De ce devine praful unei mine adresa unui cancer? Wagner, Provincia Capului de Nord-Vest și mezoteliomul (1960)
În acest articol
De ce devine praful unei mine adresa unui cancer? Wagner, Provincia Capului de Nord-Vest și mezoteliomul (1960)
Ieri am urmărit un cromozom (ziua 137); astăzi urmărim praful unei regiuni. Ne întoarcem la o hartă: în ziua 136 o tumoră de maxilar la copii a trasat o centură peste Africa, iar astăzi, într-un alt colț al aceluiași continent, în jurul unei mine, o tumoră rară a învelișului plămânului se adună pe o hartă. Vechea întrebare a cancerului profesional (coșarii lui Pott din 1775, ziua 99) capătă aici o formă nouă: este minerul singurul expus la praf?
Februarie 1956: primul caz
În februarie 1956, la Pneumoconiosis Research Unit din Johannesburg a ajuns un preparat de necropsie. Bolnavul fusese internat la 24 august 1955 și își pierduse viața la 15 februarie 1956. Mai devreme în același an, în Capul de Nord, medicul C. A. Sleggs avea în grijă șase bolnavi cu îngroșare marcată a pleurei; biopsiile a doi dintre ei au arătat trăsături de mezoteliom. În următorii doi ani au venit opt cazuri din aceeași regiune și cinci din alte părți ale țării. Această succesiune am luat-o din lucrarea din 1960 a lui J. C. Wagner, Sleggs și Paul Marchand.
Două lucruri au trezit bănuiala azbestului: în plămânii primului caz se găsise azbest, iar zece cazuri veneau dintr-un spital care primea bolnavi cu suspiciune de tuberculoză dintr-o mare zonă de exploatare a azbestului. Că un bolnav cu pleura îngroșată era luat drept tuberculos nu surprinde (deducția mea). Istoricile inițiale nu arătau muncă cu azbest. Autorii au întrebat atunci despre ocupațiile și locurile de trai din trecut ale bolnavilor; abia atunci s-a văzut tiparul. Aceasta este lectura mea: întrebarea „ați lucrat cu azbest?” primise mai ales răspunsul nu; întrebarea „unde v-ați născut și crescut?” a scos la iveală o hartă.
Regiunea se numește „Asbestos Hills”; potrivit lucrării, se află la vest de Kimberley și are circa 8.000 de mile pătrate. Minereul principal este crocidolitul, azbestul albastru cunoscut ca „Cape blue”. Lucrarea scrie că exploatarea a început la Prieska în 1893 și la Kuruman în 1908, iar morile au fost înființate la Koegas (1915), Kuruman, Griquatown și Prieska.
„Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province”
Lucrarea se află în volumul 17, numărul 4, paginile 260-271; a fost primită la 24 aprilie 1960. Autorii descriu 33 de cazuri: 22 de bărbați și 11 femei, între 31 și 68 de ani; toate erau mezoteliom pleural difuz dovedit histologic. Cu o singură excepție, toți aveau expunere probabilă la crocidolit.
Detaliile merită citite mai atent. La 8 din cele 33 de cazuri expunerea la azbest era documentată (la șase, cu istoric minier cert); la 25 expunerea era indirectă, de exemplu persoane născute lângă mine care recunoșteau expunerea la praf în copilărie. Rudele au negat expunerea într-un singur caz. Latența o formulează autorii, ca rezumat conceptual, astfel: mezoteliomul pare să apară la 20-40 de ani sau mai mult după expunerea la praf. Spun că constatările tind să susțină ideea că azbestul este factorul comun; dar scriu limpede și că dovada nu este concludentă. Lucrarea se numește o publicație preliminară. Un adaos raportează că până la sfârșitul lunii iunie 1960 fuseseră identificate 47 de cazuri, la 45 putându-se stabili o posibilă asociere cu crocidolitul, iar unul era un mezoteliom peritoneal.
Mezoteliom
O tumoră care pornește din celulele mezoteliale ce căptușesc cavități interne precum pleura (învelișul din jurul plămânului) sau peritoneul (definiție simplificată). Lucrarea lui Wagner intră într-o dispută: Robertson susținuse în 1924 că tumorile primare ale pleurei nu există, Willis și Smart și Hinson au continuat acest punct de vedere, în timp ce autori precum Tobiassen (1955) descriseseră tumori pleurale primare (după referințele lucrării). Potrivit lui Bignon, termenul „mezoteliom” a fost folosit prima dată în 1931 de Klemperer și Rabin (sursă secundară).
Cine spusese ce mai înainte?
Lucrarea lui Wagner nu a apărut din neant. Wagner și colaboratorii îi citează pe Lynch și Smith (1935) drept prima raportare a unui cancer pulmonar asociat azbestului; Doll a scris în 1955 despre cancerul pulmonar la muncitorii din azbest. Potrivit lucrării, Cartier (1952) și van der Schoot (1958) raportaseră și ei cazuri de mezoteliom cu expunere la crizotil sau mixtă. De aceea nu folosesc în acest articol formula „primul care a legat azbestul de mezoteliom”: o sursă secundară o spune, dar propriile referințe ale lucrării arată un tablou mai încurcat.
Wagner a trecut în 1962 la Llandough Hospital din Țara Galilor; adresa scrisorii sale din Nature arată aceasta. Lectura mea este că echipa lui Wagner a adăugat în 1960 o regiune și un tip de fibră: 33 de cazuri dovedite histologic, concentrate într-o regiune; locuri de trai din trecut întrebate; și expunere nelegată de profesie, indirectă. Astfel și faptul de a locui în apropiere a intrat pe masă ca expunere. Faptul că exploatarea a început la Prieska în 1893, citit împreună cu estimarea lucrării de 20-40 de ani latență, sugerează că unele cazuri văzute în anii 1950 ar fi putut fi persoane care respiraseră praf în copilărie (lectura mea).
O serie de cazuri nu este un calcul de risc; costul vine după zeci de ani
Prima limită: seria de 33 de cazuri este o serie de cazuri. Nu numără cine a fost expus și nu s-a îmbolnăvit, deci nu dă un raport de risc (deducția mea). Autorii înșiși scriu că dovada patologică nu este concludentă și că latența poate să nu fi fost încă destul de lungă la unii expuși pentru a produce o tumoră. Doar la opt din cele 33 de cazuri expunerea fusese documentată direct.
A doua limită: verigile următoare sunt studii separate. La 13 octombrie 1962, în Nature, Wagner a raportat un experiment în care diferite forme de azbest au fost introduse în cavitatea pleurală a 110 animale tinere (șobolani, șoareci, cobai); potrivit rezumatului, constatările preliminare au fost pozitive. Este un experiment pe animale și nu poate fi generalizat la om; textul integral nu l-am citit. Selikoff, Churg și Hammond au urmărit în JAMA, la 6 aprilie 1964, 632 de izolatori care intraseră în meserie înainte de 1943, până în 1962; dintre cei 255 de bărbați care și-au pierdut viața, 45 aveau cancer pulmonar sau pleural, față de circa 6,6 așteptați (aproximativ de 6,8 ori; în cifre absolute, circa 18 la sută din cei 255); patru erau mezoteliomuri, ceea ce autorii au numit „extrem de ridicat” pentru o tumoră atât de rară (rezumatul OSTI).
A treia limită: expunerea dintr-un mediu nu se limita la locul de muncă. Dintre cei 83 de bolnavi studiați de Newhouse și Thompson la Londra, 31 aveau expunere profesională; dintre cei 76 cu istoric complet, 36 nu aveau expunere profesională sau casnică documentată, iar circa 30,6 la sută dintre ei locuiau pe o rază de o jumătate de milă în jurul unei fabrici de azbest, față de 7,6 la sută la ceilalți bolnavi (pagina de rezumat; pagina nu dă numitorii, deci aproximativ). Ce tip de fibră este cât de periculos nu se poate extrage din sursele acestui articol. Cum a fost limitată ulterior expunerea pentru oamenii regiunii, despăgubirile sau îngrijirea lipsesc de asemenea din aceste surse.
Ce rămâne
- Că mezoteliomul este tratat ca o tumoră legată de expunerea la azbest
- Că o tumoră poate apărea la zeci de ani după expunere
- Că expunerea se caută nu doar la locul de muncă, ci și acasă și în împrejurimi
Ce a căzut sau a fost limitat
- Punctul de vedere că tumorile primare ale pleurei nu există
- Presupunerea că expunerea îi privește doar pe miner și pe muncitor
- Considerarea unei serii de cazuri, singură, drept dovadă de cauzalitate
Verigile lanțului azbest-mezoteliom: din 1955 în 1965. Axa merge de la 1950 la 1970. Semnele verzi sunt publicații sau înregistrări cu referințe verificate (primul caz, Wagner 1960, Wagner 1962, Selikoff 1964); semnele albastre sunt date luate din referința altei lucrări, dintr-o sursă secundară sau dintr-un an amintit fără verificare. Evenimentele cunoscute doar după an sunt desenate la mijlocul anului.
Alt mineral, alt sat: Cappadocia
Cea mai cunoscută parte a istoriei mezoteliomului în Turcia privește nu azbestul, ci satele din Cappadocia: lucrarea în care Barış și colaboratorii au raportat o izbucnire de mezoteliom pleural în satul Karain din Anatolia a apărut în Thorax în 1978 (titlu și referință din rezultatele căutării; textul nu l-am citit). Povestea aceasta va fi spusă separat în ziua 164 planificată; astăzi nu intru în detalii. Ce are în comun cu povestea sud-africană este că o hartă și un loc de trai pot fi adresa unei tumori.
Din 1924 până azi
Ce s-a verificat, ce se contrazice
- Modul de citire: Referința și rezumatul lucrării lui Wagner sunt din PubMed (PMID 13782506; 33 de cazuri, 22 de bărbați și 11 femei, 31-68 de ani, expunere probabilă la crocidolit cu o singură excepție). Textul integral l-am citit dintr-o copie PDF de pe site-ul unui cabinet de avocatură, printr-un rezumat automat; cele 8 expuneri documentate și 25 indirecte, adaosul cu 47 de cazuri, datele februarie 1956, 24 august 1955 și 15 februarie 1956 și detaliile geografice provin doar din această lectură. Același rezumat a dat subîmpărțirea expunerii indirecte astfel încât nu se aduna la total; am folosit doar totalurile.
- Afirmațiile despre „primul”: O sursă secundară (amintirea despre Wagner de pe occhealth.co.za) spune că lucrarea a stabilit „pentru prima dată” legătura dintre mezoteliomul pleural și crocidolit și că este „cea mai citată lucrare de medicina muncii din toate timpurile”; pe niciuna nu am verificat-o și nu le-am preluat. Propriile referințe ale lucrării arată că Cartier 1952 și van der Schoot 1958 raportaseră mai devreme cazuri de mezoteliom (prin rezumat).
- Narațiunea necropsiei: Același text biografic spune că în 1956 Wagner a găsit o tumoră gelatinoasă uriașă la necropsia unui miner socotit tuberculos; nu am identificat-o cu primul caz al lucrării și nu am preluat-o. Aceeași sursă spune că Wagner și-a prezentat constatările la conferința de la Johannesburg din 1959; referința Hurwitz 1959 din lucrare arată că conferința s-a ținut în februarie 1959, iar eu am folosit doar aceasta.
- Klemperer și Rabin, 1931: Formularea „folosit prima dată” este afirmația lui Bignon (conferința IMIG din 1997); lucrarea originală nu am citit-o.
- Lynch și Smith 1935, Doll 1955, Robertson 1924 și alții: redați doar ca referințe în lucrarea lui Wagner; pe niciunul nu l-am citit. Referința lui Doll (Br J Ind Med 12:81-86) este din memorie; în lista de surse este marcată astfel.
- Wagner 1962: Nature 196(4850):180-181, 13 octombrie 1962; citit doar rezumatul (textul integral e cu plată). Formularea „106 șobolani” din rezumat am găsit-o deschisă interpretării, deci nu am folosit această cifră, ci cea de 110 animale.
- Selikoff și col. 1964: JAMA 188:22-26; cifrele din rezumatul din înregistrarea OSTI; data de 6 aprilie 1964 de pe o pagină despre „lucrări de referință”. Numărul volumului era deformat pe acea pagină; 188 a fost luat din înregistrarea OSTI.
- Newhouse și Thompson: titlul, autorii și cifrele de pe o pagină de rezumat; revista, anul și intervalul de pagini (Br J Ind Med 22:261-269, 1965) nu apăreau pe pagină; adresa legăturii arată volumul 22, numărul 4, pagina 261, anul este din memorie. Pagina nu dă numitorii procentelor 30,6 și 7,6.
- Biografia lui Wagner: 1923-2000, în 1954 Asbestos Research Fellow la Pneumoconiosis Research Unit; din textul de pe occhealth.co.za, secundar; adresa scrisorii din Nature din 1962 este Llandough Hospital (Penarth).
- Cappadocia: Lucrarea lui Barış și colaboratorilor (Thorax 1978;33:181 și urm.) doar dintr-un titlu din rezultatele căutării; necitită.
Cum pune în discuție o singură frază dintr-un raport obiceiul unei țări?
Astăzi am urmărit un cancer ieșit din praful unei regiuni; mâine, un raport despre cel mai răspândit obicei al unei țări. Ianuarie 1964, Washington: raportul Surgeon General despre fumat. Numele, data și cifrele le verific mâine.
Nota autorului: Calea ușoară pentru acest articol ar fi fost: „Wagner a arătat primul că azbestul provoacă cancer”. Lucrarea se numește publicație preliminară, spune că dovada nu este concludentă și în propriile referințe enumeră raportări mai vechi de mezoteliom; certitudinea a venit cu verigile următoare. Textul integral al lucrării lui Wagner din 1960 l-am citit doar printr-un rezumat automat, iar publicațiile din 1962, 1964 și 1965 doar la nivel de rezumat. Narațiunile despre povestea de viață a unui miner nu le-am identificat cu primul caz al lucrării.
Surse și lecturi suplimentare
- Wagner JC, Sleggs CA, Marchand P. Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province. Br J Ind Med 1960;17(4):260-271. PMID 13782506 (rezumatul din PubMed citit; textul integral citit dintr-o copie PDF printr-un rezumat automat).
- Wagner JC. Experimental production of mesothelial tumours of the pleura by implantation of dusts in laboratory animals. Nature 1962;196:180-181 (citit doar rezumatul).
- Selikoff IJ, Churg J, Hammond EC. Asbestos exposure and neoplasia. JAMA 1964;188:22-26 (citit rezumatul din înregistrarea OSTI).
- Newhouse ML, Thompson H. Mesothelioma of pleura and peritoneum following exposure to asbestos in the London area. Br J Ind Med 1965;22(4):261-269 (pagina de rezumat citită; anul și intervalul de pagini din memorie).
- Doll R. Lucrare despre cancerul pulmonar la muncitorii din azbest. Br J Ind Med 1955;12:81-86 (titlul complet nu este dat aici; din referința lucrării lui Wagner; referința din memorie; necitit).
- Barış YI și col. Lucrare despre o izbucnire de mezoteliom pleural în satul Karain/Ürgüp. Thorax 1978;33(2):181 și urm. (dintr-un titlu din rezultatele căutării; necitit).
- Bignon J. Historical overview of malignant mesothelioma (conferința IMIG din 1997; retipărită pe site-ul unui cabinet de avocatură; citit, secundar).
- occhealth.co.za. Text biografic despre J. C. Wagner (PDF; citit, secundar).
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Pentru contextul general; partea relevantă nu a fost citită pentru acest articol în această sesiune.)
Acest articol este ziua 138 a seriei „365 de zile de istorie a cancerului” și povestește, ca eveniment istoric, studiul din 1960 al lui Wagner și al colaboratorilor despre azbest și mezoteliom. Este conținut istoric-popular; nu este recomandare de diagnostic sau tratament. Pentru decizii privind expunerea la azbest sau sănătatea dumneavoastră consultați medicul. Sursele au fost verificate; detaliile care se sprijină doar pe surse secundare sau care nu au putut fi citite sunt marcate în notele de verificare a faptelor.
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
