რას აჩვენებს რუკაზე ბავშვის ყბის სიმსივნე? დენის ბერკიტი და აფრიკული ლიმფომა (1958)
ამ სტატიაში
რას აჩვენებს რუკაზე ბავშვის ყბის სიმსივნე? დენის ბერკიტი და აფრიკული ლიმფომა (1958)
გუშინ ერთ კვალს ლაბორატორიაში, ქათმის ემბრიონის გარსებზე მივყევით: შეტყობინება, რომელსაც ვირუსს შეხვედრილი უჯრედები გამოყოფენ და რომელიც მეზობლებს ამზადებს (დღე 135). დღევანდელი კვალი ლაბორატორიის მაგიდაზე კი არა, კედელზე გაკრულ რუკაზეა. კამპალაში ერთმა ქირურგმა ქინძისთავებით აღნიშნა, სად ჩნდებოდა ბავშვების ყბის სიმსივნე და სად არასოდეს. რუკამ არც წამალი მოგვცა, არც მიზეზი; მან კითხვა მოგვცა: რატომ ჩნდება ეს სიმსივნე მხოლოდ გარკვეულ სარტყელში, გარკვეულ კლიმატში? რაუსის ქათმის სარკომამ (დღე 97) და შოუპის კურდღლის პაპილომავირუსმა (დღე 106) ცხოველებში ვირუსი სიმსივნესთან დააკავშირა. ადამიანში მსგავსი კავშირის ძიების ერთ-ერთი გზა ამ რუკაზე გადიოდა (დეტალები 140-ე დღეს).
ერთი ქირურგი, ორი ბავშვი
დენის ბერკიტი ქირურგი იყო; იგი დაიბადა 1911 წლის 28 თებერვალს ჩრდილოეთ ირლანდიის ქალაქ ენისკილენში, მისი სიცოცხლე შეწყდა 1993 წლის 23 მარტს გლოსტერში (LITFL-ის ჩანაწერი). 1933 წელს დაამთავრა დუბლინის ტრინიტი-კოლეჯი, 1935 წელს მიიღო სამედიცინო დიპლომი, ხოლო 1948-დან 1964 წლამდე მუშაობდა ქირურგად კამპალის მულაგოს საავადმყოფოში და ლექტორად მაკერერეს კოლეჯის სამედიცინო სკოლაში.
1957 წელს მულაგოში მომუშავე ექიმმა ჰიუ ტროუელმა სთხოვა, ერთი ბავშვი ენახა: ხუთი წლის ბიჭი, რომლის ზედა და ქვედა ყბის ორივე მხარეს სიმეტრიული გასივება ჰქონდა. ბერკიტს ასეთი სურათი აქამდე არასოდეს ენახა (კოუკლი, 2011). მაგრათის თქმით, ბიოფსიამ „წვრილუჯრედოვანი მრგვალუჯრედოვანი სარკომა“ აჩვენა. მალე ჯინჯაში ყბის იმავე სიმეტრიული გასივებით მეორე ბავშვი ნახა; მაგრათი წერს, რომ ამ ბავშვს სიმსივნე ყბის ოთხივე არეში და მუცელშიც ჰქონდა.
აქ საზღვრის დაწესებაა საჭირო: ბერკიტი ამ სიმსივნის პირველი მნახველი არ ყოფილა. მაგრათის ლიტერატურის სიაში უფრო ადრინდელი აღწერებია: სმიტი და ელმსი (1934, ნიგერია), ედინგტონი (1956, ოქროს ნაპირი), დე სმეტი (1956, კონგო) და თიისი (1957, კონგო), ხოლო historyofmedicine.com-ის ჩანაწერი დაწვრილებით პირველ აღწერას ალბერტ კუკს უკავშირებს, მისიონერ ექიმს, რომელმაც ის არ გამოაქვეყნა. LITFL-ის ფორმულირებით, ბერკიტი ყბის სიმსივნეებზე პირველი გამომქვეყნებელი არ იყო, მაგრამ პირველი იყო, ვინც შეამჩნია, რომ ისინი ერთი დაავადებაა. ამას ერთი წყაროს მტკიცებად ვასახელებ; „პირველს“ არ ვამბობ.
„A sarcoma involving the jaws in African children“
სტატია ჟურნალის 46-ე ტომში, 197-ე ნომერში, 218-223-ე გვერდებზეა (LITFL-ის მონაცემი); Wellcome Collection-ის ჩანაწერი გამოქვეყნების თარიღად 1958 წლის ნოემბერს ასახელებს, historyofmedicine.com კი 1958-1959 წერს. კოუკლის თქმით, ბერკიტმა თავისი დაკვირვებები ამაზე ადრე, 1958 წლის იანვარში, კამპალაში აღმოსავლეთ აფრიკის ქირურგთა ასოციაციას წარუდგინა და დაავადების ზუსტ ბუნებაში ჯერ დარწმუნებული არ იყო; სათაურში სიტყვა „სარკომა“ შესაძლოა ამ გაურკვევლობას ატარებდეს (ჩემი დასკვნა). მაგრათი წერს, რომ სტატიამ „მცირე ინტერესი გამოიწვია“. რამდენი ბავშვი შეფასდა, წყაროებში სხვადასხვაგვარადაა მითითებული: 29, 38 და 41; ამიტომ რიცხვს არ ვასახელებ (იხ. ფაქტების შემოწმების შენიშვნები). თავად სტატიის წაკითხვა ვერ შევძელი.
ბერკიტის კითხვა ახლა უფრო დაავადების ადგილს ეხებოდა, ვიდრე თავად დაავადებას: ყბის სიმსივნიანი ბავშვები მხოლოდ მულაგოში ჩანდნენ?
გეოგრაფიული ეპიდემიოლოგია
იმის დახატვა რუკაზე, სად არის დაავადება ხშირი, იშვიათი ან არარსებული, მისი მიზეზის კვალს იძლევა (გამარტივებული განმარტება). რუკა მიზეზს არ აჩვენებს; ის აჩვენებს, რა პირობებზეა მიზეზი დამოკიდებული, ანუ სად უნდა ვეძებოთ. ბერკიტის რუკამ ჰიპოთეზა წარმოშვა; მისი შემოწმება სხვა კვლევებს დარჩა.
კიდევ ერთი განსხვავება: ბერკიტმა „კლიმატური დაავადება“ კი არ ამოიცნო, არამედ ერთიანი კლინიკური სურათი; კლიმატი მხოლოდ იმას აღწერდა, სად ჩანდა სურათი. ის, რომ სურათი ლიმფომა იყო, ანუ ლიმფური ქსოვილის უჯრედებიდან აღმოცენებული კიბო, 1961 წელს ო'კონორის პათოლოგიურმა კვლევამ დაადგინა.
რუკა და ავტომობილი
კოუკლის თქმით, ბერკიტმა აფრიკის თითქმის ყველა სახელმწიფო და მისიონერულ საავადმყოფოს ათას ორასზე მეტი კითხვარი გაუგზავნა და სამი წლის განმავლობაში პასუხებს რუკაზე ქინძისთავებით აღნიშნავდა; მაგრათი „დაახლოებით ათას ბროშურაზე“ საუბრობს. რუკამ სარტყელი აჩვენა: დაახლოებით 15 გრადუსი ეკვატორის ჩრდილოეთით და სამხრეთით, აღმოსავლეთ სანაპიროზე კუდით. დაახლოებით 5000 ფუტზე (დაახლოებით 1500 მეტრი) ზემოთ სიმსივნე არ ჩანდა.
რუკის შესამოწმებლად ბერკიტი გზას დაადგა. მაგრათის თქმით, 1961 წლის 7 ოქტომბერს, 1954 წლის Ford station wagon-ით, უგანდაში მომუშავე ორ ექიმთან, ტედ უილიამსთან და კლიფ ნელსონთან ერთად, კამპალიდან გავიდა; ათი კვირის შემდეგ დაბრუნდნენ, 10 000 მილი გაიარეს და რვა ქვეყანაში საავადმყოფოები მოინახულეს. ამ ექსპედიციისთვის (ინგლისურად „tumour safari“) მონახულებული საავადმყოფოების რაოდენობა წყაროების მიხედვით 56, 57 ან 63-ია, დახარჯული თანხა კი 400 ან 700 გირვანქა სტერლინგი. რიცხვები ერთმანეთს ეწინააღმდეგება და ვერ გავარკვიე (ფაქტების შემოწმების შენიშვნები). რაც არ ეწინააღმდეგება, ისაა, რომ ბიუჯეტი ძალიან მცირე იყო.
შედეგებმა კლიმატზე მიუთითა. ბერკიტი ჯერ ფიქრობდა, რომ საზღვარი სიმაღლეა; ენტებედან ჰადოუ ამტკიცებდა, რომ საზღვარი ტემპერატურაა: მაგრათის თქმით, სიმსივნე იქ ჩნდებოდა, სადაც ტემპერატურა 60 გრადუს ფარენჰეიტზე დაბლა არ ეცემოდა და წლიური ნალექი მინიმუმ 20 დიუმი იყო; კანოს მსგავს მშრალ რეგიონებში არ იყო. ბერკიტმა დასკვნები 1961 წელს ო'კონორთან ერთად ჟურნალ Cancer-ში, ხოლო 1962 წლის 20 ოქტომბერს British Medical Journal-ში გამოაქვეყნა („Determining the climatic limitations of a children's cancer common in Africa“, BMJ 1962;2(5311):1019-1023).
ნელსონის შემდგომი გახსენებით (კონცეპტუალური შეჯამება; ერთადერთი წყარო, კოუკლი), ბერკიტი ცდილობდა, სიმსივნეს მისი სახელი არ დარქმეოდა.
რუკა მიზეზი არ არის, წამალი კი ყველას არ ჩაუვა
პირველი გაფრთხილება მიზეზს ეხება. რუკა გარემოს რაღაც ფაქტორზე მიანიშნებდა; რა იყო ის, რუკიდან ვერ იკითხებოდა. მაგრათის თქმით, მალარიის ჰიპოთეზა ბეჭდვით პირველად დალდორფმა წამოაყენა 1964 წელს. ტანზანიის რეგიონ North Mara-ში 1977-1982 წლებში 1-დან 10 წლამდე ბავშვებს ორ კვირაში ერთხელ ქლოროქინს აძლევდნენ; წლიური ინციდენტობა ასიათასზე ოთხიდან ასიათასზე ერთზე ნაკლებამდე დაეცა. ფარდობითად ეს სამ მეოთხედზე მეტით შემცირებაა, აბსოლუტურად — ასიათასზე სამზე მეტის სხვაობა; ავტორებმა შედეგს „მიმანიშნებელი, მაგრამ არა საბოლოო“ უწოდეს.
ვირუსული კავშირი ცალკე ძაფი იყო. 1964 წელს ეპშტეინმა, აჩონგმა და ბარმა კულტივირებულ ბერკიტის ლიმფომის უჯრედებში ვირუსული ნაწილაკების აღმოჩენა აცნობეს (Lancet 1964;1:702-703). ჰენლების კომენტარის მიხედვით, იმ დროს ვირუსოლოგთა უმეტესობა ამ ვირუსს „უმნიშვნელო მგზავრად“ თვლიდა. ვირუსი შემდეგ ეპშტეინ-ბარის ვირუსის სახელით გახდა ცნობილი; სრული ამბავი 140-ე დღეს. ჰექტოენის თქმით, ვირუსი თითქმის ყველა ენდემურ აფრიკულ შემთხვევაში გვხვდება, სპორადულ შემთხვევებში კი მხოლოდ ნაწილში. ეს ვარაუდს აჩენს, რომ ვირუსი მარტო სიმსივნეს არ ხსნის (ჩემი დასკვნა); მალარია, ვირუსი და კლიმატი ერთად განიხილებოდა. რუკის ყველაზე მარტივი წაკითხვა გადამტანი მწერი ან გარემოს აგენტი იყო (ჩემი დასკვნა); რეალური სურათი უფრო რთული აღმოჩნდა.
მეორე გაფრთხილება მკურნალობას ეხება და ორსახოვანია. უგანდაში რადიოთერაპია არ იყო. მაგრათის თქმით, ჯოზეფ ბურჩენალი 1960 წელს უგანდაში ჩავიდა; მეტოტრექსატის ერთმა დოზამ ორ ბავშვში შთამბეჭდავი რეგრესია გამოიწვია; შემდეგ ციკლოფოსფამიდიც გამოიყენეს. კოუკლის თქმით, სისხლის ანალიზის გაკეთება რთული იყო, ამიტომ ბერკიტი დაბალ დოზებს იყენებდა (დოზებს არ ვასახელებ). მულაგოს 90 პაციენტისგან შედგენილ სერიაში, ყბის სიმსივნით, 74-მა (82 პროცენტმა) კარგად უპასუხა (მაგრათი): ფარდობითად უმრავლესობამ, აბსოლუტურად 16 ბავშვმა (18 პროცენტმა) კარგად არ უპასუხა. 1966 წლის იანვარში კამპალის კონფერენციაზე ბერკიტმა თორმეტი განკურნებული პაციენტი წარადგინა (კოუკლი). „კარგი პასუხი“ და „განკურნება“ ერთი და იგივე არ არის; ეს ორი რიცხვი განსხვავებულ კრიტერიუმებს მიეკუთვნება და ვერ შეიკრიბება.
რჩება
- რომ დაავადების არსებობისა და არარსებობის რუკაზე დატანა მიზეზის ძიებას უფრო ნაყოფიერს ხდის
- რომ ყბის სიმსივნე ერთიანი კლინიკური სურათი იყო, შემდეგ ლიმფომად ამოცნობილი
- რომ დაბალი დოზის კომბინირებულმა წამლებმა ბავშვთა კიბოში პასუხის მიღება შეიძლება
ეცემა ან იზღუდება
- აზრი, რომ „ერთი კლიმატური ფაქტორი ხსნის სიმსივნეს“
- ვარაუდი, რომ ბერკიტი სიმსივნის „პირველი მნახველი“ იყო
- მოლოდინი, რომ რუკამ მიზეზი დაამტკიცა
ბერკიტის ლიმფომის გზა: 1934-დან 1964-მდე. ღერძი 1930-დან 1970-მდეა. მწვანე ნიშნები გამოცემებია, რომელთა მონაცემი დადასტურდა (1958 წლის სტატია, Cancer 1961, BMJ 1962, Lancet 1964); ლურჯი ნიშნები მეორეული წყაროდან აღებული თარიღებია; ყვითელი ნიშანი ექსპედიციაა, რომლის რიცხვები წყაროებს შორის ეწინააღმდეგება. მხოლოდ წლით ცნობილი მოვლენები წლის შუაშია დახატული.
ამ წერილში ადგილობრივი კავშირი არ შემიქმნია
ბერკიტის ლიმფომის ისტორიაზე თურქეთში დადასტურებული ინფორმაცია ვერ ვიპოვე და არაფერი გამოვიგონე. ზოგადი დასკვნის სახით (ჩემი დასკვნა), ამ წერილის ნამდვილი მემკვიდრეობა წამალზე მეტად მეთოდია: სხვადასხვა საავადმყოფოს ჩანაწერები რუკაზე გავაერთიანოთ და ვნახოთ, სად არის დაავადება ხშირი. იგივე მეთოდი დღესაც გამოიყენება ქვეყნის შიგნით რეგიონული განსხვავებების გასაგებად; თუმცა წყაროები, რომლებსაც ეს წერილი ეყრდნობა, თურქეთისთვის ისტორიას არ იძლევა.
1934-დან დღემდე
რა გადამოწმდა და რა ეწინააღმდეგება ერთმანეთს
- 1958 წლის სტატია: Br J Surg 1958;46(197):218-223, LITFL-ის მონაცემით; Wellcome Collection-ის ჩანაწერი (WTI/DPB/E/1/2) გამოცემის თვედ 1958 წლის ნოემბერს ასახელებს; historyofmedicine.com-ის ჩანაწერი 1958-1959 წერს. Wiley-ის გვერდზე შესვლა ვერ მოხერხდა; არც სტატია და არც მისი რეზიუმე წაკითხულია.
- წინააღმდეგობა ბავშვების რაოდენობაში: მაგრათი წერს, რომ ბერკიტმა მულაგოში კიდევ 29 ბავშვი გამოავლინა; ჰექტოენი და კოუკლი წერენ, რომ 41 ბავშვი შეფასდა და 29-ს ჰისტოლოგია ჰქონდა; კოუკლი ასევე ამბობს, რომ სტატია 38 ბავშვს მოიცავდა. ამათი შეთანხმება ვერ შევძელი და ტექსტში რიცხვი არ დამიწერია.
- პირველი შემთხვევა: ხუთი წლის ბიჭი, ტროუელის თხოვნა: მაგრათი, ჰექტოენი და კოუკლი თანხმდებიან. „წვრილუჯრედოვანი მრგვალუჯრედოვანი სარკომა“ და მეორე ბავშვის მუცლის დაზიანება მხოლოდ მაგრათთანაა; ჰექტოენი მეორე ბავშვს გოგონად ასახელებს.
- ექსპედიცია: მაგრათი წერს 1961 წლის 7 ოქტომბერს გასვლას, ათ კვირას, 1954 წლის Ford station wagon-ით დაახლოებით 57 საავადმყოფოს და რვა ქვეყანას, 10 000 მილს და 700 გირვანქის გრანტებს. კოუკლი წერს 63 საავადმყოფოს, რვა წლის Ford-ს და 400 გირვანქას, წელს არ ასახელებს; LITFL წერს 56 საავადმყოფოს. თარიღი და რიცხვები ეწინააღმდეგება; ამიტომაა ყვითელი ნიშანი.
- კითხვარების რაოდენობა: კოუკლი წერს „ათას ორასზე მეტ კითხვარს“ და უგანდის მთავრობისგან 25 გირვანქის გრანტს; მაგრათი წერს „ათას ბროშურას“. ჰექტოენი წერს, რომ ბერკიტი ორას ორმოცდაათი გირვანქის გრანტით მოგზაურობდა. ეს თანხები ერთმანეთს არ ემთხვევა; შეიძლება სხვადასხვა მუხლს ეკუთვნოდეს, მაგრამ რომელი რომელია, ვერ გავარკვიე.
- სარტყელი და კლიმატი: 15 გრადუსი, აღმოსავლეთ სანაპიროს კუდი და 5000 ფუტის საზღვარი — კოუკლისგან; 60 F, 20 დიუმი, კანო და ჰადოუს შეხედულება — მაგრათისგან. ჰადოუს ორიგინალური სტატია არ წამიკითხავს.
- ადრინდელი აღწერები: სმიტი-ელმსი 1934, ედინგტონი 1956, დე სმეტი 1956 და თიისი 1957 მხოლოდ სახელით ჩანს მაგრათის ლიტერატურის სიასა და ტექსტში; მათი შინაარსი არ წამიკითხავს. კუკის შესახებ მტკიცება historyofmedicine.com-ის ჩანაწერიდანაა („არ გამოუქვეყნებია“); წელი არ დამიწერია. LITFL-ის „პირველი, ვინც შეამჩნია, რომ ერთი დაავადებაა“ ერთი წყაროსია; „პირველი“ არ ითქვა.
- მკურნალობის რიცხვები: 90-დან 74 კარგი პასუხით (82 პროცენტი), ბურჩენალის 1960 წლის ვიზიტი და ორ ბავშვში რეგრესია მაგრათისგანაა; თორმეტი განკურნებული პაციენტი — კოუკლისგან (1966 წლის იანვარი). ორი რიცხვი შესაძლოა სხვადასხვა ჯგუფს ეკუთვნოდეს; არ გამიერთიანებია. რომ უგანდაში რადიოთერაპია არ იყო და დაბალი დოზები გამოიყენებოდა — კოუკლისგანაა. დოზები არ არის მოცემული.
- Cancer 1961: ო'კონორის მეორე სტატიის მონაცემი (14(2):270-283, 1961 წლის 1 მარტი) ჩანაწერის გვერდიდანაა; ბერკიტისა და ო'კონორის პირველი სტატიის („I. A clinical syndrome“) გვერდები არ დადასტურებულა.
- EBV: Lancet 1964;1:702-703 მონაცემი და ჰენლების „უმნიშვნელო მგზავრის“ კომენტარი Citation Classic ტექსტიდანაა (ავტორობა გვერდის ფორმულირებიდან გამოვიტანე); ის, რომ ეპშტეინმა 1961 წლის მარტში ბერკიტის ლექცია მოისმინა, მაგრათისგანაა, ერთადერთი წყარო. ეპშტეინის საკუთარი თხრობა არ წამიკითხავს.
- მალარია და ქლოროქინი: დალდორფი 1964 და North Mara-ს კვლევა მხოლოდ მაგრათისგანაა; ორიგინალური კვლევები არ წამიკითხავს.
- თურქეთი: დადასტურებული კავშირი ვერ მოიძებნა.
რას აჩვენებს ქრომოსომის სიმცირე?
დღეს დაავადების რუკას შევხედეთ; ხვალ — მიკროსკოპის ქვეშ ერთ ქრომოსომას. ფილადელფია, 1960: პატარა ქრომოსომა ლეიკემიის უჯრედებში. პიტერ ნაუელისა და დევიდ ჰანგერფორდის აღმოჩენას მოგიყვებით; სახელებს, წელს და „პირველის“ პრეტენზიებს ხვალ გადავამოწმებ.
ავტორის შენიშვნა: ამ წერილის მარტივი გზა იქნებოდა გვეთქვა: „ბერკიტმა კიბოსა და ვირუსის კავშირი აღმოაჩინა.“ ჩემთვის ხელმისაწვდომი წყაროების მიხედვით, ვირუსული ნაწილაკები 1964 წელს ეპშტეინმა, აჩონგმა და ბარმა დაინახეს; ბერკიტის წვლილი კლინიკური სურათის ამოცნობა, მისი რუკაზე დატანა და მკურნალობაზე პირველი პასუხების დაკვირვება იყო. სტატია, პაციენტების რაოდენობა, ექსპედიციის რიცხვები და გრანტების თანხები ერთ სუფთა ამბავზე არ დამიყვანია; ბერკიტის 1958 წლის სტატიის სრული ტექსტის წაკითხვა ვერ მოვახერხე და PMC-ის ასლებზე წვდომა ვერ მივიღე, ამიტომ მაგრათი ecancer-ით წავიკითხე.
წყაროები და დამატებითი საკითხავი
- Burkitt D. A sarcoma involving the jaws in African children. Br J Surg 1958;46(197):218-223 (მონაცემი LITFL-იდან; Wellcome Collection-ის ჩანაწერი ასახელებს 1958 წლის ნოემბერს; სტატია არ წამიკითხავს).
- Burkitt D, O'Conor GT. Malignant lymphoma in African children. I. A clinical syndrome. Cancer 1961;14 (სათაური BMJ 1962-ის ლიტერატურის სიიდან; გვერდები არ დადასტურებულა); O'Conor GT. II. A pathological entity. Cancer 1961;14(2):270-283 (ჩანაწერის გვერდი; ტექსტი არ წამიკითხავს).
- Burkitt D. Determining the climatic limitations of a children's cancer common in Africa. BMJ 1962;2(5311):1019-1023 (PMC-ის მონაცემთა გვერდი; სრული ტექსტი არ წამიკითხავს).
- Epstein MA, Achong BG, Barr YM. Virus particles in cultured lymphoblasts from Burkitt's lymphoma. Lancet 1964;1:702-703 (მონაცემი Citation Classic ტექსტიდან; სტატია არ წამიკითხავს).
- Magrath I. Denis Burkitt and the African lymphoma. ecancermedicalscience 2009;3:159 (ecancer-ის PDF წაკითხულია; მიმოხილვა).
- Coakley D. Denis Burkitt. Trinity College Dublin, Trinity Monday-ის გამოსვლა, 2011 (tcd.ie-ის PDF წაკითხულია; მეორეული).
- LITFL. Denis Burkitt, Medical Eponym Library (წაკითხულია; მეორეული).
- Hektoen International. Denis Parsons Burkitt, 2022 წლის 27 ივნისი (წაკითხულია; მეორეული).
- Wellcome Collection. ბერკიტის დოკუმენტები, WTI/DPB/E/1/2 (ჩანაწერის გვერდი წაკითხულია).
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (ზოგადი კონტექსტისთვის; შესაბამისი ნაწილი ამ სესიაში არ წაკითხულა.)
ეს წერილი სერიის „კიბოს ისტორია 365 დღეში“ მე-136 დღეა და ისტორიულ მოვლენად მოგვითხრობს, როგორ ამოიცნო დენის ბერკიტმა ბავშვებში ყბის სიმსივნე 1957-1958 წლებში. ეს ისტორიულ-პოპულარული შინაარსია; არ წარმოადგენს დიაგნოსტიკის ან მკურნალობის რეკომენდაციას; წამლის დოზა არ არის მოცემული. თქვენი ჯანმრთელობის შესახებ გადაწყვეტილებებისთვის მიმართეთ ექიმს. წყაროები გადამოწმებულია; დეტალები, რომლებიც მხოლოდ მეორეულ წყაროს ეყრდნობა ან არ წაკითხულა, ფაქტების შემოწმების შენიშვნებშია მითითებული.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
