چرا غبار یک معدن به نشانی یک سرطان تبدیل می‌شود؟ واگنر، کیپ شمال‌غربی و مزوتلیوما (۱۹۶۰)
در این مقاله
چرا غبار یک معدن به نشانی یک سرطان تبدیل می‌شود؟ واگنر، کیپ شمال‌غربی و مزوتلیوما (۱۹۶۰)
دیروز یک کروموزوم را دنبال کردیم (روز ۱۳۷)؛ امروز غبار یک منطقه را دنبال می‌کنیم. دوباره به نقشه برمی‌گردیم: در روز ۱۳۶ تومور فک کودکان بر نقشهٔ آفریقا یک کمربند کشید و امروز در گوشه‌ای دیگر از همان قاره، پیرامون چند معدن، تومور نادر پردهٔ ریه روی نقشه خوشه می‌بندد. پرسش قدیمی سرطان شغلی (دودکش‌پاک‌کن‌های پات در ۱۷۷۵، روز ۹۹) اینجا چهره‌ای تازه می‌گیرد: آیا فقط معدنچی در معرض غبار است؟
فوریهٔ ۱۹۵۶: نخستین مورد
در فوریهٔ ۱۹۵۶ نمونهٔ یک کالبدشکافی به واحد پژوهش پنوموکونیوز در ژوهانسبورگ رسید. بیمار در ۲۴ اوت ۱۹۵۵ بستری شده بود و در ۱۵ فوریهٔ ۱۹۵۶ جان خود را از دست داد. در همان سال‌های آغازین، پزشکی به نام سی. ا. اسلگز در شمال کیپ از شش بیمار با ضخیم‌شدگی آشکار پلور مراقبت می‌کرد؛ در نمونهٔ زیستی دو نفر از آنان نشانه‌های مزوتلیوما دیده می‌شد. در دو سال بعد هشت مورد دیگر از همان منطقه و پنج مورد از جاهای دیگر کشور افزوده شد. این توالی را از مقالهٔ ۱۹۶۰ ج. س. واگنر، اسلگز و پل مارشان برداشته‌ام.
دو چیز گمان آزبست را برانگیخت: در ریهٔ نخستین مورد آزبست پیدا شد و ده مورد از بیمارستانی می‌آمد که بیماران مشکوک به سل را از منطقهٔ بزرگ استخراج آزبست می‌پذیرفت. اینکه بیمارِ دارای پلور ضخیم‌شده سلی پنداشته شود عجیب نیست (استنباط من). در نخستین پرسش‌ها شغل مرتبط با آزبست دیده نمی‌شد. نویسندگان سپس سوابق شغلی و محل‌های زندگی بیماران را بررسی کردند و الگو تازه آشکار شد. این خوانش من است: به پرسش «با آزبست کار می‌کردید؟» بیشتر پاسخ «نه» بود؛ پرسش «کجا به دنیا آمدید و بزرگ شدید؟» نقشه را نشان داد.
منطقه را «تپه‌های آزبست» می‌نامند؛ طبق مقاله غرب کیمبرلی قرار دارد و حدود ۸۰۰۰ مایل مربع را در بر می‌گیرد. کانی اصلی کروسیدولیت است، یعنی آزبست آبی که با نام «Cape blue» شناخته می‌شود. مقاله می‌نویسد استخراج در پریسکا از ۱۸۹۳ و در کوروومان از ۱۹۰۸ آغاز شد و کارخانه‌های آسیاب در کوئگاس (۱۹۱۵)، کوروومان، گریکواتاون و پریسکا برپا شدند.
«Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province»
مقاله در جلد ۱۷، شمارهٔ ۴، صفحات ۲۶۰ تا ۲۷۱ است و در ۲۴ آوریل ۱۹۶۰ دریافت شده. نویسندگان ۳۳ مورد را گزارش می‌کنند: ۲۲ مرد و ۱۱ زن، ۳۱ تا ۶۸ ساله؛ همه مزوتلیومای منتشر پلور با تأیید بافت‌شناسی. جز یک مورد، همه مواجههٔ احتمالی با کروسیدولیت داشتند.
جزئیات را باید با دقت خواند. از ۳۳ مورد، در هشت مورد مواجهه با آزبست مستند بود (شش نفر سابقهٔ کار در معدن داشتند)؛ در ۲۵ مورد مواجهه غیرمستقیم بود، مثلاً کسانی که نزدیک معادن به دنیا آمده و در کودکی به غبار اشاره کرده بودند. بستگان تنها در یک مورد مواجهه را انکار کردند. دربارهٔ نهفتگی، نویسندگان، به‌صورت «خلاصهٔ مفهومی»، می‌گویند مزوتلیوما ظاهراً ۲۰ تا ۴۰ سال یا بیشتر پس از مواجهه با غبار پدیدار می‌شود. آنان می‌گویند یافته‌ها آزبست را به‌عنوان عامل مشترک تقویت می‌کنند، اما صریح می‌نویسند که شواهد قطعی نیست. مقاله خود را گزارشی مقدماتی می‌نامد. در ضمیمه آمده که تا پایان ژوئن ۱۹۶۰ تعداد موارد به ۴۷ رسیده، در ۴۵ مورد ارتباط ممکن با کروسیدولیت قابل تعیین بوده و یک مورد صفاقی بوده است.
مزوتلیوما
توموری که از سلول‌های مزوتلیال برمی‌خیزد؛ سلول‌هایی که حفره‌های درونی بدن، مثلاً پلور (پردهٔ پیرامون ریه) یا صفاق را می‌پوشانند (تعریف ساده‌شده). مقالهٔ واگنر وارد یک بحث می‌شود: رابرتسون در ۱۹۲۴ وجود تومورهای اولیهٔ پلور را انکار می‌کرد، ویلیس و همچنین اسمارت و هینسون این دیدگاه را ادامه دادند و نویسندگانی مانند توبیاسن (۱۹۵۵) تومورهای اولیهٔ پلور را توصیف کرده بودند (بر پایهٔ ارجاعات مقاله). به گفتهٔ بینیون، واژهٔ «مزوتلیوما» را نخستین‌بار در ۱۹۳۱ کلمپرر و رابین به کار بردند (منبع ثانویه).
پیش‌تر چه کسی چه گفته بود؟
مقالهٔ واگنر در خلأ پدید نیامد. واگنر و همکارانش گزارش لینچ و اسمیت (۱۹۳۵) را نخستین گزارش سرطان ریهٔ مرتبط با آزبست می‌دانند؛ دول در ۱۹۵۵ دربارهٔ سرطان ریه در کارگران آزبست نوشت. طبق مقاله، کارتیه (۱۹۵۲) و فان در شوت (۱۹۵۸) نیز موارد مزوتلیوما با مواجههٔ کریزوتیل یا مختلط را گزارش کرده بودند. از این رو در این نوشته از عبارت «نخستین کسی که آزبست و مزوتلیوما را پیوند داد» استفاده نمی‌کنم: یک منبع ثانویه چنین می‌گوید، اما ارجاعات خود مقاله تصویری مبهم‌تر نشان می‌دهند.
واگنر در ۱۹۶۲ به بیمارستان Llandough در ولز رفت؛ نشانی نامهٔ او در Nature این را نشان می‌دهد. به خوانش من، گروه واگنر در ۱۹۶۰ منطقه و نوع الیاف را افزود: ۳۳ مورد با تأیید بافت‌شناسی که در یک منطقه گرد آمده بودند؛ محل‌های زندگی گذشته که پرسیده شد؛ و مواجههٔ غیرمستقیمِ بی‌ارتباط با شغل. به این ترتیب زندگی در نزدیکی هم به‌عنوان مواجهه روی میز آمد. اینکه استخراج در پریسکا از ۱۸۹۳ آغاز شد، در کنار برآورد ۲۰ تا ۴۰ سالهٔ نهفتگی در مقاله، نشان می‌دهد برخی موارد دیده‌شده در دههٔ ۱۹۵۰ می‌توانست کسانی باشند که در کودکی غبار را استنشاق کرده‌اند (خوانش من).
مجموعهٔ موارد محاسبهٔ خطر نیست؛ بها دهه‌ها بعد می‌رسد
مرز نخست: مجموعهٔ ۳۳ مورد یک مجموعهٔ موارد است. نمی‌شمارد چه کسانی در معرض بودند و بیمار نشدند، پس نسبت خطر نمی‌دهد (استنباط من). نویسندگان خود می‌نویسند شواهد آسیب‌شناختی قطعی نیست و ممکن است نهفتگی در برخی افراد در معرض هنوز برای پیدایش تومور کافی نبوده باشد. از ۳۳ مورد تنها در هشت مورد مواجهه مستقیماً مستند بود.
مرز دوم: حلقه‌های بعدی پژوهش‌های جداگانه‌اند. در ۱۳ اکتبر ۱۹۶۲ واگنر در Nature آزمایشی را شرح داد که در آن به ۱۱۰ جانور جوان (موش صحرایی، موش و خوکچهٔ هندی) شکل‌های گوناگون آزبست در حفرهٔ پلور وارد شد؛ بر پایهٔ چکیده، یافته‌های مقدماتی مثبت بود. این آزمایش روی جانوران است و به انسان تعمیم نمی‌یابد؛ متن کامل را نخوانده‌ام. سلیکوف، چرگ و هاموند در JAMA در ۶ آوریل ۱۹۶۴ ۶۳۲ کارگر عایق‌کار را که پیش از ۱۹۴۳ وارد حرفه شده بودند تا ۱۹۶۲ پی گرفتند؛ از ۲۵۵ مردی که جان خود را از دست دادند ۴۵ نفر سرطان ریه یا پلور داشتند، در حالی که حدود ۶٫۶ مورد انتظار می‌رفت (تقریباً ۶٫۸ برابر؛ در مقیاس مطلق حدود ۱۸ درصد از ۲۵۵ نفر)؛ چهار مزوتلیوما بود که نویسندگان آن را برای چنین تومور نادری «به‌ویژه بالا» نامیدند (چکیدهٔ OSTI).
مرز سوم: مواجهه در یک محیط به محل کار محدود نبود. از ۸۳ بیماری که نیوهاوس و تامپسون در لندن بررسی کردند، ۳۱ نفر مواجههٔ شغلی داشتند؛ از ۷۶ نفری که سابقهٔ کامل داشتند، ۳۶ نفر مواجههٔ شغلی یا خانگی مستند نداشتند و از آنان حدود ۳۰٫۶ درصد در شعاع نیم مایلی کارخانهٔ آزبست زندگی می‌کردند، در حالی که در بقیهٔ بیماران این رقم ۷٫۶ درصد بود (صفحهٔ چکیده؛ آن صفحه مخرج‌ها را نمی‌دهد، پس تقریبی). اینکه کدام الیاف چقدر خطرناک است از منابع این نوشته بر نمی‌آید. اینکه مواجههٔ ساکنان منطقه بعدها چگونه محدود شد، یا غرامت و مراقبت چه بود، نیز در این منابع نیست.
آنچه ماند
- اینکه مزوتلیوما تومور مرتبط با مواجهه با آزبست دانسته می‌شود
- اینکه تومور ممکن است دهه‌ها پس از مواجهه پدیدار شود
- اینکه مواجهه را نه فقط در محل کار، بلکه در خانه و محیط نیز جست‌وجو می‌کنند
آنچه فرو ریخت یا محدود شد
- این دیدگاه که تومور اولیهٔ پلور وجود ندارد
- این فرض که مواجهه فقط به معدنچی و کارگر مربوط است
- اینکه مجموعهٔ موارد به‌تنهایی برهان علیت شمرده شود
حلقه‌های زنجیرهٔ آزبست و مزوتلیوما: از ۱۹۵۵ تا ۱۹۶۵. محور از ۱۹۵۰ تا ۱۹۷۰ است. نشانه‌های سبز نشریه‌ها یا ثبت‌هایی با اطلاعات کتاب‌شناختی راستی‌آزمایی‌شده‌اند (نخستین مورد، واگنر ۱۹۶۰، واگنر ۱۹۶۲، سلیکوف ۱۹۶۴)؛ نشانه‌های آبی تاریخ‌هایی‌اند که از ارجاع مقاله‌ای دیگر، از منبع ثانویه یا از سالی نیازموده و به‌یادمانده گرفته شده‌اند. رویدادهایی که فقط سالشان معلوم است در میانهٔ سال رسم شده‌اند.
کانی دیگر، روستایی دیگر: کاپادوکیه
مشهورترین بخش تاریخ مزوتلیوما در ترکیه به آزبست نه، بلکه به روستاهای کاپادوکیه مربوط است: مقاله‌ای که باریش و همکاران در آن شیوع مزوتلیومای پلور را در روستای کاراین در آناتولی شرح دادند، در ۱۹۷۸ در Thorax منتشر شد (عنوان و مشخصات از نتایج جست‌وجو؛ متن را نخوانده‌ام). این داستان در روز ۱۶۴ برنامه‌ریزی‌شده جداگانه روایت می‌شود؛ امروز وارد جزئیات نمی‌شوم. وجه مشترک آن با ماجرای آفریقای جنوبی این است که نقشه و محل زندگی می‌تواند نشانی سرطان باشد.
از ۱۹۲۴ تا امروز
چه راستی‌آزمایی شد و چه چیزها با هم نمی‌خوانند
- قاعدهٔ خوانش: مشخصات کتاب‌شناختی و چکیدهٔ مقالهٔ واگنر از PubMed است (PMID 13782506؛ ۳۳ مورد، ۲۲ مرد و ۱۱ زن، ۳۱ تا ۶۸ ساله، جز یک مورد مواجههٔ احتمالی با کروسیدولیت). متن کامل را از نسخهٔ PDF روی پایگاه یک شرکت حقوقی و از راه خلاصهٔ خودکار خواندم؛ ۸ مواجههٔ مستند و ۲۵ مواجههٔ غیرمستقیم، افزودهٔ ۴۷ مورد، تاریخ‌های فوریهٔ ۱۹۵۶، ۲۴ اوت ۱۹۵۵ و ۱۵ فوریهٔ ۱۹۵۶ و جزئیات جغرافیایی فقط از همین خوانش است. همان خلاصه زیربخش‌بندی مواجههٔ غیرمستقیم را چنان داد که با جمع نمی‌خواند؛ فقط جمع‌ها را به کار بردم.
- ادعاهای «نخستین»: یک منبع ثانویه (یادنگاری دربارهٔ واگنر در occhealth.co.za) می‌گوید مقاله «برای نخستین‌بار» پیوند مزوتلیومای پلور و کروسیدولیت را برقرار کرد و «پراستنادترین مقالهٔ پزشکی کار در همهٔ زمان‌ها» است؛ هیچ‌یک را راستی‌آزمایی نکردم و به کار نبردم. ارجاعات خود مقاله نشان می‌دهد کارتیه ۱۹۵۲ و فان در شوت ۱۹۵۸ پیش‌تر موارد مزوتلیوما را توصیف کرده بودند (از راه خلاصه).
- روایت کالبدشکافی: بنا بر همان متن زندگی‌نامه‌ای، واگنر در ۱۹۵۶ در کالبدشکافی معدنچی‌ای که سلی پنداشته شده بود تومور ژلاتینی بزرگی یافت؛ این را با نخستین مورد مقاله یکی نگرفتم و به کار نبردم. طبق همان منبع، واگنر یافته‌ها را در کنفرانس ۱۹۵۹ ژوهانسبورگ ارائه کرد؛ ارجاع Hurwitz 1959 در مقاله نشان می‌دهد کنفرانس در فوریهٔ ۱۹۵۹ بود و تنها همین را به کار بردم.
- کلمپرر و رابین ۱۹۳۱: عبارت «نخستین‌بار به کار برد» ادعای بینیون است (سخنرانی IMIG ۱۹۹۷)؛ مقالهٔ اصلی را نخوانده‌ام.
- لینچ و اسمیت ۱۹۳۵، دول ۱۹۵۵، رابرتسون ۱۹۲۴ و دیگران: فقط به‌عنوان ارجاعات مقالهٔ واگنر نقل شده‌اند؛ هیچ‌یک خوانده نشده. مشخصات دول (Br J Ind Med 12:81-86) از حافظه است؛ در فهرست منابع نیز چنین نشانه‌گذاری شده است.
- واگنر ۱۹۶۲: Nature 196(4850):180-181، ۱۳ اکتبر ۱۹۶۲؛ فقط چکیده را خواندم (متن کامل پولی است). عبارت «۱۰۶ موش صحرایی» در چکیده برایم قابل تفسیر بود، پس آن عدد را به کار نبردم و ۱۱۰ جانور را برداشتم.
- سلیکوف و همکاران ۱۹۶۴: JAMA 188:22-26؛ اعداد از چکیدهٔ ثبت OSTI است؛ تاریخ ۶ آوریل ۱۹۶۴ از صفحهٔ «مقاله‌های برجسته». شمارهٔ جلد در آن صفحه مخدوش بود؛ ۱۸۸ را از ثبت OSTI گرفتم.
- نیوهاوس و تامپسون: عنوان، نویسندگان و اعداد از صفحهٔ چکیده است؛ نشریه، سال و گسترهٔ صفحات (Br J Ind Med 22:261-269, 1965) در صفحه دیده نمی‌شد؛ نشانی پیوند جلد ۲۲، شمارهٔ ۴، صفحهٔ ۲۶۱ را نشان می‌دهد و سال از حافظه است. صفحه مخرج‌های ۳۰٫۶ و ۷٫۶ درصد را نمی‌دهد.
- زندگی‌نامهٔ واگنر: 1923-2000، پژوهشگر آزبست در واحد پژوهش پنوموکونیوز از ۱۹۵۴؛ از متن occhealth.co.za، ثانویه؛ نشانی نامهٔ Nature ۱۹۶۲ بیمارستان Llandough (پنارت) است.
- کاپادوکیه: مقالهٔ باریش و همکاران (Thorax 1978;33:181 به بعد) فقط از عنوان نتایج جست‌وجو؛ خوانده نشده.
یک جملهٔ گزارش چگونه عادت یک کشور را به پرسش می‌کشد؟
امروز ردّ سرطانی را که از غبار یک منطقه برخاست دنبال کردیم؛ فردا گزارشی دربارهٔ رایج‌ترین عادت یک کشور. ژانویهٔ ۱۹۶۴، واشینگتن: گزارش Surgeon General دربارهٔ سیگار. نام‌ها، تاریخ و اعداد را فردا راستی‌آزمایی می‌کنم.
یادداشت نویسنده: راه آسان این نوشته آن بود که بنویسم: «واگنر نخستین کسی بود که نشان داد آزبست سرطان می‌آورد». مقاله خود را گزارشی مقدماتی می‌نامد، می‌گوید شواهد قطعی نیست و در ارجاعات خودش گزارش‌های پیشین مزوتلیوما را نام می‌برد؛ اطمینان را حلقه‌های بعدی آوردند. متن کامل مقالهٔ ۱۹۶۰ واگنر را فقط از راه خلاصهٔ خودکار خوانده‌ام و نشریه‌های ۱۹۶۲، ۱۹۶۴ و ۱۹۶۵ را تنها در سطح چکیده. روایت‌های زندگی معدنچی را با نخستین مورد خود مقاله یکی نگرفتم.
منابع و مطالعهٔ بیشتر
- Wagner JC, Sleggs CA, Marchand P. Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province. Br J Ind Med 1960;17(4):260-271. PMID 13782506 (چکیدهٔ PubMed خوانده شد؛ متن کامل از نسخهٔ PDF و از راه خلاصهٔ خودکار خوانده شد).
- Wagner JC. Experimental production of mesothelial tumours of the pleura by implantation of dusts in laboratory animals. Nature 1962;196:180-181 (فقط چکیده خوانده شد).
- Selikoff IJ, Churg J, Hammond EC. Asbestos exposure and neoplasia. JAMA 1964;188:22-26 (چکیدهٔ ثبت OSTI خوانده شد).
- Newhouse ML, Thompson H. Mesothelioma of pleura and peritoneum following exposure to asbestos in the London area. Br J Ind Med 1965;22(4):261-269 (صفحهٔ چکیده خوانده شد؛ سال و گسترهٔ صفحات از حافظه).
- Doll R. مقاله دربارهٔ سرطان ریه در کارگران آزبست. Br J Ind Med 1955;12:81-86 (عنوان کامل اینجا آورده نشده؛ از ارجاعات مقالهٔ واگنر؛ مشخصات از حافظه؛ خوانده نشد).
- Barış YI و همکاران. مقاله دربارهٔ شیوع مزوتلیومای پلور در روستای کاراین/اورگوپ. Thorax 1978;33(2):181 به بعد (از عنوان نتایج جست‌وجو؛ خوانده نشد).
- Bignon J. Historical overview of malignant mesothelioma (سخنرانی IMIG ۱۹۹۷؛ بازنشرشده در پایگاه یک شرکت حقوقی؛ خوانده شد، ثانویه).
- occhealth.co.za. متن زندگی‌نامه‌ای دربارهٔ ج. س. واگنر (PDF؛ خوانده شد، ثانویه).
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (برای زمینهٔ عمومی؛ بخش مربوط به این نوشته در این نشست خوانده نشد.)
این نوشته روز ۱۳۸ مجموعهٔ «تاریخ سرطان در ۳۶۵ روز» است و پژوهش ۱۹۶۰ واگنر و همکاران دربارهٔ آزبست و مزوتلیوما را به‌عنوان رویدادی تاریخی روایت می‌کند. محتوایی تاریخی-عمومی است؛ توصیهٔ تشخیصی یا درمانی نیست. برای تصمیم‌های مربوط به مواجهه با آزبست یا سلامت خود به پزشک مراجعه کنید. منابع راستی‌آزمایی شده‌اند؛ جزئیاتی که فقط بر منابع ثانویه تکیه دارند یا خوانده نشده‌اند، در یادداشت‌های راستی‌آزمایی ذکر شده‌اند.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
