لماذا يصبح غبار منجم عنوانًا لسرطان؟ فاغنر وشمال غرب الكاب والورم المتوسطي (1960)
في هذا المقال
لماذا يصبح غبار منجم عنوانًا لسرطان؟ فاغنر وشمال غرب الكاب والورم المتوسطي (1960)
تتبّعنا بالأمس كروموسومًا واحدًا (اليوم 137)، ونتتبّع اليوم غبار منطقة واحدة. نعود إلى الخريطة: في اليوم 136 رسم ورم فكّ الأطفال حزامًا على خريطة أفريقيا، واليوم في ركن آخر من القارة نفسها، حول عدد من المناجم، يتجمّع على الخريطة ورم نادر في غشاء الرئة. يأخذ سؤال السرطان المهني القديم (كانسو المداخن عند بوت عام 1775، اليوم 99) وجهًا جديدًا هنا: هل عامل المنجم وحده هو المعرّض للغبار؟
فبراير 1956: الحالة الأولى
في فبراير 1956 وصلت عيّنة تشريح إلى وحدة أبحاث تغبّر الرئة في جوهانسبورغ. كان المريض قد أُدخل المستشفى في 24 أغسطس 1955، وفقد حياته في 15 فبراير 1956. وفي السنوات الأولى نفسها كان طبيب يُدعى س. أ. سليغز في شمال الكاب يعتني بستة مرضى لديهم سماكة واضحة في الجنب؛ وظهرت علامات الورم المتوسطي في خزعة اثنين منهم. وفي العامين التاليين أُضيفت ثماني حالات أخرى من المنطقة نفسها وخمس حالات من أماكن أخرى في البلاد. أخذتُ هذا التسلسل من ورقة عام 1960 لـ ج. س. فاغنر وسليغز وبول مارشان.
أثار الظنَّ بالأسبستوس أمران: وُجد الأسبستوس في رئة الحالة الأولى، وكانت عشر حالات تأتي من مستشفى يستقبل المشتبه بإصابتهم بالسل من منطقة كبيرة لتعدين الأسبستوس. ليس غريبًا أن يُظنّ مريض ذو جنب سميك مصابًا بالسل (استنتاجي). ولم يظهر في الأسئلة الأولى عمل مرتبط بالأسبستوس. ثم فحص المؤلفون مهن المرضى السابقة وأماكن إقامتهم، فظهر النمط. وهذه قراءتي: كان الجواب الغالب على سؤال «هل عملتَ مع الأسبستوس؟» هو «لا»؛ أما سؤال «أين وُلدتَ ونشأتَ؟» فكشف الخريطة.
تُسمّى المنطقة «تلال الأسبستوس»؛ وبحسب الورقة تقع غرب كيمبرلي وتشغل نحو 8000 ميل مربع. المعدن الرئيس هو الكروسيدوليت، أي الأسبستوس الأزرق المعروف باسم «Cape blue». وتذكر الورقة أن التعدين بدأ في بريسكا عام 1893 وفي كورومان عام 1908، وأن مطاحن أُقيمت في كويغاس (1915) وكورومان وغريكواتاون وبريسكا.
«Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province»
تقع الورقة في المجلد 17، العدد 4، الصفحات 260 إلى 271، وقد وصلت المجلة في 24 أبريل 1960. يعرض المؤلفون 33 حالة: 22 رجلًا و11 امرأة، بين 31 و68 عامًا؛ وكلها ورم متوسطي منتشر في الجنب مؤكَّد نسيجيًا. وكان لدى الجميع، عدا حالة واحدة، تعرّض محتمل للكروسيدوليت.
ينبغي قراءة التفاصيل بعناية. من بين 33 حالة، كان التعرّض للأسبستوس موثّقًا في ثمانٍ (ستة منها لديها تاريخ عمل في المناجم)؛ وفي 25 حالة كان التعرّض غير مباشر، كمن وُلدوا قرب المناجم وأشاروا إلى الغبار في طفولتهم. ولم ينكر الأقارب التعرّض إلا في حالة واحدة. أما عن فترة الكمون فيقول المؤلفون، في «خلاصة مفاهيمية»، إن الورم المتوسطي يظهر على ما يبدو بعد 20 إلى 40 سنة أو أكثر من التعرّض للغبار. ويقولون إن النتائج تعزّز اعتبار الأسبستوس عاملًا مشتركًا، لكنهم يكتبون صراحة أن الدليل ليس قاطعًا. وتصف الورقة نفسها بأنها تقرير أوّلي. وفي الملحق أنه حتى نهاية يونيو 1960 بلغ عدد الحالات 47، وفي 45 منها أمكن تحديد صلة محتملة بالكروسيدوليت، وكانت حالة واحدة بريتونية.
الورم المتوسطي
ورم ينشأ من الخلايا المتوسطية التي تبطّن التجاويف الداخلية للجسم، مثل الجنب (الغشاء المحيط بالرئة) أو الصفاق (تعريف مبسّط). تدخل ورقة فاغنر في جدل: فقد أنكر روبرتسون عام 1924 وجود أورام أولية للجنب، واستمرّ على هذا الرأي ويليس وكذلك سمارت وهينسون، بينما وصف مؤلفون مثل توبياسن (1955) أورامًا أولية للجنب (بحسب مراجع الورقة). وبحسب بينيون، استخدم كلمبرر ورابين مصطلح «ورم متوسطي» لأول مرة عام 1931 (مصدر ثانوي).
من قال ماذا قبل ذلك؟
لم تظهر ورقة فاغنر في فراغ. يعدّ فاغنر وزملاؤه تقرير لينش وسميث (1935) أول تقرير عن سرطان الرئة المرتبط بالأسبستوس؛ وكتب دول عام 1955 عن سرطان الرئة لدى عمال الأسبستوس. وبحسب الورقة، وصف كارتييه (1952) وفان دير شوت (1958) كذلك حالات ورم متوسطي مع تعرّض للكريزوتيل أو تعرّض مختلط. لذلك لا أستخدم في هذه المقالة عبارة «أول من ربط الأسبستوس بالورم المتوسطي»: يقول مصدر ثانوي ذلك، لكن مراجع الورقة نفسها ترسم صورة أقل وضوحًا.
انتقل فاغنر عام 1962 إلى مستشفى Llandough في ويلز، كما يظهر عنوان رسالته في Nature. وبحسب قراءتي، أضاف فريق فاغنر عام 1960 المنطقة ونوع الألياف: 33 حالة مؤكَّدة نسيجيًا اجتمعت في منطقة واحدة؛ وأماكن إقامة سابقة جرى السؤال عنها؛ وتعرّضًا غير مباشر لا صلة له بالمهنة. وهكذا وُضعت الإقامة بالقرب من المصدر على الطاولة بوصفها تعرّضًا. أما بدء التعدين في بريسكا عام 1893، مقروءًا مع تقدير الورقة لكمون من 20 إلى 40 سنة، فيدلّ على أن بعض الحالات المرصودة في خمسينيات القرن العشرين ربما كانت لأشخاص استنشقوا الغبار في طفولتهم (قراءتي).
سلسلة حالات ليست حساب خطر؛ والثمن يأتي بعد عقود
الحدّ الأول: سلسلة الـ 33 حالة سلسلة حالات. إنها لا تحصي من تعرّض ولم يمرض، ولذلك لا تعطي نسبة خطر (استنتاجي). ويكتب المؤلفون أنفسهم أن الدليل المرضي ليس قاطعًا وأن الكمون ربما لم يكن بعدُ كافيًا لظهور الورم لدى بعض المعرَّضين. ومن بين 33 حالة، لم يكن التعرّض موثّقًا مباشرة إلا في ثمانٍ.
الحدّ الثاني: الحلقات اللاحقة دراسات منفصلة. في 13 أكتوبر 1962 وصف فاغنر في Nature تجربة أُدخلت فيها أشكال مختلفة من الأسبستوس إلى تجويف الجنب عند 110 حيوانات فتيّة (جرذان وفئران وخنازير غينيا)؛ وبحسب الملخص كانت النتائج الأولية إيجابية. هذه تجربة على الحيوان ولا تُعمَّم على الإنسان؛ ولم أقرأ النص الكامل. وفي 6 أبريل 1964 تابع سيليكوف وتشورغ وهاموند في JAMA حتى عام 1962 عدد 632 عامل عزل دخلوا المهنة قبل 1943؛ ومن بين 255 رجلًا فقدوا حياتهم كان 45 مصابين بسرطان الرئة أو الجنب، مقابل نحو 6٫6 متوقعة (نحو 6٫8 أضعاف؛ وبالقيمة المطلقة نحو 18 في المئة من 255)؛ وكانت أربع حالات ورمًا متوسطيًا وصفه المؤلفون بأنه «مرتفع بصورة خاصة» لورم بهذه الندرة (ملخص OSTI).
الحدّ الثالث: لم يقتصر التعرّض في بيئة واحدة على مكان العمل. فمن بين 83 مريضًا درسهم نيوهاوس وتومبسون في لندن كان لدى 31 تعرّض مهني؛ ومن بين 76 لديهم تاريخ كامل، لم يكن لدى 36 تعرّض مهني أو منزلي موثّق، وكان نحو 30٫6 في المئة منهم يعيشون ضمن نصف ميل من مصنع أسبستوس، مقابل 7٫6 في المئة لدى بقية المرضى (صفحة الملخص؛ ولا تعطي الصفحة المقامات، فالأرقام تقريبية). أما أي الألياف أخطر وبأي قدر، فلا يمكن استخلاصه من مصادر هذه المقالة. وكيف حُدّ التعرّض لاحقًا لسكان المنطقة، أو ما كان من تعويض ورعاية، ليس في هذه المصادر أيضًا.
ما بقي
- أن الورم المتوسطي يُعدّ ورمًا مرتبطًا بالتعرّض للأسبستوس
- أن الورم قد يظهر بعد التعرّض بعقود
- أن التعرّض يُبحث عنه لا في مكان العمل وحده بل في البيت والبيئة أيضًا
ما سقط أو تقيّد
- الرأي القائل إن الأورام الأولية للجنب لا وجود لها
- الافتراض بأن التعرّض يخصّ عامل المنجم وحده
- اعتبار سلسلة الحالات وحدها برهانًا على السببية
حلقات سلسلة الأسبستوس والورم المتوسطي: من 1955 إلى 1965. يمتد المحور من 1950 إلى 1970. العلامات الخضراء منشورات أو سجلات ببيانات ببليوغرافية جرى التحقق منها (الحالة الأولى، فاغنر 1960، فاغنر 1962، سيليكوف 1964)؛ والعلامات الزرقاء تواريخ أُخذت من استشهاد ورقة أخرى أو من مصدر ثانوي أو من سنة مستذكَرة غير مدقَّقة. والأحداث المعروفة بسنتها فقط مرسومة في منتصف السنة.
معدن آخر وقرية أخرى: كابادوكيا
أشهر فصل في تاريخ الورم المتوسطي في تركيا لا يتعلق بالأسبستوس بل بقرى كابادوكيا: فالورقة التي وصف فيها باريش وزملاؤه تفشّي الورم المتوسطي الجنبي في قرية كاراين في الأناضول نُشرت في Thorax عام 1978 (العنوان والبيانات من نتائج بحث؛ ولم أقرأ النص). تُروى هذه القصة منفصلة في اليوم 164 المخطط له؛ ولن أدخل في تفاصيلها اليوم. والقاسم المشترك مع قصة جنوب أفريقيا أن الخريطة ومكان الإقامة قد يكونان عنوان السرطان.
من 1924 إلى اليوم
ما جرى التحقق منه وما يتعارض
- قاعدة القراءة: البيانات الببليوغرافية وملخص ورقة فاغنر من PubMed (PMID 13782506؛ 33 حالة، 22 رجلًا و11 امرأة، من 31 إلى 68 عامًا، وتعرّض محتمل للكروسيدوليت عدا حالة واحدة). قرأتُ النص الكامل من نسخة PDF على موقع مكتب محاماة وعبر ملخص آلي؛ و8 حالات تعرّض موثّق و25 غير مباشر، وإضافة 47 حالة، وتواريخ فبراير 1956 و24 أغسطس 1955 و15 فبراير 1956، والتفاصيل الجغرافية، من هذه القراءة وحدها. وأعطى الملخص نفسه تقسيمًا فرعيًا للتعرّض غير المباشر لا يطابق المجموع؛ فاستخدمتُ المجاميع فقط.
- ادعاءات «الأول»: يقول مصدر ثانوي (سيرة لفاغنر على occhealth.co.za) إن الورقة أثبتت «للمرة الأولى» الصلة بين الورم المتوسطي الجنبي والكروسيدوليت وإنها «أكثر أوراق طب العمل استشهادًا في كل العصور»؛ لم أتحقق من أيٍّ منهما ولم أستخدمهما. وتُظهر مراجع الورقة نفسها أن كارتييه 1952 وفان دير شوت 1958 وصفا حالات ورم متوسطي قبلها (عبر الملخص).
- رواية التشريح: بحسب النص السيري نفسه، وجد فاغنر عام 1956 في تشريح عامل منجم ظُنّ مصابًا بالسل ورمًا هلاميًا كبيرًا؛ لم أطابق هذا مع الحالة الأولى في الورقة ولم أستخدمه. وبحسب المصدر نفسه عرض فاغنر نتائجه في مؤتمر جوهانسبورغ 1959؛ ويدل استشهاد Hurwitz 1959 في الورقة على أن المؤتمر عُقد في فبراير 1959، واستخدمتُ هذا وحده.
- كلمبرر ورابين 1931: عبارة «استخدم لأول مرة» ادعاء بينيون (كلمة IMIG 1997)؛ ولم أقرأ الورقة الأصلية.
- لينش وسميث 1935، دول 1955، روبرتسون 1924 وغيرهم: منقولون بوصفهم استشهادات في ورقة فاغنر فقط؛ ولم أقرأ أيًّا منها. وبيانات دول (Br J Ind Med 12:81-86) من الذاكرة؛ وقد وُسمت بذلك في قائمة المصادر.
- فاغنر 1962: Nature 196(4850):180-181، 13 أكتوبر 1962؛ قرأتُ الملخص فقط (النص الكامل مدفوع). وصياغة «106 جرذان» في الملخص بدت لي قابلة للتأويل، فلم أستخدم ذلك الرقم وأخذت 110 حيوانات.
- سيليكوف وآخرون 1964: JAMA 188:22-26؛ الأرقام من ملخص سجل OSTI؛ وتاريخ 6 أبريل 1964 من صفحة «الأوراق الكلاسيكية». ورقم المجلد كان مشوّهًا في تلك الصفحة؛ فأخذتُ 188 من سجل OSTI.
- نيوهاوس وتومبسون: العنوان والمؤلفون والأرقام من صفحة الملخص؛ أما المجلة والسنة ومدى الصفحات (Br J Ind Med 22:261-269, 1965) فلم تظهر في الصفحة؛ يدل عنوان الرابط على المجلد 22 والعدد 4 والصفحة 261، والسنة من الذاكرة. ولا تعطي الصفحة مقامي 30٫6 و7٫6 في المئة.
- سيرة فاغنر: 1923-2000، باحث في الأسبستوس بوحدة أبحاث تغبّر الرئة منذ 1954؛ من نص occhealth.co.za، ثانوي؛ وعنوان رسالة Nature 1962 هو مستشفى Llandough (بينارث).
- كابادوكيا: ورقة باريش وزملائه (Thorax 1978;33:181 وما بعدها) من عنوان في نتائج البحث فقط؛ لم تُقرأ.
كيف تضع جملة واحدة في تقرير عادة بلد بأكمله موضع التساؤل؟
تتبّعنا اليوم أثر سرطان انطلق من غبار منطقة؛ وغدًا تقرير عن أشيع عادات بلد. يناير 1964، واشنطن: تقرير الـ Surgeon General عن التدخين. سأتحقق غدًا من الأسماء والتاريخ والأرقام.
ملاحظة المؤلف: كان الطريق السهل لهذه المقالة أن أكتب: «فاغنر أول من بيّن أن الأسبستوس يسبب السرطان». تصف الورقة نفسها بأنها تقرير أوّلي، وتقول إن الدليل ليس قاطعًا، وتذكر في مراجعها تقارير سابقة عن الورم المتوسطي؛ وجاء اليقين من الحلقات اللاحقة. قرأتُ النص الكامل لورقة فاغنر 1960 عبر ملخص آلي فقط، وأوراق 1962 و1964 و1965 على مستوى الملخص فحسب. ولم أطابق روايات حياة عامل المنجم مع الحالة الأولى في الورقة نفسها.
المصادر وقراءات إضافية
- Wagner JC, Sleggs CA, Marchand P. Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province. Br J Ind Med 1960;17(4):260-271. PMID 13782506 (قُرئ ملخص PubMed؛ وقُرئ النص الكامل من نسخة PDF عبر ملخص آلي).
- Wagner JC. Experimental production of mesothelial tumours of the pleura by implantation of dusts in laboratory animals. Nature 1962;196:180-181 (قُرئ الملخص فقط).
- Selikoff IJ, Churg J, Hammond EC. Asbestos exposure and neoplasia. JAMA 1964;188:22-26 (قُرئ ملخص سجل OSTI).
- Newhouse ML, Thompson H. Mesothelioma of pleura and peritoneum following exposure to asbestos in the London area. Br J Ind Med 1965;22(4):261-269 (قُرئت صفحة الملخص؛ السنة ومدى الصفحات من الذاكرة).
- Doll R. ورقة عن سرطان الرئة لدى عمال الأسبستوس. Br J Ind Med 1955;12:81-86 (العنوان الكامل غير مذكور هنا؛ من مراجع ورقة فاغنر؛ البيانات من الذاكرة؛ لم تُقرأ).
- Barış YI وآخرون. ورقة عن تفشّي الورم المتوسطي الجنبي في قرية كاراين/أورغوب. Thorax 1978;33(2):181 وما بعدها (من عنوان في نتائج البحث؛ لم تُقرأ).
- Bignon J. Historical overview of malignant mesothelioma (كلمة IMIG 1997؛ أُعيد نشرها على موقع مكتب محاماة؛ قُرئت، ثانوي).
- occhealth.co.za. نص سيري عن ج. س. فاغنر (PDF؛ قُرئ، ثانوي).
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (للسياق العام؛ لم يُقرأ الجزء المتصل بهذه المقالة في هذه الجلسة.)
هذه المقالة هي اليوم 138 من سلسلة «تاريخ السرطان في 365 يومًا»، وتروي بوصفها حدثًا تاريخيًا بحث فاغنر وزملائه عام 1960 عن الأسبستوس والورم المتوسطي. محتوى تاريخي-عام؛ وليس توصية تشخيصية أو علاجية. للقرارات المتعلقة بالتعرّض للأسبستوس أو بصحتك راجع طبيبك. المصادر جرى التحقق منها؛ والتفاصيل التي تعتمد على مصادر ثانوية فقط أو لم تُقرأ مذكورة في ملاحظات التحقق من الوقائع.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
