Ce arată pe hartă tumora din maxilarul unui copil? Denis Burkitt și limfomul african (1958)
În acest articol
Ce arată pe hartă tumora din maxilarul unui copil? Denis Burkitt și limfomul african (1958)
Ieri am urmărit un indiciu în laborator, pe membranele embrionilor de pui: un mesaj eliberat de celulele care întâlnesc un virus și care își pregătește vecinele (ziua 135). Indiciul de azi nu se află pe o masă de laborator, ci pe o hartă de pe perete. La Kampala, un chirurg a marcat cu ace unde a fost văzută o tumoră a maxilarelor copiilor și unde nu a fost văzută niciodată. Harta nu a dat un medicament și nici o cauză; a dat o întrebare: de ce apare această tumoră doar într-o anumită centură, într-un anumit climat? Sarcomul de pui al lui Rous (ziua 97) și papilomavirusul de iepure al lui Shope (ziua 106) legaseră la animale un virus de o tumoră. Una dintre căile de a căuta o legătură asemănătoare la om a trecut prin această hartă (detaliile, în ziua 140).
Un chirurg, doi copii
Denis Burkitt a fost un chirurg născut la 28 februarie 1911 la Enniskillen, în Irlanda de Nord, a cărui viață s-a încheiat la 23 martie 1993 la Gloucester (fișa LITFL). A absolvit Trinity College Dublin în 1933 și medicina în 1935, iar între 1948 și 1964 a lucrat ca chirurg la Spitalul Mulago din Kampala și ca lector la Facultatea de Medicină a Colegiului Makerere.
În 1957, Hugh Trowell, medic la Mulago, i-a cerut să vadă un copil: un băiat de cinci ani cu umflături simetrice pe ambele părți ale maxilarului superior și inferior. Burkitt nu mai văzuse niciodată o asemenea imagine (Coakley, 2011). Potrivit lui Magrath, biopsia a spus „sarcom cu celule mici rotunde”. La scurt timp, la Jinja, a văzut un al doilea copil cu aceleași umflături simetrice ale maxilarelor; Magrath scrie că acest copil avea tumori în toate cele patru regiuni ale maxilarelor și, de asemenea, în abdomen.
Aici trebuie pusă o limită: Burkitt nu a fost primul care a văzut această tumoră. În lista de referințe a lui Magrath apar descrieri mai vechi, ca Smith și Elmes (1934, Nigeria), Edington (1956, Coasta de Aur), De Smet (1956, Congo) și Thijs (1957, Congo), iar fișa historyofmedicine.com leagă o primă descriere amănunțită de Albert Cook, un medic misionar care nu a publicat-o. Potrivit LITFL, Burkitt nu a fost primul care a publicat despre tumorile de maxilar, ci primul care a recunoscut că sunt o singură boală. Citez aceasta ca afirmație a unei surse; nu spun „primul”.
„A sarcoma involving the jaws in African children”
Articolul se află în volumul 46, numărul 197, paginile 218-223 (citarea LITFL); fișa Wellcome Collection dă data publicării ca noiembrie 1958, iar historyofmedicine.com scrie 1958-1959. Potrivit lui Coakley, Burkitt își prezentase constatările mai devreme, în ianuarie 1958, la East African Association of Surgeons din Kampala, și nu era încă sigur de natura exactă a bolii; cuvântul „sarcom” din titlu poate purta această nesiguranță (concluzia mea). Magrath scrie că articolul „a stârnit puțin interes”. Câți copii au fost evaluați apare în surse ca 29, 38 și 41; de aceea nu dau un număr (vezi notele de verificare a faptelor). Nu am putut citi articolul însuși.
Întrebarea lui Burkitt privea acum mai puțin boala decât locul ei: erau copiii cu tumori de maxilar văzuți doar la Mulago?
Epidemiologie geografică
A cartografia unde o boală este frecventă, rară sau absentă dă un indiciu despre cauza ei (definiție simplificată). O hartă nu arată cauza; arată de ce condiții depinde cauza, adică unde trebuie căutat. Harta lui Burkitt a produs o ipoteză; verificarea ei a rămas altor studii.
Încă o distincție: ceea ce a recunoscut Burkitt nu era o „boală de climă”, ci un tablou clinic unic; clima descria doar unde se vedea tabloul. Faptul că tabloul era un limfom, un cancer care pornește din celulele țesutului limfatic, a fost stabilit în 1961, prin studiul patologic al lui O'Conor.
O hartă și o mașină
Potrivit lui Coakley, Burkitt a trimis peste o mie două sute de chestionare aproape tuturor spitalelor de stat și misionare din Africa și, timp de trei ani, a fixat cu ace răspunsurile pe o hartă; Magrath vorbește despre „aproximativ o mie de broșuri”. Harta arăta o centură: aproximativ 15 grade la nord și la sud de ecuator, cu o prelungire de-a lungul coastei de est. Deasupra a circa 5.000 de picioare (aproximativ 1.500 de metri), tumora nu era văzută.
Ca să verifice harta, Burkitt a pornit la drum. Potrivit lui Magrath, la 7 octombrie 1961, într-un Ford station wagon din 1954, împreună cu doi medici care lucrau în Uganda, Ted Williams și Cliff Nelson, a plecat din Kampala; s-au întors după zece săptămâni, parcurseseră 10.000 de mile și vizitaseră spitale în opt țări. Pentru acest „safari al tumorilor”, numărul spitalelor vizitate este 56, 57 sau 63, după sursă, iar suma cheltuită este 400 sau 700 de lire sterline. Cifrele se contrazic și nu le-am putut lămuri (notele de verificare a faptelor). Ce nu se contrazice este că bugetul era foarte mic.
Rezultatele au indicat clima. Burkitt a crezut mai întâi că limita este altitudinea; Haddow de la Entebbe a susținut că limita este temperatura: potrivit lui Magrath, tumora apărea acolo unde temperatura nu cobora sub 60 de grade Fahrenheit și precipitațiile anuale erau de cel puțin 20 de inci, iar în regiuni aride precum Kano lipsea. Burkitt și-a publicat constatările împreună cu O'Conor în Cancer în 1961 și, la 20 octombrie 1962, în British Medical Journal („Determining the climatic limitations of a children's cancer common in Africa”, BMJ 1962;2(5311):1019-1023).
Potrivit amintirii ulterioare a lui Nelson (rezumat conceptual; sursă unică, Coakley), Burkitt a încercat să evite ca tumora să-i poarte numele.
O hartă nu este o cauză, iar un medicament nu ajunge la toți
Primul avertisment privește cauza. Harta sugera un factor de mediu; ce era acesta nu se putea citi din hartă. Potrivit lui Magrath, Dalldorf a fost primul care a pus în scris ipoteza malariei, în 1964. În regiunea North Mara din Tanzania, între 1977 și 1982, copiii de 1 până la 10 ani au primit clorochină la două săptămâni; incidența anuală a scăzut de la patru la sub unu la 100.000. În termeni relativi, este o scădere de peste trei sferturi; în termeni absoluți, o diferență de peste trei la 100.000; autorii au numit rezultatul „sugestiv, nu concludent”.
Legătura virală a fost un fir aparte. În 1964, Epstein, Achong și Barr au raportat particule virale în celule de limfom Burkitt cultivate (Lancet 1964;1:702-703). Potrivit comentariului soților Henle, majoritatea virusologilor din acea vreme socoteau acest virus „un pasager fără importanță”. Virusul a fost cunoscut ulterior ca virusul Epstein-Barr; povestea întreagă urmează în ziua 140. Potrivit Hektoen, virusul se găsește în aproape toate cazurile endemice africane, dar doar într-o parte a cazurilor sporadice. Aceasta sugerează că virusul singur nu explică tumora (concluzia mea); malaria, virusul și clima au fost discutate împreună. Cea mai ușoară citire a hărții era un insect purtător sau un agent de mediu (concluzia mea); tabloul real s-a dovedit mai complicat.
Al doilea avertisment privește tratamentul și are două fețe. În Uganda nu exista radioterapie. Potrivit lui Magrath, Joseph Burchenal a venit în Uganda în 1960; o singură doză de metotrexat a produs la doi copii o regresie spectaculoasă; ulterior s-a folosit și ciclofosfamida. Potrivit lui Coakley, fiindcă hemogramele erau greu de făcut, Burkitt a folosit doze mici (nu dau doze). În seria Mulago de 90 de pacienți cu tumori de maxilar, 74 (82 la sută) au răspuns bine (Magrath): relativ, majoritatea; absolut, 16 copii (18 la sută) nu au răspuns bine. În ianuarie 1966, la o conferință la Kampala, Burkitt a prezentat doisprezece pacienți vindecați (Coakley). „Răspuns bun” și „vindecare” nu sunt același lucru; cele două cifre aparțin unor criterii diferite și nu se pot aduna.
Ce rămâne
- Că a cartografia unde este și unde nu este o boală face căutarea cauzei mai rodnică
- Că tumora de maxilar era un tablou clinic unic, recunoscut ulterior ca limfom
- Că asocierile de medicamente în doze mici pot obține un răspuns într-un cancer al copilului
Ce cade sau se limitează
- Ideea că „un singur factor climatic explică tumora”
- Presupunerea că Burkitt a fost „primul care a văzut” tumora
- Așteptarea că harta a dovedit cauza
Drumul limfomului Burkitt: din 1934 până în 1964. Axa merge de la 1930 la 1970. Semnele verzi sunt publicații a căror citare a fost verificată (articolul din 1958, Cancer 1961, BMJ 1962, Lancet 1964); semnele albastre sunt date luate dintr-o sursă secundară; semnul galben este safariul, ale cărui cifre se contrazic între surse. Evenimentele cunoscute doar după an sunt desenate la mijlocul anului.
În acest articol nu am stabilit o legătură locală
Despre istoria limfomului Burkitt în Turcia nu am găsit informații verificate și nu am inventat nimic. Ca o concluzie generală (concluzia mea), adevărata moștenire a acestui articol este mai puțin un medicament decât o metodă: a aduce laolaltă pe o hartă evidențele unor spitale diferite și a privi unde o boală este frecventă. Aceeași metodă se folosește și azi pentru a înțelege diferențele regionale dintr-o țară; dar sursele pe care se sprijină acest articol nu dau o istorie pentru Turcia.
Din 1934 până azi
Ce a fost verificat, ce se contrazice
- Articolul din 1958: Br J Surg 1958;46(197):218-223, după citarea LITFL; fișa Wellcome Collection (WTI/DPB/E/1/2) dă luna publicării ca noiembrie 1958; fișa historyofmedicine.com scrie 1958-1959. Nu am putut accesa pagina Wiley; nici articolul, nici rezumatul nu au fost citite.
- Contradicție privind numărul de copii: Magrath scrie că Burkitt a identificat la Mulago încă 29 de copii; Hektoen și Coakley scriu că au fost evaluați 41 de copii și că pentru 29 exista histologie; Coakley spune, de asemenea, că articolul cuprindea 38 de copii. Nu le-am putut împăca și nu am scris nicio cifră în text.
- Primul caz: băiat de cinci ani, cererea lui Trowell: Magrath, Hektoen și Coakley concordă. „Sarcom cu celule mici rotunde” și afectarea abdominală a celui de-al doilea copil se află doar la Magrath; Hektoen descrie al doilea copil ca fată.
- Safariul: Magrath scrie plecare la 7 octombrie 1961, zece săptămâni, circa 57 de spitale și opt țări într-un Ford station wagon din 1954, 10.000 de mile și granturi de 700 de lire. Coakley scrie 63 de spitale, un Ford vechi de opt ani și 400 de lire și nu dă anul; LITFL scrie 56 de spitale. Data și cifrele se contrazic; de aceea semnul galben.
- Numărul de chestionare: Coakley scrie „peste o mie două sute de chestionare” și un grant de 25 de lire de la guvernul ugandez; Magrath scrie „o mie de broșuri”. Hektoen scrie că Burkitt a călătorit cu un grant de două sute cincizeci de lire. Aceste sume nu se potrivesc; pot aparține unor articole diferite, dar nu am putut lămuri care este care.
- Centura și clima: 15 grade, prelungirea de pe coasta de est și limita de 5.000 de picioare după Coakley; 60 F, 20 de inci, Kano și părerea lui Haddow după Magrath. Nu am citit articolul original al lui Haddow.
- Descrieri anterioare: Smith-Elmes 1934, Edington 1956, De Smet 1956 și Thijs 1957 apar doar cu numele în lista de referințe și în textul lui Magrath; conținutul lor nu l-am citit. Afirmația despre Cook provine din fișa historyofmedicine.com („nu a publicat”); nu am dat un an. Formularea LITFL „primul care a recunoscut că sunt o singură boală” are o singură sursă; nu am spus „primul”.
- Cifrele tratamentului: 74 din 90 cu răspuns bun (82 la sută), vizita lui Burchenal din 1960 și regresia la doi copii provin de la Magrath; doisprezece pacienți vindecați, de la Coakley (ianuarie 1966). Cele două cifre pot aparține unor grupuri diferite; nu le-am unit. Că radioterapia nu exista în Uganda și că s-au folosit doze mici provine de la Coakley. Nu s-au dat doze.
- Cancer 1961: citarea celui de-al doilea articol al lui O'Conor (14(2):270-283, 1 martie 1961) provine dintr-o pagină de înregistrare; paginile primului articol al lui Burkitt și O'Conor („I. A clinical syndrome”) nu au fost verificate.
- EBV: citarea Lancet 1964;1:702-703 și comentariul soților Henle despre „pasagerul fără importanță” provin dintr-un text Citation Classic (autoratul l-am dedus din formularea paginii); că Epstein a ascultat conferința lui Burkitt în martie 1961 provine de la Magrath, sursă unică. Nu am citit relatarea proprie a lui Epstein.
- Malaria și clorochina: Dalldorf 1964 și studiul North Mara provin doar de la Magrath; studiile originale nu le-am citit.
- Turcia: nu s-a găsit nicio legătură verificată.
Ce arată micimea unui cromozom?
Azi ne-am uitat la harta unei boli; mâine, la un singur cromozom sub microscop. Philadelphia, 1960: un cromozom mic în celulele de leucemie. Voi povesti constatarea lui Peter Nowell și David Hungerford, verificând mâine numele, anul și eventualele pretenții de „primul”.
Nota autorului: Calea ușoară a acestui articol ar fi fost să spun: „Burkitt a găsit legătura dintre cancer și un virus.” După sursele pe care le am, particulele virale au fost văzute de Epstein, Achong și Barr în 1964; contribuția lui Burkitt a fost să recunoască un tablou clinic, să-l pună pe o hartă și să urmărească primele răspunsuri la tratament. Nu am redus articolul, numărul de pacienți, cifrele safariului și sumele grantului la o poveste curată; nu am putut citi textul integral al articolului lui Burkitt din 1958 și nu am putut accesa copiile PMC, așa că l-am citit pe Magrath prin ecancer.
Surse și lecturi suplimentare
- Burkitt D. A sarcoma involving the jaws in African children. Br J Surg 1958;46(197):218-223 (citare din LITFL; fișa Wellcome Collection dă noiembrie 1958; articol necitit).
- Burkitt D, O'Conor GT. Malignant lymphoma in African children. I. A clinical syndrome. Cancer 1961;14 (titlu din lista de referințe BMJ 1962; paginile nu au fost verificate); O'Conor GT. II. A pathological entity. Cancer 1961;14(2):270-283 (pagină de înregistrare; text necitit).
- Burkitt D. Determining the climatic limitations of a children's cancer common in Africa. BMJ 1962;2(5311):1019-1023 (pagina de citare PMC; text integral necitit).
- Epstein MA, Achong BG, Barr YM. Virus particles in cultured lymphoblasts from Burkitt's lymphoma. Lancet 1964;1:702-703 (citare dintr-un text Citation Classic; articol necitit).
- Magrath I. Denis Burkitt and the African lymphoma. ecancermedicalscience 2009;3:159 (PDF ecancer citit; articol de sinteză).
- Coakley D. Denis Burkitt. Trinity College Dublin, conferința Trinity Monday, 2011 (PDF tcd.ie citit; secundar).
- LITFL. Denis Burkitt, Medical Eponym Library (citit; secundar).
- Hektoen International. Denis Parsons Burkitt, 27 iunie 2022 (citit; secundar).
- Wellcome Collection. Hârtiile Burkitt, WTI/DPB/E/1/2 (pagina de înregistrare citită).
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Pentru context general; secțiunea relevantă nu a fost citită în această sesiune.)
Acest articol este Ziua 136 din seria „365 de zile de istorie a cancerului” și povestește, ca eveniment istoric, recunoașterea de către Denis Burkitt a unei tumori de maxilar la copii în 1957-1958. Este conținut istoric-popular; nu reprezintă o recomandare de diagnostic sau tratament; nu este dată nicio doză de medicament. Pentru deciziile privind sănătatea dumneavoastră, consultați medicul. Sursele au fost verificate; detaliile care se sprijină doar pe o sursă secundară sau care nu au putut fi citite sunt consemnate în notele de verificare a faptelor.
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
