ماذا يُظهر ورم فكّ طفل على الخريطة؟ دينيس بوركيت واللمفوما الأفريقية (1958)
في هذا المقال
ماذا يُظهر ورم فكّ طفل على الخريطة؟ دينيس بوركيت واللمفوما الأفريقية (1958)
تتبعنا أمس خيطاً في المختبر، على أغشية أجنّة الدجاج: رسالة تُطلقها الخلايا التي التقت فيروساً فتُهيّئ جاراتها (اليوم 135). خيط اليوم ليس على طاولة مختبر، بل على خريطة معلّقة على جدار. في كمبالا كان جرّاح يضع الدبابيس ليحدّد أين يظهر ورم فكّ الأطفال وأين لا يظهر أبداً. لم تعطِ الخريطة دواءً ولا سبباً؛ أعطت سؤالاً: لماذا يظهر هذا الورم في حزام محدّد وفي مناخ محدّد فقط؟ كان ساركوما الدجاج عند راوس (اليوم 97) والفيروس الحليمومي للأرانب عند شوب (اليوم 106) قد ربطا في الحيوان بين فيروس وورم. وكان أحد طرق البحث عن رابط مماثل عند الإنسان يمرّ بهذه الخريطة (التفاصيل في اليوم 140).
جرّاح واحد وطفلان
كان دينيس بوركيت جرّاحاً وُلد في 28 شباط/فبراير 1911 في إنيسكيلن بإيرلندا الشمالية، وانتهت حياته في 23 آذار/مارس 1993 في غلوستر (مدخل LITFL). تخرّج في كلية ترينيتي بدبلن عام 1933 ونال شهادة الطب عام 1935، وبين 1948 و1964 عمل جرّاحاً في مستشفى مولاغو في كمبالا ومحاضراً في كلية الطب بكلية ماكيريري.
في عام 1957 طلب منه الطبيب هيو تروِل، العامل في مولاغو، أن يفحص طفلاً: صبي في الخامسة من عمره بتورّمات متناظرة على جانبَي فكّه العلوي والسفلي. لم يرَ بوركيت مثل هذه الصورة من قبل (كوكلي، 2011). وبحسب ماغراث، قالت الخزعة «ساركوما صغيرة الخلايا مستديرة». وبعد وقت قصير رأى في جينجا طفلاً ثانياً بالتورّمات المتناظرة نفسها في الفكّ؛ ويكتب ماغراث أن هذا الطفل كان فيه ورم في مناطق الفكّ الأربع كلها وفي البطن أيضاً.
لا بدّ هنا من وضع حدّ: لم يكن بوركيت أول من رأى هذا الورم. في قائمة مراجع ماغراث أوصاف أقدم، مثل سميث وإلمز (1934، نيجيريا) وإدينغتون (1956، ساحل الذهب) ودي سميت (1956، الكونغو) وتييس (1957، الكونغو)، ويربط مدخل historyofmedicine.com وصفاً أولَ تفصيلياً بألبرت كوك، طبيب مبشّر لم ينشره. وبصياغة LITFL لم يكن بوركيت أول من نشر عن أورام الفكّ، لكنه أول من أدرك أنها مرض واحد. أذكر هذا بوصفه ادّعاء مصدر واحد؛ ولا أقول «الأول».
«A sarcoma involving the jaws in African children»
المقالة في المجلد 46، العدد 197، الصفحات 218-223 (بيانات LITFL)؛ ويعطي سجل Wellcome Collection تاريخ النشر تشرين الثاني/نوفمبر 1958، بينما يكتب historyofmedicine.com 1958-1959. وبحسب كوكلي كان بوركيت قد عرض ملاحظاته قبل ذلك، في كانون الثاني/يناير 1958، على جمعية جرّاحي شرق أفريقيا في كمبالا، ولم يكن واثقاً بعدُ من الطبيعة الدقيقة للمرض؛ وقد تحمل كلمة «ساركوما» في العنوان هذا التردد (استنتاجي). ويكتب ماغراث أن المقالة «أثارت اهتماماً قليلاً». أما عدد الأطفال الذين جرى تقييمهم فيرد في المصادر 29 و38 و41؛ لذلك لا أذكر رقماً (انظر ملاحظات التحقق من الوقائع). ولم أتمكن من قراءة المقالة نفسها.
صار سؤال بوركيت الآن أقل تعلّقاً بالمرض وأكثر تعلّقاً بمكانه: هل كان الأطفال المصابون بأورام الفكّ يُرون في مولاغو وحدها؟
الوبائيات الجغرافية
رسم خريطة لأماكن شيوع المرض وندرته وغيابه يعطي خيطاً إلى سببه (تعريف مبسّط). والخريطة لا تُظهر السبب؛ تُظهر الشروط التي يتعلّق بها السبب، أي أين ينبغي البحث. أنتجت خريطة بوركيت فرضية؛ وبقي اختبارها لدراسات أخرى.
تمييز آخر: ما عرفه بوركيت لم يكن «مرضاً مناخياً» بل لوحة سريرية واحدة؛ وكان المناخ يصف فقط أين تظهر اللوحة. أما كون اللوحة لمفوما، أي سرطاناً ينشأ من خلايا النسيج اللمفاوي، فقد استقرّ عام 1961 بدراسة أوكونور المرضية.
خريطة وسيارة
بحسب كوكلي أرسل بوركيت أكثر من ألف ومئتي استبيان إلى كل مستشفى حكومي وتبشيري تقريباً في أفريقيا، وثبّت الإجابات بالدبابيس على خريطة طوال ثلاث سنوات؛ ويتحدث ماغراث عن «نحو ألف نشرة». أظهرت الخريطة حزاماً: نحو 15 درجة شمال خط الاستواء وجنوبه، مع ذيل على الساحل الشرقي. وفوق نحو 5000 قدم (نحو 1500 متر) لم يكن الورم يُرى.
ولاختبار الخريطة انطلق بوركيت. بحسب ماغراث غادر كمبالا في 7 تشرين الأول/أكتوبر 1961 بسيارة فورد ستيشن واغن موديل 1954، برفقة طبيبين يعملان في أوغندا هما تد ويليامز وكليف نيلسون؛ وعادوا بعد عشرة أسابيع بعد أن قطعوا 10000 ميل وزاروا مستشفيات في ثمانية بلدان. وفي هذه «سفاري الأورام» يتراوح عدد المستشفيات المزارة بحسب المصدر بين 56 و57 و63، والمبلغ المنفق بين 400 و700 جنيه إسترليني. الأرقام متضاربة ولم أستطع حسمها (ملاحظات التحقق من الوقائع). وما لا يتضارب أن الميزانية كانت صغيرة جداً.
أشارت النتائج إلى المناخ. ظنّ بوركيت أولاً أن الارتفاع هو الحدّ؛ وجادل هادو من عنتيبي بأن الحدّ هو درجة الحرارة: بحسب ماغراث كان الورم يظهر حيث لا تنخفض الحرارة عن 60 درجة فهرنهايت ويبلغ المطر السنوي 20 بوصة على الأقل، وكان غائباً في المناطق الجافة مثل كانو. نشر بوركيت نتائجه عام 1961 مع أوكونور في مجلة Cancer، وفي 20 تشرين الأول/أكتوبر 1962 في British Medical Journal («Determining the climatic limitations of a children's cancer common in Africa»، BMJ 1962;2(5311):1019-1023).
وبحسب ما تذكّره نيلسون لاحقاً (تلخيص مفهومي؛ مصدر وحيد، كوكلي) كان بوركيت يحاول ألا يُسمّى الورم باسمه.
الخريطة ليست سبباً، والدواء لا يصل إلى الجميع
التحذير الأول يخص السبب. أوحت الخريطة بعامل بيئي؛ أما ما هو فلم يكن يُقرأ منها. بحسب ماغراث كان دالدورف أول من طرح فرضية الملاريا مطبوعةً، عام 1964. وفي منطقة نورث مارا بتنزانيا أُعطي الأطفال بين 1 و10 سنوات الكلوروكين كل أسبوعين من 1977 إلى 1982؛ فانخفض معدل الحدوث السنوي من أربع حالات لكل 100000 إلى أقل من حالة واحدة. نسبياً هذا انخفاض يزيد على ثلاثة أرباع، ومطلقاً فرق يزيد على ثلاث حالات لكل 100000؛ ووصف المؤلفون النتيجة بأنها «موحية لا حاسمة».
كان الرابط الفيروسي خيطاً منفصلاً. ففي عام 1964 أعلن إبستين وأتشونغ وبار رؤية جسيمات فيروسية في خلايا لمفوما بوركيت المزروعة (Lancet 1964;1:702-703). وبحسب تعليق الزوجين هنلي كان معظم علماء الفيروسات حينها يعدّون هذا الفيروس «راكباً غير مهم». وصار الفيروس يُعرف لاحقاً بفيروس إبستين-بار؛ والقصة الكاملة في اليوم 140. وبحسب هكتوين يوجد الفيروس في كل الحالات المتوطنة الأفريقية تقريباً، لكنه في الحالات المتفرقة يوجد في جزء منها فقط. هذا يوحي بأن الفيروس وحده لا يفسّر الورم (استنتاجي)؛ وقد نوقشت الملاريا والفيروس والمناخ معاً. وكانت أسهل قراءة للخريطة حشرة ناقلة أو عاملاً بيئياً (استنتاجي)؛ وتبيّنت الصورة الحقيقية أعقد من ذلك.
التحذير الثاني يخص العلاج وله وجهان. لم يكن في أوغندا علاج إشعاعي. بحسب ماغراث جاء جوزيف بورشينال إلى أوغندا عام 1960؛ وأحدثت جرعة واحدة من الميثوتريكسات تراجعاً لافتاً عند طفلين؛ ثم استُخدم السيكلوفوسفاميد أيضاً. وبحسب كوكلي استخدم بوركيت جرعات منخفضة لأن إجراء تعداد الدم كان صعباً (لا أذكر جرعات). وفي سلسلة مولاغو التي ضمّت 90 مريضاً بأورام الفكّ استجاب 74 (82 في المئة) استجابة جيدة (ماغراث): نسبياً الأغلبية، ومطلقاً لم يستجب 16 طفلاً (18 في المئة) استجابة جيدة. وفي كانون الثاني/يناير 1966، في مؤتمر في كمبالا، عرض بوركيت اثني عشر مريضاً شُفوا (كوكلي). «الاستجابة الجيدة» ليست «الشفاء»؛ والرقمان يعودان إلى معيارين مختلفين ولا يُجمعان.
ما يبقى
- أن رسم أماكن وجود المرض وغيابه على الخريطة يجعل البحث عن السبب أكثر جدوى
- أن ورم الفكّ كان لوحة سريرية واحدة، عُرفت لاحقاً بأنها لمفوما
- أن الأدوية المركّبة بجرعات منخفضة قد تعطي استجابة في سرطان للأطفال
ما يسقط أو يُقيَّد
- فكرة أن «عاملاً مناخياً واحداً يفسّر الورم»
- افتراض أن بوركيت «أول من رأى» الورم
- التوقع بأن الخريطة أثبتت السبب
مسار لمفوما بوركيت: من 1934 إلى 1964. يمتد المحور من 1930 إلى 1970. العلامات الخضراء منشورات جرى التحقق من بياناتها (مقالة 1958، Cancer 1961، BMJ 1962، Lancet 1964)؛ والعلامات الزرقاء تواريخ مأخوذة من مصدر ثانوي؛ والعلامة الصفراء هي السفاري التي تتضارب أرقامها بين المصادر. الأحداث المعروفة بالسنة فقط رُسمت في منتصف السنة.
لم أنشئ في هذه المقالة رابطاً محلياً
لم أجد معلومات موثّقة عن تاريخ لمفوما بوركيت في تركيا ولم أختلق شيئاً. وكاستنتاج عام (استنتاجي): الإرث الحقيقي لهذه المقالة منهج أكثر منه دواء، هو جمع سجلات مستشفيات مختلفة على خريطة واحدة والنظر أين يشيع المرض. ولا يزال المنهج نفسه يُستخدم اليوم لفهم الفروق الإقليمية داخل البلد؛ لكن المصادر التي تستند إليها هذه المقالة لا تعطي تاريخاً لتركيا.
من 1934 إلى اليوم
ما جرى التحقق منه وما يتضارب
- مقالة 1958: Br J Surg 1958;46(197):218-223، من بيانات LITFL؛ ويعطي سجل Wellcome Collection (WTI/DPB/E/1/2) شهر النشر تشرين الثاني/نوفمبر 1958؛ ويكتب سجل historyofmedicine.com 1958-1959. لم أتمكن من الوصول إلى صفحة Wiley؛ ولم تُقرأ المقالة ولا ملخصها.
- تضارب في عدد الأطفال: يكتب ماغراث أن بوركيت حدّد 29 طفلاً آخرين في مولاغو؛ ويكتب هكتوين وكوكلي أن 41 طفلاً جرى تقييمهم وأن 29 منهم توافر لهم فحص نسيجي؛ ويقول كوكلي أيضاً إن المقالة شملت 38 طفلاً. لم أستطع التوفيق بينها ولم أكتب رقماً في النص.
- الحالة الأولى: صبي في الخامسة، طلب تروِل: يتفق ماغراث وهكتوين وكوكلي. «ساركوما صغيرة الخلايا مستديرة» وإصابة بطن الطفل الثاني موجودتان عند ماغراث وحده؛ ويصف هكتوين الطفل الثاني بأنه فتاة.
- السفاري: يكتب ماغراث الانطلاق في 7 تشرين الأول/أكتوبر 1961، وعشرة أسابيع، ونحو 57 مستشفى وثمانية بلدان بسيارة فورد ستيشن واغن موديل 1954، و10000 ميل، ومنحاً قدرها 700 جنيه. ويكتب كوكلي 63 مستشفى وفورد عمرها ثماني سنوات و400 جنيه ولا يذكر السنة؛ ويكتب LITFL 56 مستشفى. التاريخ والأرقام متضاربة؛ ومن هنا العلامة الصفراء.
- عدد الاستبيانات: يكتب كوكلي «أكثر من ألف ومئتي استبيان» ومنحة قدرها 25 جنيهاً من الحكومة الأوغندية؛ ويكتب ماغراث «ألف نشرة». ويكتب هكتوين أن بوركيت سافر بمنحة قدرها مئتان وخمسون جنيهاً. هذه المبالغ لا تتفق؛ ربما تعود إلى بنود مختلفة، لكنني لم أستطع تبيّن أيها لأي بند.
- الحزام والمناخ: 15 درجة والذيل على الساحل الشرقي وحدّ 5000 قدم من كوكلي؛ و60 F و20 بوصة وكانو ورأي هادو من ماغراث. لم أقرأ مقالة هادو الأصلية.
- الأوصاف السابقة: سميث-إلمز 1934 وإدينغتون 1956 ودي سميت 1956 وتييس 1957 ترد بالاسم فقط في قائمة مراجع ماغراث ونصه؛ ولم أقرأ محتواها. العبارة عن كوك من سجل historyofmedicine.com («لم ينشره»)؛ ولم أذكر سنة. وعبارة LITFL «أول من أدرك أنها مرض واحد» ذات مصدر واحد؛ ولم يُقل «الأول».
- أرقام العلاج: 74 من 90 باستجابة جيدة (82 في المئة) وزيارة بورشينال عام 1960 والتراجع عند طفلين من ماغراث؛ واثنا عشر مريضاً شُفوا من كوكلي (كانون الثاني/يناير 1966). قد يعود الرقمان إلى مجموعتين مختلفتين؛ فلم أدمجهما. وأن العلاج الإشعاعي لم يكن متوافراً في أوغندا وأن الجرعات كانت منخفضة من كوكلي. لم تُذكر جرعات.
- Cancer 1961: بيانات مقالة أوكونور الثانية (14(2):270-283، 1 آذار/مارس 1961) من صفحة سجل؛ أما صفحات المقالة الأولى لبوركيت وأوكونور («I. A clinical syndrome») فلم يُتحقق منها.
- EBV: بيانات Lancet 1964;1:702-703 وتعليق الزوجين هنلي عن «الراكب غير المهم» من نص Citation Classic (استنتجت التأليف من صياغة الصفحة)؛ وأن إبستين استمع إلى محاضرة بوركيت في آذار/مارس 1961 من ماغراث، مصدر وحيد. ولم أقرأ رواية إبستين نفسه.
- الملاريا والكلوروكين: دالدورف 1964 ودراسة نورث مارا من ماغراث وحده؛ ولم أقرأ الدراسات الأصلية.
- تركيا: لم يُعثر على رابط موثّق.
ماذا يُظهر صغر كروموسوم؟
نظرنا اليوم إلى خريطة مرض؛ وغداً إلى كروموسوم واحد تحت المجهر. فيلادلفيا، 1960: كروموسوم صغير في خلايا ابيضاض الدم. سأروي ما وجده بيتر نوويل وديفيد هانغرفورد، وأتحقق غداً من الأسماء والسنة وأي ادّعاءات بـ«الأول».
ملاحظة الكاتب: كان الطريق السهل لهذه المقالة أن أقول: «اكتشف بوركيت الصلة بين السرطان والفيروس». وبحسب المصادر التي بين يدي، رأى إبستين وأتشونغ وبار الجسيمات الفيروسية عام 1964؛ وكانت مساهمة بوركيت أنه عرف لوحة سريرية، ووضعها على خريطة، وتابع أولى استجابات العلاج. لم أختزل المقالة وعدد المرضى وأرقام السفاري ومبالغ المنح في قصة واحدة نظيفة؛ ولم أستطع قراءة النص الكامل لمقالة بوركيت عام 1958 ولا الوصول إلى نسخ PMC، فقرأت ماغراث عبر ecancer.
المصادر ومزيد من القراءة
- Burkitt D. A sarcoma involving the jaws in African children. Br J Surg 1958;46(197):218-223 (البيانات من LITFL؛ سجل Wellcome Collection يعطي تشرين الثاني/نوفمبر 1958؛ لم تُقرأ المقالة).
- Burkitt D, O'Conor GT. Malignant lymphoma in African children. I. A clinical syndrome. Cancer 1961;14 (العنوان من قائمة مراجع BMJ 1962؛ الصفحات لم يُتحقق منها)؛ O'Conor GT. II. A pathological entity. Cancer 1961;14(2):270-283 (صفحة سجل؛ لم يُقرأ النص).
- Burkitt D. Determining the climatic limitations of a children's cancer common in Africa. BMJ 1962;2(5311):1019-1023 (صفحة بيانات PMC؛ لم يُقرأ النص الكامل).
- Epstein MA, Achong BG, Barr YM. Virus particles in cultured lymphoblasts from Burkitt's lymphoma. Lancet 1964;1:702-703 (البيانات من نص Citation Classic؛ لم تُقرأ المقالة).
- Magrath I. Denis Burkitt and the African lymphoma. ecancermedicalscience 2009;3:159 (قُرئ ملف ecancer؛ مراجعة).
- Coakley D. Denis Burkitt. Trinity College Dublin، محاضرة Trinity Monday، 2011 (قُرئ ملف tcd.ie؛ ثانوي).
- LITFL. Denis Burkitt, Medical Eponym Library (قُرئ؛ ثانوي).
- Hektoen International. Denis Parsons Burkitt، 27 حزيران/يونيو 2022 (قُرئ؛ ثانوي).
- Wellcome Collection. أوراق بوركيت، WTI/DPB/E/1/2 (قُرئت صفحة السجل).
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (للسياق العام؛ لم يُقرأ الجزء ذو الصلة في هذه الجلسة.)
هذه المقالة هي اليوم 136 من سلسلة «365 يوماً من تاريخ السرطان» وتروي بوصفه حدثاً تاريخياً تعرّف دينيس بوركيت على ورم الفكّ عند الأطفال في 1957-1958. هي مادة تاريخية-تبسيطية؛ وليست توصية تشخيصية أو علاجية؛ ولم تُذكر جرعة دواء. استشر طبيبك في القرارات المتعلقة بصحتك. المصادر موثَّقة؛ والتفاصيل التي تستند إلى مصدر ثانوي فقط أو لم تُقرأ مبيَّنة في ملاحظات التحقق من الوقائع.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
