Der König aller Krankheiten – KREBS

Manche Bücher lassen einen fragen, wo sie all die Jahre gewesen sind. Dieses war für mich ein solches Buch. Es ist insgesamt gut geschrieben, fesselnd und zugleich informativ. Einige Punkte haben mein Interesse jedoch stärker geweckt als andere. Diese möchte ich unter einzelnen Überschriften betrachten.

Hier meine Erinnerungen an das mit großer Leidenschaft verfasste Werk des Pulitzerpreisträgers und medizinischen Onkologen Dr. Siddhartha Mukherjee: Der König aller Krankheiten / Eine Biografie des Krebses.

Sidney Farbers Erziehung

Dieser Abschnitt nimmt im Buch vielleicht nur eine halbe Seite ein, interessierte mich aber außerordentlich. Dr. Sydney Farber, der Vater der modernen Chemotherapie, wuchs in einem von Disziplin geprägten Umfeld auf. Er war ein amerikanischer Kinderpathologe. Seine Arbeiten mit Folsäureantagonisten gegen Leukämie gelten als Beginn der modernen Chemotherapie und führten zur Entwicklung weiterer Chemotherapien gegen Krebs.  

Im Elternhaus Farbers durfte oben nur Hebräisch, unten Deutsch und Englisch gesprochen werden. Sein Vater brachte Lehrbücher mit und verlangte, dass er sie durcharbeitete und anschließend ausführlich darüber berichtete. Ich denke, dieses harte Umfeld, in dem Scheitern keine Möglichkeit war, trieb ihn zu seinen Erfolgen in der Krebsforschung.

Um das zu erklären, muss ich zunächst den englischen Begriff „Comfort zone“, also die Komfortzone, erläutern. Sie lässt sich als Gesamtheit der Verhaltensweisen beschreiben, die psychisch kein Unbehagen verursachen. Wer schüchtern ist, verlässt beim Kennenlernen neuer Menschen seine Komfortzone. Dabei geht es nicht nur darum, sich neuen Verhaltensweisen zu öffnen. Auch eine Gewohnheit aufzugeben kann bedeuten, sie zu verlassen – etwa wenn ein pensionierter Offizier sich weiterhin täglich rasiert, obwohl es nicht mehr nötig ist. Was hat das mit unserem Thema zu tun?

In Amerika ist der Anteil der Menschen, die Medizin studieren und Ärzte werden, gering. Ärzte werden eher aus anderen Ländern geholt. Ein Grund ist die teure medizinische Ausbildung in den USA gegenüber der kostenlosen Ausbildung in Ländern wie unserem. Mich interessiert jedoch ein anderer Grund: In Amerika können Menschen auch ohne hohe Ausbildung finanziell gut und mit großen Möglichkeiten leben. In der Türkei wählen viele dagegen Medizin, um ihre wirtschaftliche Zukunft abzusichern. Wir studieren also eher wegen der gebotenen Möglichkeiten Medizin. Werden auch wir, wenn wir eines Tages ein entwickeltes Land sind, Ärzte, Wissenschaftler und Ingenieure aus dem Ausland holen, statt sie selbst auszubilden? Unbestreitbar brauchen wir als Weltgemeinschaft Ingenieure, Ärzte und Wissenschaftler, um voranzukommen. Doch die wachsenden Möglichkeiten machen uns bequem.

Nur zu klagen hilft nicht; man muss Lösungen finden. Dieses Buch schien mir eine zu bieten. Es zeigte auf eine Wahrheit, die immer vor mir lag und die ich doch schwer erkannte. Natürlich meine ich nicht, wir sollten unsere Kinder wie Roboter erziehen. Aus dem Schmerz einer Kindheit voller Entbehrungen sollten wir aber nicht den Fehler machen, ihnen grenzenlos alles zu ermöglichen. Das sind die Gedanken, die Farbers Erziehung in mir auslöste.

Die Bedeutung von Daten und Zufälligkeit in der Statistik

In einer Welt mit immer mehr wissenschaftlichen Fortschritten und trotzdem vielen offenen Fragen lässt sich die Bedeutung von Datensammlung und Analyse daran erkennen, wie weit Halsted und seine Anhänger bei der radikalen Mastektomie (ausgedehnten Brustkrebsoperation) gingen, weil sie ohne objektive Daten an die Heiligkeit ihrer Skalpelle glaubten. Rückblickend mit dem Wissen von heute zu urteilen, ohne die damaligen Bedingungen zu berücksichtigen, wäre allerdings überheblich. Zufälligkeit wurde damals noch nicht einmal in Laborstudien genutzt. Ärzte wählten ihre Studienpatienten selbst aus und nahmen eher Menschen mit besseren Heilungsaussichten auf, was die Versuche subjektiv machte. Hinzu kam ihre Verzweiflung angesichts begrenzten Behandlungswissens. Dass sie sich an die einzige verfügbare Möglichkeit klammerten, überrascht deshalb kaum. Dass Chirurgen in den 1960er-Jahren nicht an Studien mit neuen statistischen Methoden teilnehmen wollten, war dagegen unwissenschaftlich und Ausdruck unnötig großen Vertrauens in sich und ihre Verfahren.

„Nur Gott vertrauen wir; alle anderen müssen ihre Daten vorlegen.“ ~ Bernard Fisher

Daraus ergibt sich eine wichtige Schlussfolgerung: Patientendaten müssen sorgfältig erfasst werden. Dabei sollten nicht nur Untersuchungen aufgezeichnet werden, die wir heute verstehen können, sondern auch andere Daten, die wir künftig zu verstehen hoffen. Unnötige Tests zu vermeiden, gezielt unterscheidende Untersuchungen einzusetzen und auf kürzestem Weg zu Diagnose und Behandlung zu kommen gehört selbstverständlich zum Arztberuf. Mit künftig verständlichen Tests ist nicht gemeint, jede Untersuchung im Computer anzufordern. Gemeint sind gezielte Tests zur Erforschung von Befunden mit vermutetem Krankheitsbezug. Dies kann durch Kommunikation zwischen nationalen und internationalen Gesundheitsbehörden ermöglicht werden.

Politik beim wissenschaftlichen Fortschritt

Im Buch sehen wir, dass Farbers Begeisterung und Beharrlichkeit irgendwann nicht mehr ausreichten. Mary Lasker kam ihm zu Hilfe. Sie war eine erfolgreiche Unternehmerin mit politischen Verbindungen. Krankheiten, die sie selbst oder Angehörige erlebt hatten – einschließlich der weltweiten Pandemie der Spanischen Grippe –, machten sie nach ihrem 40. Lebensjahr zu einer Gesundheitsaktivistin, Wegweiserin und Wohltäterin. Durch sie konnte dem Krebs umfassend der Kampf angesagt werden. Sie beeinflusste Politiker und bewirkte große Krebsforschungsbudgets. Farbers Erfolg mit dem Jimmy Fund zu übergehen wäre respektlos, doch Lasker wirkte auf einer anderen Ebene.

Wissenschaft war meist keine kurzfristig gewinnbringende Investition. Deshalb kürzte Genentech zeitweise die Mittel für HER2-Medikamente, die später als einer der ersten großen Erfolge der Biotechnologie galten, weil das Unternehmen keinen Gewinn erwartete. Unternehmen und Start-ups denken natürlich an ihren eigenen Profit; dafür können wir ihnen keinen Vorwurf machen. Doch die Anwendung, in der ich gerade schreibe, und das Internet, über das ich diesen Text verbreite, entstanden durch Entdeckungen von Wissenschaftlern. Sie bewässerten den Baum der Wissenschaft, der mit der Zeit langsam wuchs und Früchte trug. Wir müssen Forschung ausreichend finanzieren, damit dieser Baum nicht verdorrt und auch Jahre später noch Früchte trägt. Wie wir von Lasker lernen, gelingt dies, indem wir die Bevölkerung aufklären und sie dazu bringen, diese Unterstützung selbst einzufordern. Deshalb ist mir Gesundheitskompetenz wichtig; ich versuche Tag und Nacht zu lesen, zu schreiben und zu teilen. Wenn die Menschen ihre Forderungen deutlich genug äußern, müssen Politiker schließlich reagieren. Dafür sind gesellschaftlicher Zusammenschluss und Organisation unverzichtbar. Wegen ihres Finanzbedarfs lässt sich Wissenschaft nicht von Politik trennen.

Werden Sie mich auch entlassen, wenn ich nicht gesund werde?

Dies war für mich eines der eindrücklichsten Themen des Buches. Siddhartha erzählt von einer älteren Krebspatientin, die mit ihrer Tochter in die Klinik kam. Mit zunehmendem Alter vertauschen sich die Rollen von Mutter und Tochter. Das damit verbundene Verantwortungsgefühl weckte bei der Tochter, die Ärztin war, den Drang, die beste Behandlung und das stärkste Medikament für ihre Mutter zu finden. Doch es gab ein Problem: Die Leber war den Untersuchungen zufolge noch nicht im Versagen, aber nahe daran; auch die Nierenfunktion war grenzwertig. Siddhartha hielt eine lindernde Behandlung für besser, als bei einer unheilbaren Krankheit schwere Medikamente einzusetzen und neue Probleme zu verursachen. Die Tochter sah das anders: „Wir sind zur Behandlung hier, nicht für Ratschläge, wie man sie alten Menschen im Pflegeheim gibt!“. Einige Wochen später erfuhr Siddhartha, dass die Tochter einen anderen Arzt gefunden hatte – vermutlich einen, der einer starken Therapie zustimmte. Ob die Mutter am Krebs oder an der Behandlung starb, ist weiterhin unbekannt.

Zum Glück kam Cicely Saunders diesen Patienten zu Hilfe. Sie war in England zunächst Krankenschwester und studierte später Medizin. Ihre Haltung entstand auf den fast verlassenen Krebsstationen, auf denen sie arbeitete: Hoffnungslose Krebsfälle lagen in fensterlosen Zimmern, ungehört und in einer Ecke dem Tod überlassen. Darauf reagierte Saunders, indem sie die Palliativmedizin wiederbelebte. Für Ärzte war palliative Versorgung ein Zeichen der verlorenen Schlacht gegen Krebs, für Saunders bedeutete sie etwas anderes. Sie beschrieb die Reaktionen so: „Der Widerstand gegen palliative Versorgung war so stark, dass Ärzte wegschauten, wenn wir sie baten, ihre Rettungsbemühungen darauf zu richten, den Patienten Wohlbefinden und Würde zurückzugeben. ...Ärzte waren gegen den Geruch des Todes allergisch. Tod bedeutete Versagen und Niederlage. Eigentlich bedeutete er ihren eigenen Tod, den Tod der Medizin, den Tod der Onkologie.“

Unterricht oder dieses Buch?

Eine freiwillig sehr angenehme Tätigkeit kann unter äußerem Druck durch Prüfungen und Noten weniger Freude machen. Dann zählen nicht mehr allein die von reiner Neugier geweckten eigenen Interessen, sondern auch die Themen, die das Gegenüber, etwa die Lehrkraft, wichtig findet. Zwischen Mensch und Interessengebiet steht nicht mehr die reine Freude am Lernen, sondern die Sorge um Vorteile. Bei Lehrenden ist es meist ähnlich. Manche gestalten ihren Unterricht mit Geschichten und Ereignissen, um Lernfreude zu wecken, andere konzentrieren sich ausschließlich auf das Thema. Damit meine ich nicht, dass sie nur Prüfungsstoff behandeln. Wer unterhaltsam und aus verschiedenen Blickwinkeln lehrt, kann durchaus prüfungsrelevante Aspekte hervorheben. Umgekehrt kann rein wissensorientierter Unterricht Details betonen, die für Prüfungen unwichtig und womöglich auch im Leben unnötig sind. Entscheidend ist: Unterschiedliche Perspektiven können bei einem Thema Neugier und Lernfreude wecken oder lediglich die Reaktion „Hm, auch so eine Information“ hervorrufen.

Zum Beispiel empfand ich die Zusammenhänge des Bakteriums Helikobakter pilori mit verschiedenen Erkrankungen beim Lernen im Studium völlig anders als beim Lesen des Buches. Wir wissen, dass seine Entdecker eine Bakterienkultur schluckten, um ihren Befund zu beweisen, und den Nobelpreis erhielten. Diese Darstellung war nicht falsch, beeindruckte mich aber nicht. Damals war man überzeugt, dass kein Bakterium in Säure überleben könne. Gleichzeitig zeigten statistische Studien, dass chronische Gastritis Krebs verursacht. Die Ursache der Gastritis war jedoch unklar; man vermutete Stress ...

Die Ärzte Robin Warren und Barry Marshall erforschten gemeinsam die Ursache der Gastritis. Warren entdeckte mikroskopisch eine blassblaue Schicht über den Grübchen des Magens und bei näherem Hinsehen spiralförmige Organismen. Im Labor konnte er sie jedoch nicht isolieren. Dass in der stark sauren Magenumgebung keine Bakterien wachsen könnten, galt damals als ebenso unumstößliche Wahrheit wie einst die flache Erde. Warren glaubte an sich und setzte seine Arbeit entschlossen fort: Was er mit eigenen Augen gesehen hatte, konnte kein Traum sein. Doch die Vermehrung in Kultur gelang nicht; ständig warf er leere Kulturschalen weg. An einem arbeitsreichen Wochenende im Krankenhaus vergaß er zufällig, die Kulturen zu entsorgen. Durch die längere Bebrütungszeit fand er beim nächsten Laborbesuch wachsende Bakterienkolonien. Endlich hatte er die Bakterien gewonnen und nannte sie Helicobakter pylori wegen ihrer Spiralform und ihres Vorkommens im Pylorusbereich des Magens. Damit war aber noch nicht bewiesen, dass sie Gastritis verursachten. Bei Schweineversuchen entwickelte keines der Tiere ein Geschwür. Als die Experimente und die Projektförderung vor dem Ende standen, traf er eine schwierige Entscheidung: Er würde den unethischen Menschenversuch an sich selbst durchführen. Im später im Medical Journal of Australia veröffentlichten Artikel sollte er sich als „ein Freiwilliger, der eine Reinkultur des Organismus schluckte“ beschreiben. Diese Erzählung weckte erneut Respekt und Bewunderung für Kollegen und Wissenschaftler, die Medizin und Menschheit so viel gegeben haben. Heute empfinden wir Ähnliches angesichts des von Uğur Şahin, Özlem Türeci und ihrem Team in Deutschland entwickelten BioNTech/Pfizer-Coronavirus-Impfstoffs, der inzwischen in 6 Ländern verwendet wird.

Ähnlich erging es mir mit dem bei Krebspatienten eingesetzten Methotrexat aus der Biochemie. Im Unterricht untersuchten wir nur seinen Wirkmechanismus. Im Buch erlebte ich dagegen die historische Entwicklung dieser Krebsmedikamente als Teil von Farbers mit Antifolaten beginnender Reise. Aus damaliger Sicht waren sie „paradigm shifter“ oder „game changer“, also regelverändernd. Es fühlte sich an, als würde ich die im Geschichtsunterricht beschriebenen Kriege selbst miterleben. Mit der Philadelphia-Chromosom-Mutation war es ähnlich. Wie im Abschnitt über Wissenschaft und Politik beschrieben, wäre die Forschung an HER2-Medikamenten gegen HER2-positiven Brustkrebs wegen vermeintlich fehlenden Gewinns fast aufgegeben worden. Dass diese Patienten dank beharrlicher Wissenschaftler heute ohne Unterschied zu Gesunden leben können, löste andere Gefühle aus als das Lernen der Erkrankung im Unterricht.

Ich will die heutigen medizinischen Ausbildungssysteme nicht schlechtmachen. Ich denke zwar, dass sie ihr Potenzial nicht gut nutzen. Doch statt ständig Forderungen an das System zu stellen, das uns ausbildet und unsere Bereitschaft prüft, sollten wir vielleicht unseren Teil beitragen und unsere Neugier selbst wecken. Historische Geschichten zu lesen und zu erforschen kann Forschungslust, Neugier, Motivation und berufliche Begeisterung besonders fördern.

Im Kampf gegen Karzinogene – die Ausnahme Rauchen

Die eigentliche Kraft, die Rauchen zu einem Freiheitskampf machte, war die Tabaklobby. Dieses Buch hat mir das deutlich gezeigt.

Ich behaupte nicht, Freiheit sei unwichtig; sie ist unbestreitbar sehr wichtig. China konnte durch sein autoritäres System mit strengen Quarantänen – etwa dem Schließen ganzer Städte oder Regionen schon bei einem einzigen Fall – die Ausbreitung stoppen. Obwohl dort die Pandemie begann, gibt es dort inzwischen fast keine Fälle. Trotzdem möchte ich niemals unter einem autoritären Regime wie in China leben. Verändert hat sich vielmehr, dass Rauchen in unseren Augen keine Freiheit mehr darstellt.

Für die Verbreitung des Rauchens können wir nicht allein die Hersteller verantwortlich machen. Es wurde unter der düsteren Atmosphäre des 1. und 2. Weltkriegs als kurze Flucht der Soldaten aus dieser Stimmung verbreitet. Nach dem Krieg erkannten Wissenschaftler allmählich seine Schäden. Die Tabakfirmen verhinderten jedoch aus Gewinninteresse ihre Versuche, die Bevölkerung aufzuklären. Sie zogen Ärzte durch Werbung auf ihre Seite, etwa mit Ärzteplakaten für Zigaretten in den 1950er-Jahren, und behinderten zugleich die Forschung kritischer Ärzte. Forschung war ohnehin schwierig, weil fast alle rauchten und eine Kontrollgruppe fehlte. Die Firmen finanzierten Mausversuche und stellten sich damit als Wohltäter bei der Erforschung der Schäden dar. Später lenkten sie mit der Aussage ab, es sei kein Effekt beim Menschen bewiesen. Diese Bemühungen verhinderten echte Forschungsergebnisse und rechtliche Regelungen letztlich nicht, verzögerten sie aber um Jahrzehnte ...

Wie Siddhartha sagt, ist es absurd, dass die FDA für jedes neue Medikament sehr strenge Maßnahmen verlangt, beim Rauchen aber so viel Freiheit lässt. Solche Beispiele zeigen, warum wir auf öffentlicher Aufklärung bestehen müssen und gesellschaftliche Organisation dabei wichtig ist.

Endgame – das Ende des Spiels

Am Ende beschreibt der Autor das Katz-und-Maus-Spiel mit dem Krebs durch einen Dialog aus Lewis Carrols Roman „Durch den Spiegel“.

„Aber in unserem Land“, sagt Alice außer Atem, „kommt man gewöhnlich irgendwo an, wenn man so lange läuft, wie wir es gerade getan haben.“ „Ein langsames Land, eures!“, antwortet die Königin. „Hier musst du nämlich mit aller Kraft laufen, um an derselben Stelle zu bleiben. Willst du irgendwohin kommen, musst du mindestens doppelt so schnell laufen!“

Obwohl ständig neue Krebsbehandlungen gefunden werden, reagieren Krebszellen ebenso ständig durch neue Mutationen und erwerben Resistenz. Wie die Rote Königin sagt: „Selbst um auf der Stelle zu bleiben, müssen wir in diesem Rennen ständig laufen.“ Denn der Krebs wird nicht auf uns warten.