی یافته‌هایی است که ارتباطشان با بیماری مشکوک است. این امر با ارتباط میان مراجع سلامت داخلی و بین‌المللی ممکن می‌شود.
سیاست در پیشرفت علم
در کتاب می‌بینیم اشتیاق و پشتکار فاربر در جایی کافی نیست. آنجا مری لاسکر به کمکش می‌آید. او کارآفرینی موفق با ارتباطات سیاسی گسترده بود؛ همچنین بیماری‌هایی که خودش یا نزدیکانش در زندگی تجربه کرده بودند، از جمله همه‌گیری آنفلوانزای اسپانیایی که جهان را اسیر کرد، باعث شدند پس از 40 سالگی کنشگر سلامت، راهنما و فرشته نیکوکاری شود. به کمک او جنگی همه‌جانبه با سرطان ممکن شد؛ او سیاستمداران را تحت تأثیر قرار داد تا بودجه بزرگی اختصاص دهند. نادیده گرفتن موفقیت فاربر با صندوق جیمی بی‌احترامی به اوست، اما نمی‌توان نگفت لاسکر در سطح دیگری بود.
علم عموماً سرمایه‌گذاری سودآور کوتاه‌مدت نبوده است. به همین دلیل Genentech زمانی بودجه داروهایی را کاهش داد که بعدها از نخستین پیروزی‌های بزرگ زیست‌فناوری، یعنی داروهای HER2، شمرده شدند ؛ شرکت تصور می‌کرد سودآور نخواهند بود. شرکت‌ها و کسب‌وکارها طبیعتاً به سود خود فکر می‌کنند و نمی‌توان سرزنششان کرد. اما برنامه‌ای که اکنون در آن می‌نویسم و اینترنتی که انتشار را ممکن می‌کند، حاصل کشف دانشمندان و آبیاری درخت علم است؛ درختی که آرام رشد کرد و میوه داد. باید همیشه بودجه کافی پژوهش بدهیم تا خشک نشود و حتی سال‌ها بعد میوه بدهد. چنان‌که از لاسکر یاد می‌گیریم، این کار را با آگاه کردن مردم و واداشتن آنان به مطالبه آن می‌توان انجام داد. بنابراین برای سواد سلامت اهمیت زیادی قائلم و شبانه‌روز می‌کوشم بخوانم، بنویسم و به اشتراک بگذارم. اگر مردم خواسته‌شان را به اندازه کافی مطرح کنند، سیاستمداران دیر یا زود ناچار به پاسخ‌اند. به همین دلیل گروه‌شدن و سازمان‌دهی اجتماعی ضروری است. علم به دلیل نیاز به منابع از سیاست جدا نیست.
اگر خوب نشوم، باز هم مرا مرخص می‌کنید؟
این از تکان‌دهنده‌ترین عنوان‌های کتاب برای من بود. سیدارتا از زن سالمند مبتلا به سرطانی می‌گوید که با دخترش به درمانگاه آمد. جابه‌جایی نقش مادر و دختر با افزایش سن، در دختر پزشک غریزه‌ای برانگیخته بود تا بهترین درمان و قوی‌ترین دارو را برای مادر پیدا کند. اما مشکلی وجود داشت: آزمایش‌ها نشان می‌داد کبد مادر هنوز نارسایی ندارد اما در آستانه آن است و کلیه نیز مرزی کار می‌کند. سیدارتا فکر می‌کرد به جای داروهای سنگین برای بیماری درمان‌ناپذیر و روبه‌رو کردن بیمار با مشکلات دیگر، درمان تسکینی بهتر است. اما دختر موافق نبود: «برای درمان آمده‌ایم، نه شنیدن توصیه‌هایی از جنس توصیه به سالمندان آسایشگاه!». سیدارتا چند هفته بعد فهمید زن پزشک دیگری یافته، احتمالاً پزشکی موافق درمان قوی. هنوز معلوم نیست مادر از سرطان درگذشت یا درمان.
خوشبختانه سیسیلی ساندرز، پرستار انگلیسی که بعداً پزشکی خواند، به کمک این بیماران آمد. ایده‌اش در بخش‌های سرطان تقریباً متروکی شکل گرفت که در آن‌ها کار می‌کرد. منظره چنین بود: موارد ناامیدکننده سرطان در اتاق‌های بی‌پنجره، بی‌آنکه صدایشان شنیده شود، گوشه‌ای رها شده بودند تا بمیرند. واکنش ساندرز احیای حوزه پزشکی تسکینی بود. مراقبت تسکینی که برای پزشکان نشانه شکست جنگ سرطان بود، برای ساندرز معنای دیگری داشت. او واکنش پزشکان را چنین خلاصه می‌کرد: «مقاومت در برابر مراقبت تسکینی چنان شدید بود که وقتی می‌گفتیم کوشش نجات بیمار را به بازیابی آسایش و کرامتش معطوف کنند، نگاهشان را می‌دزدیدند. ...پزشکان به بوی مرگ حساسیت داشتند. مرگ یعنی شکست و باخت؛ در واقع مرگ خودشان، مرگ پزشکی و مرگ انکولوژی.»
درس دانشگاه یا این کتاب؟
کاری که انسان با میل خود از آن لذت می‌برد، زیر فشار عوامل بیرونی مانند آزمون و نمره شاید همان لذت را نداشته باشد. چون این بار به جای جنبه‌هایی که کنجکاوی ناب و علاقه مستقیم او را برمی‌انگیزند، اهمیت موضوع از نظر دیگری، مانند استاد، وارد می‌شود. دیگر میان فرد و موضوع کنجکاوی عشق خالص یادگیری نیست و نگرانی منفعت جای آن را می‌گیرد. برای استادان هم عموماً چنین است. هرچند کسانی با داستان و رویداد متفاوت عشق یادگیری را بیدار می‌کنند، برخی فقط موضوع‌محور درس می‌دهند. منظورم فقط تمرکز بر سؤال آزمون نیست. استاد با بیان جذاب و چندوجهی می‌تواند نکات مهم آزمون را هم بگوید، و استاد صرفاً اطلاعات‌محور ممکن است بر جزئیاتی بی‌اهمیت برای آزمون و شاید بی‌فایده برای زندگی تمرکز کند. مقصود این است که یک موضوع از یک زاویه کنجکاوی و لذت یادگیری برمی‌انگیزد و از زاویه دیگر فقط واکنشی ساده مانند «خب، این هم اطلاعاتی است» ایجاد می‌کند.
برای مثال، هلیکوباکتر پیلوری و ارتباطش با بیماری‌ها هنگام یادگیری دانشگاهی با خواندنش در کتاب احساس کاملاً متفاوتی ایجاد می‌کرد. می‌دانیم کاشفان برای اثبات آن کشت باکتری را بلعیدند و نوبل گرفتند. این نادرست نبود، اما این روایت مرا تحت تأثیر نگذاشته بود. حال آنکه آن زمان باور غالب این بود که هیچ باکتری در اسید زنده نمی‌ماند. از سوی دیگر، مطالعات آماری نشان داده بودند گاستریت مزمن به سرطان می‌انجامد؛ اما علت گاستریت دقیقاً معلوم نبود و استرس را عامل می‌دانستند...
دو پزشک به نام رابین وارن و بری مارشال برای یافتن علت گاستریت همکاری کردند. وارن زیر میکروسکوپ لایه‌ای آبی کم‌رنگ روی حفره‌های ایجادشده در معده دید. با نگاه نزدیک‌تر موجودات مارپیچی را دید، اما نمی‌توانست در آزمایشگاه جدا کند. آن زمان ناتوانی هر باکتری از رشد در اسید شدید معده، مانند باور قدیمی به تخت بودن زمین، حقیقتی پذیرفته و غیرقابل بحث بود. وارن با اعتماد به خود مصمم ادامه داد؛ آنچه با چشم می‌دید نمی‌توانست خواب باشد. اما در محیط کشت تکثیر نمی‌شدند و مدام ظرف خالی را دور می‌ریخت. آخر هفته‌ای به‌تصادف از شلوغی بیمارستان تخلیه کشت‌ها را فراموش کرد. چون زمان انکوباسیون طولانی‌تر شد، این بار در آزمایشگاه کلنی‌های در حال رشد دید. سرانجام باکتری را به دست آورد و نام Helicobakter pylori را به دلیل شکل مارپیچی و حضور در بخش پیلور معده گذاشت. اما این هنوز ثابت نمی‌کرد عامل گاستریت است. در آزمایش خوک‌ها هم هیچ زخم معده‌ای ایجاد نشد. نزدیک شدن توقف آزمایش و قطع پشتیبانی پروژه او را به تصمیم سختی رساند: آزمایش غیراخلاقی انسانی را روی خودش انجام دهد. بعداً در Medical Journal of Australiaدر مقاله‌ای از خود چنین یاد می‌کرد: «داوطلبی کشت خالص خودِ موجود را بلعید.» این روایت کتاب بار دیگر احترام و تحسین مرا نسبت به همکاران و دانشمندانی با خدمت بزرگ به پزشکی و انسانیت برانگیخت. این روزها همین احساس را با واکسن کرونای BioNTech/Pfizer، ساخته اوغور شاهین، اوزلم تورجی و گروهشان در آلمان که اکنون در 6 کشور جهان مصرفش آغاز شده، تجربه می‌کنیم.
همین احساس را در بیوشیمی درباره متوترکسات مورد استفاده سرطان تجربه کردم. در درس فقط سازوکار اثر را بررسی می‌کردیم، اما کتاب تاریخ این داروهای ضدسرطان، بخشی از سفر فاربر از آنتی‌فولات‌ها، را از منظر همان زمان نشان می‌داد؛ داروهایی که می‌شد «تغییردهنده پارادایم» یا «تغییردهنده قواعد بازی» نامید. احساسم مانند تجربه مستقیم جنگ‌های درس تاریخ بود. جهش کروموزوم فیلادلفیا نیز همین‌طور. چنان‌که در بخش علم و سیاست گفتم، پژوهش داروهای HER2 برای درمان سرطان پستان HER2 مثبت به علت تصور سود نداشتن تقریباً رها می‌شد، اما به کمک دانشمندان مصمم، این بیماران امروز می‌توانند بدون تفاوت با افراد سالم زندگی کنند؛ احساسم با زمان یادگیری این بیماری در کلاس یکسان نبود.
نظام‌های آموزش پزشکی فعلی را بد نمی‌دانم. البته فکر می‌کنم از ظرفیت خود خوب استفاده نمی‌کنند، اما به جای مطالبه دائمی از نظامی که همه چیزش برای آموزش و آزمودن آمادگی ماست، شاید باید سهم خود را انجام دهیم و کنجکاوی درونی را خود بیدار کنیم. خواندن و بررسی داستان‌های تاریخی شاید مثبت‌ترین محرک کنجکاوی، انگیزه و شور حرفه‌ای باشد.
مواد سرطان‌زاو مبارزه با آن‌ها؛ استثنای سیگار
نیروی اصلی تبدیل سیگار به جنگ آزادی، لابی دخانیات بود. با این کتاب این را خوب فهمیدم.
نمی‌گویم آزادی بی‌اهمیت است؛ بی‌تردید بسیار مهم است. هرچند چین با حکومت اقتدارگرا و قرنطینه سخت، مانند بستن کل شهر یا منطقه حتی برای یک مورد، جلوی انتشار را گرفت و با وجود اینکه همه‌گیری از آنجا آغاز شد، اکنون تقریباً موردی ندارد، هرگز نمی‌خواهم در حکومت اقتدارگرایی مانند چین زندگی کنم. تغییر اصلی این است که سیگار دیگر در نگاه ما نماد آزادی نیست.
برای گسترش سیگار نمی‌توان فقط سازندگان را سرزنش کرد. سیگار زیر تأثیر فضای تیره جنگ جهانی 1. و 2.، راه فرار کوتاه سربازان از آن فضا شد. اما پس از جنگ، با شناخت تدریجی زیان سیگار توسط دانشمندان، این شرکت‌ها بودند که فقط به سود فکر کردند و جلوی آگاه‌سازی مردم را گرفتند. سال‌ها با تبلیغات، مانند پوستر پزشکان برای سیگار در دهه 1950، پزشکان را به خود جذب و هم‌زمان جلوی پژوهش پزشکان مخالف را می‌گرفتند. پژوهش هم دشوار بود، زیرا تقریباً غیرسیگاری‌ای باقی نمانده بود و پژوهشگران گروه کنترل نداشتند. شرکت‌ها با تأمین بودجه آزمایش موش از یک سو خود را فرشته پژوهش زیان سیگار نشان می‌دادند و از سوی دیگر بعداً با گفتن «اثری در انسان ثابت نشده» به‌خوبی هدف را جابه‌جا می‌کردند. این تلاش‌ها مانع نتایج واقعی علمی و مقررات قانونی نشد، اما دهه‌ها عقب انداخت...
چنان‌که سیدارتا می‌گوید، FDAکه برای هر داروی تازه سخت‌گیری زیادی دارد، در سیگار این‌همه آزادی می‌دهد و این بسیار بی‌معناست. این نمونه‌ها لزوم اصرار ما بر آگاهی عمومی و اهمیت سازمان‌دهی اجتماعی را نشان می‌دهند.
Endgame؛ پایان بازی
نویسنده در پایان، تعقیب موش‌وگربه‌ای سرطان را با گفت‌وگویی از «آن سوی آینه» لوئیس کارول شرح می‌دهد.
"اما در کشور ما، آلیس نفس‌زنان می‌گوید، «اگر مثل همین الان مدت زیادی بدوید، معمولاً به جایی می‌رسید." "کشورتان کند است!»، ملکه پاسخ می‌دهد، «اینجا باید با تمام توان بدوی تا در همان جا بمانی. اگر بخواهی به جایی بروی، باید دست‌کم دو برابر سریع‌تر بدوی!"
هرچند مدام روش درمانی تازه سرطان پیدا می‌شود، سلول سرطانی نیز دائماً با جهش تازه پاسخ می‌دهد و مقاومت پیدا می‌کند. همان‌طور که ملکه سرخ گفت، «اینیکمسابقه است که حتی برای ماندن در جای خود باید دائم بدویم.» زیرا سرطان منتظر ما نمی‌ماند.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.