Bir Madenin Tozu Neden Bir Kanserin Adresi Olur? Wagner, Kuzey Batı Kap ve Mezotelyoma (1960)
Bu Makalede
Bir Madenin Tozu Neden Bir Kanserin Adresi Olur? Wagner, Kuzey Batı Kap ve Mezotelyoma (1960)
Dün bir kromozomun izini sürdük (137. gün); bugün bir bölgenin tozunun. Yine bir haritaya dönüyoruz: 136. günde çocuklardaki çene tümörü Afrika haritasında bir kuşak çizmişti, bugün aynı kıtanın başka bir köşesinde, bir madenin çevresinde, nadir bir akciğer zarı tümörü öbekleniyor. Mesleki kanserin eski sorusu (Pott'un 1775'teki baca temizleyicileri, 99. gün) burada yeni bir biçim alıyor: toza maruz kalan yalnızca madenci midir?
Şubat 1956: ilk olgu
Johannesburg'daki Pneumoconiosis Research Unit'te Şubat 1956'da bir otopsi örneği geldi. Hasta 24 Ağustos 1955'te hastaneye yatırılmış, 15 Şubat 1956'da yaşamını yitirmişti. Aynı yılın başında Kuzey Kap'ta hekim C. A. Sleggs, plevrası belirgin kalınlaşmış altı hastaya bakıyordu; ikisinden alınan biyopsilerde mezotelyoma özellikleri görüldü. Sonraki iki yılda aynı bölgeden sekiz, ülkenin başka yerlerinden beş olgu daha geldi. Bu sıralamayı J. C. Wagner, Sleggs ve Paul Marchand'ın 1960 makalesinden aldım.
İki şey asbestten kuşku uyandırdı: ilk olgunun akciğerlerinde asbest bulunmuştu ve on olgu, geniş bir asbest madeni bölgesinden şüpheli tüberküloz hastası kabul eden bir hastaneden gelmişti. Plevrası kalınlaşmış bir hastanın tüberküloz sanılması şaşırtıcı değildi (benim çıkarımım). Başlangıçtaki öykülerde asbestle çalışma yoktu. Yazarlar bunun üzerine hastaların geçmiş işlerini ve oturdukları yerleri sorguladı; desen ancak o zaman göründü. Bu, benim okumam: "asbestle çalıştınız mı?" sorusu çoğu olguda hayır yanıtı almıştı; "nerede doğdunuz, nerede büyüdünüz?" sorusu bir harita çıkardı.
Bölgeye "Asbest Tepeleri" deniyor; makaleye göre Kimberley'nin batısında, yaklaşık 8.000 mil karelik bir alan. Ana cevher krosidolit, yani "Cape blue" denen mavi asbesttir. Makale madenciliğin Prieska'da 1893'te, Kuruman'da 1908'de başladığını, değirmenlerin Koegas'ta (1915), Kuruman'da, Griquatown'da ve Prieska'da kurulduğunu yazar.
"Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province"
Makale 17. cilt, 4. sayıda, 260-271. sayfalardadır; 24 Nisan 1960'ta alınmıştır. Yazarlar 33 olguyu tanımlar: 22 erkek, 11 kadın, yaşları 31 ile 68 arasında; hepsi histolojik olarak kanıtlanmış yaygın plevral mezotelyoma. Hepsinde, biri dışında, olası krosidolit maruziyeti vardır.
Ayrıntılar daha dikkatli okunmalı. Otuz üç olgunun sekizinde asbest maruziyeti belgelenmiş (altısında kesin madencilik öyküsü); yirmi beşinde maruziyet dolaylıdır: örneğin madenlerin yakınında doğmuş ve çocuklukta toz maruziyetini kabul etmiş kişiler. Yakınları yalnızca bir olguda maruziyeti reddetmiştir. Yazarlar gecikmeyi kavramsal özetle şöyle koyar: mezotelyoma, toza maruziyetten 20 ila 40 yıl ya da daha uzun süre sonra ortaya çıkıyor gibi görünüyor. Bulguların asbestin ortak etken olduğu düşüncesini desteklediğini söylerler; ama kanıtın kesin olmadığını da açıkça yazarlar. Makale kendini ön yayın olarak niteler. Ek notta, Haziran 1960 sonuna dek 47 olgunun belirlendiği, 45'inde olası krosidolit ilişkisinin kurulabildiği, birinin periton mezotelyoması olduğu bildirilir.
Mezotelyoma
Plevra (akciğeri saran zar) ya da periton gibi iç boşlukları döşeyen mezotel hücrelerinden doğan tümör (sadeleştirilmiş tanım). Wagner'in makalesi bir tartışmanın içine girer: Robertson 1924'te plevranın birincil tümörlerinin bulunmadığını savunmuş, Willis ile Smart ve Hinson bu görüşü sürdürmüş; Tobiassen (1955) gibi yazarlar ise birincil plevra tümörleri tanımlamıştı (makalenin atıflarına göre). Bignon'a göre "mezotelyoma" terimini ilk kez 1931'de Klemperer ve Rabin kullanmıştı (ikincil kaynak).
Daha önce kim ne söylemişti?
Wagner'in makalesi boşluktan doğmadı. Wagner ve arkadaşları, asbestle ilişkili akciğer kanserinin ilk bildirimi olarak Lynch ve Smith'i (1935) anar; Doll 1955'te asbest işçilerinde akciğer kanseri üzerine yazdı. Makaleye göre Cartier (1952) ve van der Schoot (1958) da krizotil ya da karışık maruziyetli mezotelyoma olgularını bildirmişti. Dolayısıyla "asbest ile mezotelyomayı ilk bağlayan" ifadesini bu yazıda kullanmıyorum: bir ikincil kaynak bunu söylüyor ama makalenin kendi atıfları tabloyu daha karışık gösteriyor.
Wagner 1962'de Galler'deki Llandough Hastanesi'ne geçti; Nature mektubunun adresi bunu gösterir. Benim okumam, Wagner ekibinin 1960'ta eklediği şeyin bir bölge ve bir tür lif olduğu: tek bir bölgede yoğunlaşan, histolojik olarak kanıtlanmış 33 olgu; sorgulanan geçmiş oturma yerleri; ve mesleki olmayan, dolaylı maruziyet. Böylece yakın çevrede yaşamak da bir maruziyet olarak masaya geliyordu. Madenciliğin Prieska'da 1893'te başlamış olması, makalenin 20-40 yıllık gecikme tahminiyle birlikte okunursa, 1950'lerde görülen olguların bir kısmının çocuklukta toz solumuş kişiler olabileceğini düşündürür (benim okumam).
Bir olgu serisi risk hesabı değildir; bedel on yıllar sonra gelir
Birinci sınır: 33 olguluk seri bir olgu serisidir. Kimlerin maruz kalıp hasta olmadığını saymaz, bu yüzden bir risk oranı vermez (benim çıkarımım). Yazarlar da patolojik kanıtın kesin olmadığını ve gecikmenin bazı maruz kalanlarda henüz tümör çıkaracak kadar uzamamış olabileceğini yazar. Otuz üç olgunun yalnızca sekizinde maruziyet doğrudan belgelenmişti.
İkinci sınır: sonraki halkalar ayrı çalışmalardır. Wagner 13 Ekim 1962'de Nature'da, plevra boşluğuna çeşitli asbest türleri verilen 110 genç hayvanla (sıçan, fare, kobay) deneyini bildirdi; özete göre ön bulgular olumluydu. Bu bir hayvan deneyidir ve insana genellenemez; tam metni okumadım. Selikoff, Churg ve Hammond 6 Nisan 1964'te JAMA'da, 1943'ten önce mesleğe girmiş 632 yalıtım işçisini 1962'ye dek izlemiş; 255 yaşam kaybının 45'i akciğer ya da plevra kanseriydi, beklenen yaklaşık 6,6 (kabaca 6,8 kat; mutlak olarak 255'in yaklaşık yüzde 18'i); dördü mezotelyomaydı ve yazarlar bunu bu denli nadir bir tümör için "son derece yüksek" bulmuştu (OSTI özeti).
Üçüncü sınır: bir ortamdaki maruziyet işyeriyle sınırlı değildi. Newhouse ve Thompson'ın Londra'da incelediği 83 hastanın 31'inde mesleki maruziyet vardı; tam öyküsü bilinen 76 hastanın 36'sında mesleki ya da evsel maruziyet belgelenmemişti ve bunların yaklaşık yüzde 30,6'sı bir asbest fabrikasının yarım mil çevresinde oturuyordu; diğer hastalarda bu oran yüzde 7,6'ydı (özet sayfası; paydaları sayfa vermiyor, yaklaşık). Hangi lif türünün ne kadar tehlikeli olduğu bu yazının kaynaklarından çıkarılamaz. Bölgedeki insanlar için sonradan maruziyetin nasıl sınırlandığı, tazminat ya da bakım da bu kaynaklarda yok.
Kalan
- Mezotelyomanın asbest maruziyetiyle ilişkili bir tümör olarak ele alınması
- Maruziyetten onlarca yıl sonra tümör çıkabilmesi
- Maruziyetin yalnızca işyerinde değil, evde ve çevrede de aranması
Düşen veya sınırlanan
- Plevranın birincil tümörlerinin bulunmadığı görüşü
- Maruziyetin yalnızca madenciyi ve işçiyi kapsadığı varsayımı
- Bir olgu serisinin tek başına nedensellik kanıtı sayılması
Asbest ve mezotelyoma halkaları: 1955'ten 1965'e. Eksen 1950 ile 1970 arasındadır. Yeşil işaretler künyesi doğrulanan yayın ya da kayıtlardır (ilk olgu, Wagner 1960, Wagner 1962, Selikoff 1964); mavi işaretler başka bir yazının atfından, ikincil kaynaktan ya da yıl bilgisinden alınan tarihlerdir. Yalnız yılı bilinen olaylar yıl ortasına çizilmiştir.
Başka bir mineral, başka bir köy: Kapadokya
Türkiye'deki mezotelyoma tarihinin en bilinen kısmı asbest değil, Kapadokya'daki köylere ilişkindir: Barış ve arkadaşlarının Anadolu'daki Karain köyünde bir plevral mezotelyoma salgınını bildirdiği makale Thorax dergisinde 1978'de çıktı (başlığı ve künyesi arama sonuçlarından; metni okumadım). Bu hikâye planlanan 164. günde ayrıca anlatılacak; bugün ayrıntıya girmiyorum. Güney Afrika öyküsüyle ortak olan, harita ve oturulan yerin bir tümörün adresi olabilmesidir.
1924'ten bugüne
Neler doğrulandı, neler çelişiyor
- Okuma biçimi: Wagner makalesinin künyesi ve özeti PubMed'den (PMID 13782506; 33 olgu, 22 erkek ve 11 kadın, 31-68 yaş, biri dışında olası krosidolit maruziyeti). Tam metni bir hukuk bürosu sitesindeki PDF kopyadan, otomatik özetleme aracılığıyla okudum; 8 belgelenmiş ve 25 dolaylı maruziyet, 47 olguluk ek not, Şubat 1956, 24 Ağustos 1955 ve 15 Şubat 1956 tarihleri ile coğrafi ayrıntılar yalnızca bu okumadan. Aynı özet, dolaylı maruziyet alt kırılımını toplamı tutmayacak biçimde verdi; yalnızca toplamları kullandım.
- "İlk" iddiaları: Bir ikincil kaynak (occhealth.co.za'daki Wagner anısı), makalenin plevral mezotelyoma ile krosidolit arasındaki ilişkiyi "ilk kez" kurduğunu ve "tüm zamanların en çok atıf alan mesleki tıp makalesi" olduğunu söyler; ikisini de doğrulamadım ve yazıya almadım. Makalenin kendi atıfları, Cartier 1952 ve van der Schoot 1958'in mezotelyoma olgularını daha önce bildirdiğini gösteriyor (özet aracılığıyla).
- Otopsi anlatısı: Aynı biyografik yazı, Wagner'in 1956'da tüberküloz sanılan bir madencinin otopsisinde dev bir jelatinimsi tümör bulduğunu yazar; bunu makalenin ilk olgusuyla özdeşleştirmedim ve yazıya almadım. Aynı kaynak Wagner'in 1959 Johannesburg konferansında bulgularını sunduğunu yazar; makalenin Hurwitz 1959 atfı konferansın Şubat 1959'da toplandığını gösterir, ben yalnızca bunu kullandım.
- Klemperer ve Rabin, 1931: "İlk kez kullandı" ifadesi Bignon'un (1997 IMIG konuşması) iddiasıdır; özgün makaleyi okumadım.
- Lynch ve Smith 1935, Doll 1955, Robertson 1924 vb.: yalnızca Wagner makalesinin atıfları olarak aktarıldı; hiçbirini okumadım. Doll'un künyesi (Br J Ind Med 12:81-86) hatırlamadandır; kaynaklar listesinde böyle işaretli.
- Wagner 1962: Nature 196(4850):180-181, 13 Ekim 1962; yalnızca özet okundu (tam metin ücretli). Özetin "106 sıçan" ifadesini yoruma açık bulduğum için rakamı yazıya almadım, 110 hayvan sayısını kullandım.
- Selikoff ve ark. 1964: JAMA 188:22-26, rakamlar OSTI kaydındaki özetten; 6 Nisan 1964 tarihi bir "klasik makaleler" sayfasından. Cilt numarası o sayfada bozuktu, OSTI kaydıyla 188 çıkarıldı.
- Newhouse ve Thompson: başlık, yazarlar ve sayılar bir özet sayfasından; dergi, yıl ve sayfa aralığı (Br J Ind Med 22:261-269, 1965) sayfada görünmedi, bağlantı adresi 22. cilt, 4. sayı, 261. sayfayı gösteriyor, yıl hatırlamadan. Yüzde 30,6 ve 7,6 oranlarının paydalarını sayfa vermiyor.
- Wagner'in biyografisi: 1923-2000, 1954'te Pneumoconiosis Research Unit'te asbest araştırma görevlisi; occhealth.co.za'daki yazıdan, ikincil; Nature 1962 mektubunun adresi Llandough Hastanesi (Penarth) olarak görünür.
- Kapadokya: Barış ve arkadaşlarının makalesi (Thorax 1978;33:181 vd.) yalnızca arama sonuçlarındaki başlıktan; okunmadı.
Bir raporun tek cümlesi bir ülkenin alışkanlığını nasıl sorgular?
Bugün bir bölgenin tozundan çıkan kanserin izini sürdük; yarın bir ülkenin en yaygın alışkanlığına ilişkin bir rapor. Ocak 1964, Washington: Surgeon General'ın sigara raporu. Adları, tarihi ve rakamları yarın doğrulayacağım.
Yazarın notu: Bu yazının kolay yolu "Wagner asbestin kansere yol açtığını ilk kez gösterdi" demekti. Makale kendini ön yayın olarak adlandırıyor, kanıtın kesin olmadığını yazıyor ve kendi atıflarında daha önceki mezotelyoma bildirimlerini sayıyor; kesinlik sonraki halkalarla geldi. Wagner'in 1960 makalesinin tam metnini yalnızca otomatik bir özetle okudum; 1962, 1964 ve 1965 yayınlarına ise özet düzeyinde baktım. Bir madencinin yaşam öyküsüne ilişkin anlatıları makalenin kendi ilk olgusuyla özdeşleştirmedim.
Kaynaklar ve İleri Okuma
- Wagner JC, Sleggs CA, Marchand P. Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province. Br J Ind Med 1960;17(4):260-271. PMID 13782506 (PubMed özeti okundu; tam metin PDF kopyadan otomatik özetle okundu).
- Wagner JC. Experimental production of mesothelial tumours of the pleura by implantation of dusts in laboratory animals. Nature 1962;196:180-181 (yalnızca özet okundu).
- Selikoff IJ, Churg J, Hammond EC. Asbestos exposure and neoplasia. JAMA 1964;188:22-26 (OSTI kaydındaki özet okundu).
- Newhouse ML, Thompson H. Mesothelioma of pleura and peritoneum following exposure to asbestos in the London area. Br J Ind Med 1965;22(4):261-269 (özet sayfası okundu; yıl ve sayfa aralığı hatırlamadan).
- Doll R. Mortality from lung cancer in asbestos workers. Br J Ind Med 1955;12:81-86 (Wagner makalesinin atfından; künye hatırlamadan; okunmadı).
- Barış YI ve ark. Karain/Ürgüp köyünde plevral mezotelyoma salgını üzerine makale. Thorax 1978;33(2):181 vd. (arama sonucundaki başlıktan; okunmadı).
- Bignon J. Historical overview of malignant mesothelioma (IMIG 1997 konuşması; hukuk bürosu sitesinde yeniden basım; okundu, ikincil).
- occhealth.co.za. J. C. Wagner üzerine biyografik yazı (PDF; okundu, ikincil).
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Genel bağlam için; bu yazı için ilgili kısım bu oturumda okunmadı.)
Bu yazı, "365 Günde Kanser Tarihi" serisinin 138. günüdür ve Wagner ve arkadaşlarının 1960'taki asbest ve mezotelyoma çalışmasını tarihî bir olay olarak anlatır. Tarihî-popüler içeriktir; tanı veya tedavi önerisi değildir. Asbest maruziyetine ya da sağlığınıza ilişkin kararlar için hekiminize danışın. Kaynaklar doğrulanmıştır; yalnız ikincil kaynağa dayanan ya da okunamayan ayrıntılar fact-check notlarında belirtilmiştir.
Bu yazı size yardımcı oldu mu?
Geri bildiriminiz içeriklerimizi geliştirmemize yardımcı olur.
