Uşağın çənəsindəki şiş xəritədə nəyi göstərir? Denis Burkitt və Afrika limfoması (1958)
Bu məqalədə
Uşağın çənəsindəki şiş xəritədə nəyi göstərir? Denis Burkitt və Afrika limfoması (1958)
Dünən bir ipucunu laboratoriyada, toyuq embrionunun qişalarında izlədik: virusla qarşılaşan hüceyrələrin buraxdığı və qonşuları hazırlayan bir ismarış (135-ci gün). Bugünkü ipucu laboratoriya masasında yox, divardakı xəritədədir. Kampalada bir cərrah uşaqların çənələrində görünən şişin harada rast gəlindiyini və harada heç rast gəlinmədiyini sancaqlarla işarələdi. Xəritə nə dərman verdi, nə də səbəb; bir sual verdi: bu şiş niyə yalnız müəyyən qurşaqda, müəyyən iqlimdə görünür? Rousun toyuq sarkoması (97-ci gün) və Shopeun dovşan papillomavirusu (106-cı gün) heyvanlarda virusla şiş arasında bağ qurmuşdu. İnsanda oxşar bağı axtarmağın yollarından biri bu xəritədən keçdi (təfərrüatı 140-cı gündə).
Bir cərrah, iki uşaq
Denis Burkitt 28 fevral 1911-ci ildə Şimali İrlandiyanın Enniskillen şəhərində doğulmuş, həyatı 23 mart 1993-cü ildə Qlosterdə sona çatmış cərrah idi (LITFL qeydi). 1933-cü ildə Dublindəki Trinity Kollecini bitirmiş, 1935-ci ildə tibb diplomu almış, 1948-ci ildən 1964-cü ilə qədər Kampaladakı Mulaqo xəstəxanasında cərrah və Makerere Kollecinin Tibb Fakültəsində müəllim işləmişdi.
1957-ci ildə Mulaqoda çalışan həkim Hugh Trowell ondan bir uşağa baxmağı xahiş etdi: beş yaşlı oğlan, yuxarı və aşağı çənəsinin hər iki tərəfində simmetrik şişkinliklər. Burkitt belə mənzərəni əvvəllər heç görməmişdi (Coakley, 2011). Magrathın nəql etdiyinə görə biopsiya “kiçik girdə hüceyrəli sarkoma” dedi. Qısa müddət sonra Cincada eyni simmetrik çənə şişkinlikləri olan ikinci uşaq gördü; Magrath bu uşaqda dörd çənə bölgəsinin hamısında və qarında da şiş olduğunu yazır.
Burada bir hədd qoymaq lazımdır: Burkitt bu şişi ilk görən adam deyildi. Magrathın istinad siyahısında Smith və Elmes (1934, Nigeriya), Edington (1956, Qızıl Sahil), De Smet (1956, Konqo) və Thijs (1957, Konqo) kimi daha əvvəlki təsvirlər var; historyofmedicine.com qeydi isə ətraflı ilk təsviri yayımlamamış missioner həkim Albert Cooka bağlayır. LITFL-in ifadəsinə görə Burkitt çənə şişləri haqqında ilk yayımlayan deyildi, onların tək xəstəlik olduğunu ilk fərq edən idi. Bunu bir mənbənin iddiası kimi göstərirəm; “ilk” demirəm.
“A sarcoma involving the jaws in African children”
Məqalə jurnalın 46-cı cildində, 197-ci sayında, 218-223-cü səhifələrdədir (LITFL göstəricisi); Wellcome Collection qeydi nəşr tarixini 1958-ci ilin noyabrı kimi verir, historyofmedicine.com isə 1958-1959 yazır. Coakleyə görə Burkitt bundan əvvəl, 1958-ci ilin yanvarında, Kampalada Şərqi Afrika Cərrahlar Dərnəyinə tapıntılarını təqdim etmişdi və xəstəliyin dəqiq təbiətindən hələ əmin deyildi; başlıqdakı “sarkoma” sözü bu qeyri-müəyyənliyi daşıyır ola bilər (mənim çıxarışım). Magrath məqalənin “az maraq doğurduğunu” yazır. Neçə uşağın qiymətləndirildiyi mənbələrdə 29, 38 və 41 kimi ziddiyyətlidir; ona görə rəqəm vermirəm (fakt yoxlaması qeydlərinə baxın). Məqalənin özünü oxuya bilmədim.
Burkittin sualı artıq xəstəliyin özündən çox yerinə aid idi: çənə şişi olan uşaqlar yalnız Mulaqoda görünürdü?
Coğrafi epidemiologiya
Xəstəliyin harada tez-tez, harada nadir, harada heç görünmədiyini xəritələmək onun səbəbi barədə ipucu verir (sadələşdirilmiş tərif). Xəritə səbəbi göstərmir; səbəbin hansı şərtlərdən asılı olduğunu, yəni harada axtarmaq lazım gəldiyini göstərir. Burkittin xəritəsi bir fərziyyə yaratdı; onun yoxlanması başqa tədqiqatlara qaldı.
Bir fərq də var: Burkittin tanıdığı şey “iqlim xəstəliyi” deyil, tək bir klinik mənzərə idi; iqlim yalnız mənzərənin harada görünməsini izah edirdi. Mənzərənin limfoma, yəni limfa toxuması hüceyrələrindən çıxan xərçəng olması 1961-ci ildə O'Conorun patoloji tədqiqatı ilə yerləşdi.
Bir xəritə, bir avtomobil
Coakleyin təsvirinə görə Burkitt Afrikadakı demək olar ki, hər dövlət və missiya xəstəxanasına min iki yüzdən çox anket göndərdi və gələn cavabları üç il boyunca xəritəyə sancaqlarla işarələdi; Magrath isə “təxminən min broşürdən” danışır. Xəritə bir qurşaq göstərdi: təxminən ekvatorun şimalında və cənubunda 15 dərəcə arasında, şərq sahili boyunca quyruğu olan bir zolaq. Təxminən 5.000 futdan (təxminən 1.500 metr) yuxarıda şiş görünmürdü.
Xəritəni sınamaq üçün Burkitt yola çıxdı. Magrathın yazdığına görə 7 oktyabr 1961-ci ildə, 1954-cü il istehsalı Ford station wagon ilə, Uqandada çalışan iki həkim Ted Williams və Cliff Nelsonla birlikdə Kampaladan ayrıldı; on həftə sonra qayıtdılar, 10.000 mil qət etdilər, səkkiz ölkədə xəstəxanaları gəzdilər. “Şiş safarisi” adlanan bu səfərdə ziyarət edilən xəstəxana sayı mənbələrə görə 56, 57 və ya 63; xərclənən pul 400 və ya 700 funt sterlinq. Rəqəmlər ziddiyyətlidir və mən onları həll edə bilmədim (fakt yoxlaması qeydləri). Ziddiyyət təşkil etməyən odur ki, büdcə çox kiçik idi.
Nəticələr iqlimi göstərdi. Burkitt əvvəlcə hündürlüyün sərhəd olduğunu düşündü; Entebbedən Haddow sərhədin temperatur olduğunu müdafiə etdi: Magrathın yazdığına görə şiş temperaturun 60 Farenhayt dərəcəsindən aşağı düşmədiyi və illik yağıntının ən azı 20 düym olduğu yerlərdə görünürdü; Kano kimi quraq bölgələrdə yox idi. Burkitt tapıntılarını 1961-ci ildə O'Conorla birlikdə Cancer jurnalında və 20 oktyabr 1962-ci ildə British Medical Journalda dərc etdi (“Determining the climatic limitations of a children's cancer common in Africa”, BMJ 1962;2(5311):1019-1023).
Nelsonun sonradan xatırlamasına görə (konseptual xülasə; tək mənbə, Coakley) Burkitt şişin öz adı ilə anılmasından qaçmağa çalışmışdı.
Xəritə səbəb deyil, dərman da hamıya çatmır
Birinci xəbərdarlıq səbəblə bağlıdır. Xəritə bir mühit amilini düşündürürdü; onun nə olduğu xəritədən oxunmadı. Magrathın yazdığına görə malyariya fərziyyəsini çapda ilk dəfə Dalldorf 1964-cü ildə irəli sürdü. Tanzaniyanın North Mara bölgəsində 1977-1982-ci illərdə 1 yaşdan 10 yaşa qədər uşaqlara iki həftədən bir xlorokin verildi; illik insidans yüz mində dörddən yüz mində birin altına düşdü. Nisbi olaraq bu dörddə üçdən çox azalmadır, mütləq olaraq yüz mində üçdən çox fərqdir; müəlliflər nəticəni “qəti deyil, düşündürücü” adlandırdılar.
Virus bağı ayrı bir ip idi. 1964-cü ildə Epstein, Achong və Barr kultivasiya edilmiş Burkitt limfoması hüceyrələrində virus hissəcikləri gördüklərini bildirdilər (Lancet 1964;1:702-703). Henlelərin şərhinə görə o dövrdə virusoloqların çoxu bu virusu “əhəmiyyətsiz sərnişin” sayırdı. Virus sonradan Epstein-Barr virusu adlandı; hekayənin tamamı 140-cı gündədir. Hektoenə görə virus endemik Afrika hallarının demək olar ki, hamısında, sporadik halların isə yalnız bir hissəsində tapılır. Bu, virusun tək başına şişi izah etmədiyini düşündürür (mənim çıxarışım); malyariya, virus və iqlim birlikdə müzakirə olunub. Xəritənin ən asan oxunuşu daşıyıcı həşərat və ya mühit amili idi (mənim çıxarışım); real mənzərə bundan mürəkkəb çıxdı.
İkinci xəbərdarlıq müalicə ilə bağlıdır və iki tərəflidir. Uqandada radioterapiya yox idi. Magrathın yazdığına görə Joseph Burchenal 1960-cı ildə Uqandaya gəldi; metotreksatın tək dozası iki uşaqda çarpıcı geriləmə verdi; sonra siklofosfamid də işlədildi. Coakleyə görə qan sayını aparmaq çətin olduğundan Burkitt aşağı dozalardan istifadə etdi (doza vermirəm). Mulaqodakı çənə şişli 90 xəstədən ibarət seriyada 74-ü (82 faiz) yaxşı cavab verdi (Magrath): nisbi olaraq çoxluq, mütləq olaraq 16 uşaq (18 faiz) yaxşı cavab vermədi. 1966-cı ilin yanvarında Kampaladakı konfransda Burkitt on iki sağalmış xəstəni təqdim etdi (Coakley). “Yaxşı cavab” ilə “sağalma” eyni şey deyil; iki rəqəm fərqli meyarlara aiddir və birləşdirilə bilməz.
Qalan
- Xəstəliyin harada olduğunu və olmadığını xəritələməklə səbəb axtarışının məhsuldar olduğu
- Çənə şişinin tək klinik mənzərə olduğu, sonradan limfoma kimi tanındığı
- Aşağı dozalı birləşmiş dərmanlarla uşaq xərçənginə cavab almağın mümkünlüyü
Düşən və ya məhdudlaşan
- “Tək bir iqlim amili şişi izah edir” düşüncəsi
- Burkittin şişi “ilk görən” olduğu fərziyyəsi
- Xəritənin səbəbi sübut etdiyi gözləntisi
Burkitt limfomasının yolu: 1934-dən 1964-ə. Ox 1930 ilə 1970 arasındadır. Yaşıl işarələr göstəricisi təsdiqlənmiş nəşrlərdir (1958 məqaləsi, 1961 Cancer, 1962 BMJ, 1964 Lancet); mavi işarələr ikinci dərəcəli mənbədən götürülmüş tarixlərdir; sarı işarə mənbələr arasında rəqəmləri ziddiyyətli olan safaridir. Yalnız ili məlum olan hadisələr ilin ortasında çəkilib.
Bu yazıda yerli bağ qurmadım
Burkitt limfomasının Türkiyədəki tarixinə dair təsdiqlənmiş məlumat tapmadım və uydurmadım. Ümumi çıxarış olaraq (mənim çıxarışım), bu yazının əsl irsi dərmandan çox bir üsuldur: müxtəlif xəstəxanaların qeydlərini xəritədə birləşdirib xəstəliyin harada tez-tez görüldüyünə baxmaq. Eyni üsul bu gün də ölkə daxilindəki regional fərqləri anlamaq üçün işlədilir; amma bu yazının əsaslandığı mənbələr Türkiyə üçün tarix vermir.
1934-dən bu günə
Nələr təsdiqləndi, nələr ziddiyyətlidir
- 1958 məqaləsi: Br J Surg 1958;46(197):218-223, LITFL göstəricisindən; Wellcome Collection qeydi (WTI/DPB/E/1/2) nəşr ayını 1958-ci ilin noyabrı kimi verir; historyofmedicine.com qeydi 1958-1959 yazır. Wiley səhifəsinə çata bilmədim; nə məqalə, nə də xülasəsi oxunmadı.
- Uşaq sayında ziddiyyət: Magrath Burkittin Mulaqoda daha 29 uşaq müəyyən etdiyini yazır; Hektoen və Coakley 41 uşağın qiymətləndirildiyini və 29-da histologiya olduğunu yazır; Coakley həm də məqalənin 38 uşağı əhatə etdiyini deyir. Bunları uzlaşdıra bilmədim və mətndə rəqəm yazmadım.
- İlk hal: beş yaşlı oğlan, Trowellin xahişi: Magrath, Hektoen və Coakley uyğundur. “Kiçik girdə hüceyrəli sarkoma” və ikinci uşağın qarın zədələnməsi yalnız Magrathdadır; Hektoen ikinci uşağı qız kimi qeyd edir.
- Safari: Magrath 7 oktyabr 1961-ci ildə yola çıxıldığını, on həftə çəkdiyini, 1954 model Ford station wagonla təxminən 57 xəstəxana və səkkiz ölkənin gəzildiyini, 10.000 mil qət edildiyini və qrantların 700 funt olduğunu yazır. Coakley 63 xəstəxana, səkkiz yaşlı Ford və 400 funt yazır, il vermir; LITFL 56 xəstəxana yazır. Tarix və rəqəmlər ziddiyyətlidir; sarı işarə bu səbəbdəndir.
- Anket sayı: Coakley “min iki yüzdən çox anket” və Uqanda hökumətindən 25 funtluq qrant yazır; Magrath “min broşür” yazır. Hektoen Burkittin iki yüz əlli funtluq qrantla səyahət etdiyini yazır. Bu məbləğlər uyğun gəlmir; müxtəlif maddələrə aid ola bilər, amma hansının hansı olduğunu aydınlaşdıra bilmədim.
- Qurşaq və iqlim: 15 dərəcə, şərq sahili quyruğu, 5.000 fut həddi Coakleydən; 60 F, 20 düym, Kano və Haddowun görüşü Magrathdan. Haddowun orijinal məqaləsini oxumadım.
- Əvvəlki təsvirlər: Smith-Elmes 1934, Edington 1956, De Smet 1956 və Thijs 1957 yalnız Magrathın istinad siyahısında və mətnində adla keçir; məzmunlarını oxumadım. Cook haqqında ifadə historyofmedicine.com qeydindən (“yayımlamadı”); il vermədim. LITFL-in “tək xəstəlik olduğunu ilk fərq edən” ifadəsi tək mənbəlidir; “ilk” deyilmədi.
- Müalicə rəqəmləri: 90-dan 74 yaxşı cavab (82 faiz), Burchenalın 1960 ziyarəti və iki uşaqdakı geriləmə Magrathdan; on iki sağalmış xəstə Coakleydən (yanvar 1966). İki rəqəm fərqli qruplara aid ola bilər; birləşdirmədim. Uqandada radioterapiyanın olmadığı və aşağı dozaların işlədildiyi Coakleydəndir. Doza yazılmadı.
- Cancer 1961: O'Conorun ikinci məqaləsinin göstəricisi (14(2):270-283, 1 mart 1961) qeyd səhifəsindəndir; Burkitt və O'Conorun birinci məqaləsinin (“I. A clinical syndrome”) səhifələri təsdiqlənmədi.
- EBV: Lancet 1964;1:702-703 göstəricisi və Henlelərin “əhəmiyyətsiz sərnişin” şərhi Citation Classic mətnindəndir (müəlliflik səhifədəki ifadədən çıxarıldı); Epsteinin 1961-ci ilin martında Burkittin çıxışını dinləməsi Magrathdandır, tək mənbə. Epsteinin öz izahını oxumadım.
- Malyariya və xlorokin: Dalldorf 1964 və North Mara tədqiqatı yalnız Magrathdandır; orijinal tədqiqatları oxumadım.
- Türkiyə: təsdiqlənmiş bağ tapılmadı.
Xromosomun kiçikliyi nəyi göstərir?
Bu gün xəstəliyin xəritəsinə baxdıq; sabah mikroskop altında tək bir xromosoma. Filadelfiya, 1960: leykemiya hüceyrələrində kiçik bir xromosom. Peter Nowell və David Hungerfordun tapıntısını danışacağam; adları, ili və “ilk” iddialarını sabah yoxlayacağam.
Müəllifin qeydi: Bu yazının asan yolu “Burkitt xərçəngin virusla əlaqəsini tapdı” demək olardı. Əlimdəki mənbələrə görə virus hissəciklərini 1964-cü ildə Epstein, Achong və Barr gördü; Burkittin töhfəsi klinik mənzərəni tanımaq, onu xəritəyə köçürmək və ilk müalicə cavablarını izləmək idi. Məqaləni, xəstə sayını, safarinin rəqəmlərini və qrant məbləğlərini tək təmiz hekayəyə endirmədim; Burkittin 1958 məqaləsinin tam mətnini oxuya bilmədim və PMC nüsxələrinə çata bilmədim, ona görə Magrathı ecancer vasitəsilə oxudum.
Mənbələr və əlavə oxu
- Burkitt D. A sarcoma involving the jaws in African children. Br J Surg 1958;46(197):218-223 (göstərici LITFL-dən; Wellcome Collection qeydi noyabr 1958 verir; məqalə oxunmadı).
- Burkitt D, O'Conor GT. Malignant lymphoma in African children. I. A clinical syndrome. Cancer 1961;14 (başlıq BMJ 1962 istinad siyahısından; səhifələr təsdiqlənmədi); O'Conor GT. II. A pathological entity. Cancer 1961;14(2):270-283 (qeyd səhifəsi; mətn oxunmadı).
- Burkitt D. Determining the climatic limitations of a children's cancer common in Africa. BMJ 1962;2(5311):1019-1023 (PMC göstərici səhifəsi; tam mətn oxunmadı).
- Epstein MA, Achong BG, Barr YM. Virus particles in cultured lymphoblasts from Burkitt's lymphoma. Lancet 1964;1:702-703 (göstərici Citation Classic mətnindən; məqalə oxunmadı).
- Magrath I. Denis Burkitt and the African lymphoma. ecancermedicalscience 2009;3:159 (ecancer PDF oxundu; icmal).
- Coakley D. Denis Burkitt. Trinity College Dublin, Trinity Monday çıxışı, 2011 (tcd.ie PDF oxundu; ikinci dərəcəli).
- LITFL. Denis Burkitt, Medical Eponym Library (oxundu; ikinci dərəcəli).
- Hektoen International. Denis Parsons Burkitt, 27 iyun 2022 (oxundu; ikinci dərəcəli).
- Wellcome Collection. Burkitt sənədləri, WTI/DPB/E/1/2 (qeyd səhifəsi oxundu).
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Ümumi kontekst üçün; bu yazı üçün aidiyyəti hissə bu sessiyada oxunmadı.)
Bu yazı "365 Gündə Xərçəng Tarixi" seriyasının 136-cı günüdür və Denis Burkittin 1957-1958-ci illərdə uşaqlarda çənə şişini tanımasını tarixi hadisə kimi danışır. Tarixi-populyar məzmundur; diaqnoz və ya müalicə tövsiyəsi deyil; dərman dozası verilməyib. Sağlamlığınızla bağlı qərarlar üçün həkiminizə müraciət edin. Mənbələr yoxlanılıb; ikinci dərəcəli mənbəyə söykənən və ya oxuna bilməyən təfərrüatlar fakt yoxlaması qeydlərində göstərilib.
Bu məqalə sizə faydalı oldu?
Rəyiniz məzmunumuzu yaxşılaşdırmağa kömək edir.
