تومور فکِ یک کودک روی نقشه چه نشان می‌دهد؟ دنیس برکیت و لنفومای آفریقایی (۱۹۵۸)
در این مقاله
تومور فکِ یک کودک روی نقشه چه نشان می‌دهد؟ دنیس برکیت و لنفومای آفریقایی (۱۹۵۸)
دیروز یک سرنخ را در آزمایشگاه، روی غشاهای جنین جوجه دنبال کردیم: پیامی که سلول‌های روبه‌رو‌شده با ویروس آزاد می‌کنند و همسایه‌ها را آماده می‌کند (روز ۱۳۵). سرنخ امروز روی میز آزمایشگاه نیست، روی نقشه‌ای است بر دیوار. در کامپالا جراحی با سنجاق مشخص می‌کرد تومور فکِ کودکان کجا دیده می‌شود و کجا هرگز دیده نمی‌شود. نقشه نه دارویی داد نه علتی؛ پرسشی داد: چرا این تومور فقط در یک کمربند مشخص و در یک اقلیم مشخص پدید می‌آید؟ سارکوم مرغ راوس (روز ۹۷) و پاپیلوماویروس خرگوش شوپ (روز ۱۰۶) در حیوانات ویروس را به تومور پیوند زده بودند. یکی از راه‌های جست‌وجوی پیوندی مشابه در انسان از همین نقشه گذشت (جزئیات در روز ۱۴۰).
یک جراح، دو کودک
دنیس برکیت جراحی بود که ۲۸ فوریهٔ ۱۹۱۱ در انیسکیلن در ایرلند شمالی زاده شد و زندگی‌اش در ۲۳ مارس ۱۹۹۳ در گلاستر پایان یافت (مدخل LITFL). او در ۱۹۳۳ از کالج ترینیتی دوبلین فارغ‌التحصیل شد، در ۱۹۳۵ مدرک پزشکی گرفت و از ۱۹۴۸ تا ۱۹۶۴ در بیمارستان مولاگو در کامپالا جراح و در دانشکدهٔ پزشکی کالج ماکرره مدرس بود.
در ۱۹۵۷ هیو تروول، پزشک مولاگو، از او خواست کودکی را ببیند: پسری پنج‌ساله با تورم‌های قرینه در دو سوی فک بالا و پایین. برکیت پیش‌تر چنین تصویری ندیده بود (کوکلی، ۲۰۱۱). به گفتهٔ مگرث، بیوپسی «سارکوم سلول گرد کوچک» را نشان داد. اندکی بعد در جینجا کودک دومی را با همان تورم‌های قرینهٔ فک دید؛ مگرث می‌نویسد این کودک در هر چهار ناحیهٔ فک و در شکم هم تومور داشت.
اینجا باید مرزی گذاشت: برکیت نخستین کسی نبود که این تومور را دید. در فهرست منابع مگرث توصیف‌های قدیمی‌تری هست، مانند اسمیت و المس (۱۹۳۴، نیجریه)، ادینگتون (۱۹۵۶، ساحل طلا)، دو اسمت (۱۹۵۶، کنگو) و تیس (۱۹۵۷، کنگو)، و مدخل historyofmedicine.com نخستین توصیف تفصیلی را به آلبرت کوک، پزشک و مبلّغ مذهبی، نسبت می‌دهد که آن را منتشر نکرد. به تعبیر LITFL، برکیت نخستین کسی نبود که دربارهٔ تومورهای فک منتشر کرد، اما نخستین کسی بود که دریافت آن‌ها یک بیماری‌اند. این را ادعای یک منبع می‌آورم؛ «نخستین» نمی‌گویم.
«A sarcoma involving the jaws in African children»
مقاله در جلد ۴۶، شمارهٔ ۱۹۷، صفحه‌های ۲۱۸ تا ۲۲۳ است (مشخصات LITFL)؛ مدخل Wellcome Collection تاریخ انتشار را نوامبر ۱۹۵۸ می‌دهد و historyofmedicine.com ۱۹۵۸-۱۹۵۹ می‌نویسد. به گفتهٔ کوکلی، برکیت یافته‌هایش را پیش از آن، در ژانویهٔ ۱۹۵۸، در کامپالا به انجمن جراحان شرق آفریقا ارائه کرده بود و هنوز از ماهیت دقیق بیماری مطمئن نبود؛ واژهٔ «سارکوم» در عنوان شاید همین تردید را در خود داشته باشد (استنباط من). مگرث می‌نویسد مقاله «توجه اندکی برانگیخت». اینکه چند کودک ارزیابی شدند در منابع ۲۹، ۳۸ و ۴۱ آمده است؛ پس عددی نمی‌دهم (یادداشت‌های راستی‌آزمایی را ببینید). خود مقاله را نتوانستم بخوانم.
پرسش برکیت اکنون کمتر دربارهٔ خود بیماری بود و بیشتر دربارهٔ جای آن: آیا کودکان مبتلا به تومور فک فقط در مولاگو دیده می‌شدند؟
اپیدمیولوژی جغرافیایی
نقشه‌برداری از اینکه بیماری کجا پرتکرار، کجا نادر و کجا غایب است، سرنخی از علت آن می‌دهد (تعریف ساده‌شده). نقشه علت را نشان نمی‌دهد؛ نشان می‌دهد علت به چه شرایطی بسته است، یعنی کجا باید جست‌وجو کرد. نقشهٔ برکیت فرضیه‌ای پدید آورد؛ آزمودنش به پژوهش‌های دیگر ماند.
یک تمایز دیگر: آنچه برکیت شناخت «بیماری اقلیمی» نبود، یک تابلوی بالینی واحد بود؛ اقلیم فقط می‌گفت این تابلو کجا دیده می‌شود. اینکه این تابلو لنفوما بود، یعنی سرطانی برخاسته از سلول‌های بافت لنفاوی، در ۱۹۶۱ با بررسی آسیب‌شناختی اوکانر جا افتاد.
یک نقشه و یک خودرو
به روایت کوکلی، برکیت بیش از هزار و دویست پرسش‌نامه به تقریباً همهٔ بیمارستان‌های دولتی و بیمارستان‌های وابسته به هیئت‌های مذهبی در آفریقا فرستاد و پاسخ‌ها را سه سال با سنجاق روی نقشه نشان کرد؛ مگرث از «حدود هزار بروشور» سخن می‌گوید. نقشه کمربندی نشان داد: تقریباً ۱۵ درجه شمال و جنوب استوا، با دنباله‌ای در امتداد ساحل شرقی. بالای حدود ۵۰۰۰ فوت (حدود ۱۵۰۰ متر) تومور دیده نمی‌شد.
برای آزمودن نقشه، برکیت راه افتاد. به گفتهٔ مگرث، در ۷ اکتبر ۱۹۶۱، با یک استیشن فورد مدل ۱۹۵۴ و همراه دو پزشک شاغل در اوگاندا، تد ویلیامز و کلیف نلسون، از کامپالا بیرون رفت؛ ده هفته بعد برگشتند، ۱۰٬۰۰۰ مایل پیموده و در هشت کشور از بیمارستان‌ها دیدن کرده بودند. برای این «سافاری تومور»، شمار بیمارستان‌های بازدیدشده بسته به منبع ۵۶، ۵۷ یا ۶۳ است و پول خرج‌شده ۴۰۰ یا ۷۰۰ پوند استرلینگ. این اعداد ناهمخوان‌اند و نتوانستم حلشان کنم (یادداشت‌های راستی‌آزمایی). آنچه ناهمخوان نیست این است که بودجه بسیار اندک بود.
نتایج به اقلیم اشاره کردند. برکیت ابتدا ارتفاع را مرز می‌دانست؛ هادو از انتبه استدلال کرد که مرز دما است: به گفتهٔ مگرث، تومور جایی دیده می‌شد که دما از ۶۰ درجهٔ فارنهایت پایین‌تر نمی‌رفت و بارش سالانه دست‌کم ۲۰ اینچ بود؛ در مناطق خشک مانند کانو غایب بود. برکیت یافته‌هایش را در ۱۹۶۱ همراه اوکانر در Cancer و در ۲۰ اکتبر ۱۹۶۲ در British Medical Journal منتشر کرد («Determining the climatic limitations of a children's cancer common in Africa»، BMJ 1962;2(5311):1019-1023).
به یادآوری بعدی نلسون (خلاصهٔ مفهومی؛ تنها منبع، کوکلی)، برکیت می‌کوشید تومور به نام او خوانده نشود.
نقشه علت نیست و دارو به همه نمی‌رسد
هشدار نخست دربارهٔ علت است. نقشه عاملی محیطی را به ذهن می‌آورد؛ اینکه آن عامل چه بود از نقشه خوانده نمی‌شد. به گفتهٔ مگرث، دالدورف نخستین کسی بود که فرضیهٔ مالاریا را در ۱۹۶۴ چاپ کرد. در منطقهٔ نورث مارا در تانزانیا، از ۱۹۷۷ تا ۱۹۸۲ به کودکان ۱ تا ۱۰ ساله هر دو هفته یک بار کلروکین داده شد؛ بروز سالانه از چهار در صدهزار به کمتر از یک در صدهزار رسید. از نظر نسبی این کاهشی بیش از سه‌چهارم است و از نظر مطلق اختلافی بیش از سه در صدهزار؛ نویسندگان نتیجه را «اشاره‌گر، نه قطعی» خواندند.
پیوند ویروسی رشته‌ای جدا بود. در ۱۹۶۴ اپشتاین، آچونگ و بار از دیدن ذرات ویروسی در سلول‌های کشت‌شدهٔ لنفومای برکیت خبر دادند (Lancet 1964;1:702-703). به شرح هنلی‌ها، بیشتر ویروس‌شناسان آن زمان این ویروس را «مسافری بی‌اهمیت» می‌دانستند. این ویروس بعدها به ویروس اپشتاین-بار شناخته شد؛ ماجرای کامل در روز ۱۴۰ است. به گفتهٔ هکتوئن، ویروس در تقریباً همهٔ موارد بومی آفریقا یافت می‌شود اما در موارد پراکنده فقط در بخشی. این گمان را برمی‌انگیزد که ویروس به‌تنهایی تومور را توضیح نمی‌دهد (استنباط من)؛ مالاریا، ویروس و اقلیم با هم بحث شده‌اند. ساده‌ترین خوانش نقشه یک حشرهٔ ناقل یا عامل محیطی بود (استنباط من)؛ تصویر واقعی پیچیده‌تر درآمد.
هشدار دوم دربارهٔ درمان است و دو روی دارد. در اوگاندا پرتودرمانی نبود. به گفتهٔ مگرث، جوزف بورچنال در ۱۹۶۰ به اوگاندا آمد؛ یک دوز متوترکسات در دو کودک پسرفتی چشمگیر پدید آورد؛ بعد سیکلوفسفامید هم به کار رفت. به گفتهٔ کوکلی، چون شمارش خون دشوار بود برکیت دوزهای پایین به کار برد (دوزی نمی‌دهم). در مجموعهٔ ۹۰ بیمار مبتلا به تومور فک در مولاگو، ۷۴ نفر (۸۲ درصد) پاسخ خوب دادند (مگرث): از نظر نسبی اکثریت، و از نظر مطلق ۱۶ کودک (۱۸ درصد) پاسخ خوب ندادند. در ژانویهٔ ۱۹۶۶ در کنفرانسی در کامپالا، برکیت دوازده بیمار بهبودیافته را معرفی کرد (کوکلی). «پاسخ خوب» و «بهبودی» یکی نیست؛ این دو عدد به معیارهای متفاوت تعلق دارند و جمع‌شدنی نیستند.
می‌ماند
- اینکه نشان‌کردن جای بودن و نبودن بیماری روی نقشه، جست‌وجوی علت را پربارتر می‌کند
- اینکه تومور فک یک تابلوی بالینی واحد بود و بعدها لنفوما شناخته شد
- اینکه داروهای ترکیبی با دوز پایین می‌توانند در یک سرطان کودکان پاسخ بدهند
می‌ریزد یا محدود می‌شود
- این اندیشه که «یک عامل اقلیمی تومور را توضیح می‌دهد»
- این فرض که برکیت «نخستین بیننده» تومور بود
- این انتظار که نقشه علت را ثابت کرد
راه لنفومای برکیت: از ۱۹۳۴ تا ۱۹۶۴. محور از ۱۹۳۰ تا ۱۹۷۰ است. نشانه‌های سبز انتشاراتی‌اند که مشخصاتشان راستی‌آزمایی شد (مقالهٔ ۱۹۵۸، Cancer 1961، BMJ 1962، Lancet 1964)؛ نشانه‌های آبی تاریخ‌هایی‌اند که از منبع دست‌دوم آمده‌اند؛ نشانهٔ زرد سافاری است که اعدادش میان منابع ناهمخوان است. رویدادهایی که فقط سالشان معلوم است در میانهٔ سال رسم شده‌اند.
در این نوشته پیوند محلی نساختم
دربارهٔ تاریخ لنفومای برکیت در ترکیه اطلاعاتی راستی‌آزمایی‌شده نیافتم و چیزی از خود درنیاوردم. به‌عنوان استنباطی کلی (استنباط من)، میراث اصلی این نوشته بیش از یک دارو یک روش است: گردآوردن سوابق بیمارستان‌های گوناگون روی یک نقشه و نگاه به اینکه بیماری کجا پرتکرار است. همین روش امروز هم برای فهم تفاوت‌های منطقه‌ای درون یک کشور به کار می‌رود؛ اما منابعی که این نوشته بر آن‌ها تکیه دارد تاریخی برای ترکیه نمی‌دهند.
از ۱۹۳۴ تا امروز
چه چیزی راستی‌آزمایی شد، چه چیزی ناهمخوان است
- مقالهٔ ۱۹۵۸: Br J Surg 1958;46(197):218-223، از مشخصات LITFL؛ مدخل Wellcome Collection (WTI/DPB/E/1/2) ماه انتشار را نوامبر ۱۹۵۸ می‌دهد؛ مدخل historyofmedicine.com ۱۹۵۸-۱۹۵۹ می‌نویسد. به صفحهٔ Wiley دسترسی نداشتم؛ نه مقاله و نه چکیدهٔ آن خوانده شد.
- ناهمخوانی در شمار کودکان: مگرث می‌نویسد برکیت ۲۹ کودک دیگر را در مولاگو شناسایی کرد؛ هکتوئن و کوکلی می‌نویسند ۴۱ کودک ارزیابی شد و برای ۲۹ نفر بافت‌شناسی در دست بود؛ کوکلی همچنین می‌گوید مقاله ۳۸ کودک را دربر می‌گرفت. نتوانستم این‌ها را با هم جور کنم و در متن عددی ننوشتم.
- نخستین مورد: پسر پنج‌ساله، درخواست تروول: مگرث، هکتوئن و کوکلی هم‌سازند. «سارکوم سلول گرد کوچک» و درگیری شکم در کودک دوم فقط در مگرث است؛ هکتوئن کودک دوم را دختر می‌نامد.
- سافاری: مگرث حرکت در ۷ اکتبر ۱۹۶۱، ده هفته، حدود ۵۷ بیمارستان و هشت کشور با استیشن فورد مدل ۱۹۵۴، ۱۰٬۰۰۰ مایل و کمک‌هزینه‌هایی به مبلغ ۷۰۰ پوند می‌نویسد. کوکلی ۶۳ بیمارستان، فوردی هشت‌ساله و ۴۰۰ پوند می‌نویسد و سال نمی‌دهد؛ LITFL ۵۶ بیمارستان می‌نویسد. تاریخ و اعداد ناهمخوان‌اند؛ نشانهٔ زرد از همین روست.
- شمار پرسش‌نامه‌ها: کوکلی «بیش از هزار و دویست پرسش‌نامه» و کمک‌هزینهٔ ۲۵ پوندی دولت اوگاندا را می‌نویسد؛ مگرث «هزار بروشور» می‌نویسد. هکتوئن می‌نویسد برکیت با کمک‌هزینه‌ای دویست و پنجاه پوندی سفر کرد. این مبلغ‌ها با هم نمی‌خوانند؛ شاید به اقلام گوناگون برگردند، اما نتوانستم روشن کنم کدام به کدام است.
- کمربند و اقلیم: ۱۵ درجه، دنبالهٔ ساحل شرقی و مرز ۵۰۰۰ فوت از کوکلی؛ ۶۰ فارنهایت، ۲۰ اینچ، کانو و دیدگاه هادو از مگرث. مقالهٔ اصلی هادو را نخواندم.
- توصیف‌های پیشین: اسمیت-المس ۱۹۳۴، ادینگتون ۱۹۵۶، دو اسمت ۱۹۵۶ و تیس ۱۹۵۷ فقط با نام در فهرست منابع و متن مگرث آمده‌اند؛ محتوایشان را نخواندم. گزارهٔ دربارهٔ کوک از مدخل historyofmedicine.com است («منتشر نکرد»)؛ سالی نیاوردم. عبارت LITFL دربارهٔ «نخستین کسی که دریافت یک بیماری‌اند» تک‌منبعی است؛ «نخستین» گفته نشد.
- اعداد درمان: ۷۴ از ۹۰ با پاسخ خوب (۸۲ درصد)، دیدار بورچنال در ۱۹۶۰ و پسرفت در دو کودک از مگرث است؛ دوازده بیمار بهبودیافته از کوکلی (ژانویهٔ ۱۹۶۶). این دو عدد ممکن است به گروه‌های متفاوتی تعلق داشته باشند؛ ادغامشان نکردم. اینکه پرتودرمانی در اوگاندا نبود و دوز پایین به کار رفت از کوکلی است. دوزی ذکر نشد.
- Cancer 1961: مشخصات مقالهٔ دوم اوکانر (14(2):270-283، ۱ مارس ۱۹۶۱) از یک صفحهٔ مدخل است؛ صفحه‌های مقالهٔ نخست برکیت و اوکانر («I. A clinical syndrome») راستی‌آزمایی نشد.
- EBV: مشخصات Lancet 1964;1:702-703 و نظر هنلی‌ها دربارهٔ «مسافر بی‌اهمیت» از متن Citation Classic است (نویسندگی را از عبارت صفحه استنباط کردم)؛ اینکه اپشتاین در مارس ۱۹۶۱ سخنرانی برکیت را شنید از مگرث است، تک‌منبع. روایت خود اپشتاین را نخواندم.
- مالاریا و کلروکین: دالدورف ۱۹۶۴ و مطالعهٔ نورث مارا فقط از مگرث است؛ پژوهش‌های اصلی را نخواندم.
- ترکیه: پیوندی راستی‌آزمایی‌شده یافت نشد.
کوچکیِ یک کروموزوم چه نشان می‌دهد؟
امروز به نقشهٔ یک بیماری نگاه کردیم؛ فردا به یک کروموزوم تنها زیر میکروسکوپ. فیلادلفیا، ۱۹۶۰: کروموزومی کوچک در سلول‌های لوسمی. یافتهٔ پیتر نوول و دیوید هانگرفورد را روایت می‌کنم و نام‌ها، سال و ادعاهای «نخستین» را فردا راستی‌آزمایی می‌کنم.
یادداشت نویسنده: راه آسان این نوشته آن بود که بگویم «برکیت پیوند سرطان و ویروس را یافت». بنا بر منابعی که در دست دارم، ذرات ویروسی را اپشتاین، آچونگ و بار در ۱۹۶۴ دیدند؛ سهم برکیت شناختن یک تابلوی بالینی، نشان‌کردن آن روی نقشه و دنبال‌کردن نخستین پاسخ‌های درمانی بود. مقاله، شمار بیماران، اعداد سافاری و مبلغ کمک‌هزینه‌ها را به یک روایت تمیز فرو نکاستم؛ متن کامل مقالهٔ ۱۹۵۸ برکیت را نتوانستم بخوانم و به نسخه‌های PMC دسترسی نداشتم، پس مگرث را از طریق ecancer خواندم.
منابع و مطالعهٔ بیشتر
- Burkitt D. A sarcoma involving the jaws in African children. Br J Surg 1958;46(197):218-223 (مشخصات از LITFL؛ مدخل Wellcome Collection نوامبر 1958 می‌دهد؛ مقاله خوانده نشد).
- Burkitt D, O'Conor GT. Malignant lymphoma in African children. I. A clinical syndrome. Cancer 1961;14 (عنوان از فهرست منابع BMJ 1962؛ صفحه‌ها راستی‌آزمایی نشد)؛ O'Conor GT. II. A pathological entity. Cancer 1961;14(2):270-283 (صفحهٔ مدخل؛ متن خوانده نشد).
- Burkitt D. Determining the climatic limitations of a children's cancer common in Africa. BMJ 1962;2(5311):1019-1023 (صفحهٔ مشخصات PMC؛ متن کامل خوانده نشد).
- Epstein MA, Achong BG, Barr YM. Virus particles in cultured lymphoblasts from Burkitt's lymphoma. Lancet 1964;1:702-703 (مشخصات از یک متن Citation Classic؛ مقاله خوانده نشد).
- Magrath I. Denis Burkitt and the African lymphoma. ecancermedicalscience 2009;3:159 (PDF ecancer خوانده شد؛ مروری).
- Coakley D. Denis Burkitt. Trinity College Dublin, سخنرانی Trinity Monday، 2011 (PDF سایت tcd.ie خوانده شد؛ دست‌دوم).
- LITFL. Denis Burkitt, Medical Eponym Library (خوانده شد؛ دست‌دوم).
- Hektoen International. Denis Parsons Burkitt، 27 ژوئن 2022 (خوانده شد؛ دست‌دوم).
- Wellcome Collection. اوراق برکیت، WTI/DPB/E/1/2 (صفحهٔ مدخل خوانده شد).
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (برای زمینهٔ کلی؛ بخش مربوط در این نشست خوانده نشد.)
این نوشته روز ۱۳۶ مجموعهٔ «۳۶۵ روز تاریخ سرطان» است و شناختن تومور فک کودکان به دست دنیس برکیت در ۱۹۵۷-۱۹۵۸ را به‌عنوان یک رویداد تاریخی روایت می‌کند. محتوایی تاریخی-عامه‌پسند است؛ توصیهٔ تشخیصی یا درمانی نیست؛ دوز دارو داده نشده است. برای تصمیم‌های مربوط به سلامتتان با پزشک مشورت کنید. منابع راستی‌آزمایی شده‌اند؛ جزئیاتی که فقط بر منبع دست‌دوم تکیه دارند یا خوانده نشده‌اند در یادداشت‌های راستی‌آزمایی آمده‌اند.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
