Was zeigt der Kiefertumor eines Kindes auf einer Landkarte? Denis Burkitt und das afrikanische Lymphom (1958)
In diesem Artikel
Was zeigt der Kiefertumor eines Kindes auf einer Landkarte? Denis Burkitt und das afrikanische Lymphom (1958)
Gestern verfolgten wir einen Hinweis im Labor, auf den Membranen von Hühnerembryonen: eine Botschaft, die Zellen nach dem Kontakt mit einem Virus freisetzen und die ihre Nachbarn vorbereitet (Tag 135). Der heutige Hinweis liegt nicht auf einer Laborbank, sondern auf einer Karte an der Wand. In Kampala markierte ein Chirurg mit Stecknadeln, wo ein Tumor der Kinderkiefer auftrat und wo er nie auftrat. Die Karte lieferte kein Medikament und keine Ursache; sie lieferte eine Frage: Warum erscheint dieser Tumor nur in einem bestimmten Gürtel, in einem bestimmten Klima? Rous' Hühnersarkom (Tag 97) und Shopes Kaninchen-Papillomavirus (Tag 106) hatten bei Tieren ein Virus mit einem Tumor verbunden. Einer der Wege, beim Menschen nach einer ähnlichen Verbindung zu suchen, führte über diese Karte (Einzelheiten an Tag 140).
Ein Chirurg, zwei Kinder
Denis Burkitt war ein Chirurg, geboren am 28. Februar 1911 in Enniskillen in Nordirland, dessen Leben am 23. März 1993 in Gloucester endete (Eintrag bei LITFL). Er schloss 1933 sein Studium am Trinity College Dublin ab und erwarb 1935 seinen medizinischen Abschluss; zwischen 1948 und 1964 arbeitete er als Chirurg am Mulago-Krankenhaus in Kampala und als Dozent an der Medizinischen Fakultät des Makerere College.
1957 bat ihn Hugh Trowell, Arzt am Mulago, ein Kind anzusehen: einen fünfjährigen Jungen mit symmetrischen Schwellungen an beiden Seiten von Ober- und Unterkiefer. Burkitt hatte ein solches Bild nie zuvor gesehen (Coakley, 2011). Nach Magrath lautete der Befund der Biopsie „kleinzelliges Rundzellsarkom“. Kurz darauf sah er in Jinja ein zweites Kind mit denselben symmetrischen Kieferschwellungen; Magrath schreibt, dieses Kind habe Tumoren in allen vier Kieferregionen und auch im Bauch gehabt.
Hier ist eine Grenze zu ziehen: Burkitt war nicht der Erste, der diesen Tumor sah. In Magraths Literaturliste stehen frühere Beschreibungen wie Smith und Elmes (1934, Nigeria), Edington (1956, Goldküste), De Smet (1956, Kongo) und Thijs (1957, Kongo), und der Eintrag bei historyofmedicine.com knüpft eine ausführliche Erstbeschreibung an Albert Cook, einen Missionsarzt, der sie nie veröffentlichte. Nach LITFL war Burkitt nicht der Erste, der über Kiefertumoren publizierte, aber der Erste, der erkannte, dass sie eine einzige Krankheit sind. Ich führe das als Behauptung einer Quelle an; „Erster“ sage ich nicht.
„A sarcoma involving the jaws in African children“
Die Arbeit steht in Band 46, Heft 197, Seiten 218-223 (Angabe von LITFL); der Eintrag der Wellcome Collection nennt als Erscheinungsdatum November 1958, historyofmedicine.com schreibt 1958-1959. Nach Coakley hatte Burkitt seine Befunde schon im Januar 1958 vor der East African Association of Surgeons in Kampala vorgestellt und war sich über das genaue Wesen der Krankheit noch nicht sicher; das Wort „Sarkom“ im Titel könnte diese Unsicherheit tragen (meine Schlussfolgerung). Magrath schreibt, die Arbeit habe „wenig Interesse geweckt“. Wie viele Kinder ausgewertet wurden, wird in den Quellen mit 29, 38 und 41 angegeben; deshalb nenne ich keine Zahl (siehe Faktencheck-Notizen). Die Arbeit selbst konnte ich nicht lesen.
Burkitts Frage galt nun weniger der Krankheit als ihrem Ort: Wurden Kinder mit Kiefertumoren nur am Mulago gesehen?
Geografische Epidemiologie
Zu kartieren, wo eine Krankheit häufig, selten oder gar nicht auftritt, gibt einen Hinweis auf ihre Ursache (vereinfachte Definition). Eine Karte zeigt die Ursache nicht; sie zeigt, von welchen Bedingungen die Ursache abhängt, also wo zu suchen ist. Burkitts Karte erzeugte eine Hypothese; sie zu prüfen blieb anderen Studien überlassen.
Noch eine Unterscheidung: Was Burkitt erkannte, war keine „Klimakrankheit“, sondern ein einheitliches klinisches Bild; das Klima beschrieb nur, wo das Bild zu sehen war. Dass das Bild ein Lymphom war, ein Krebs aus den Zellen des lymphatischen Gewebes, wurde 1961 durch O'Conors pathologische Untersuchung festgestellt.
Eine Karte und ein Auto
Nach Coakley schickte Burkitt mehr als zwölfhundert Fragebögen an fast jedes staatliche und Missionskrankenhaus in Afrika und steckte die Antworten drei Jahre lang auf einer Karte fest; Magrath spricht von „etwa tausend Broschüren“. Die Karte zeigte einen Gürtel: grob 15 Grad nördlich und südlich des Äquators, mit einem Ausläufer entlang der Ostküste. Oberhalb von etwa 5.000 Fuß (rund 1.500 Meter) wurde der Tumor nicht gesehen.
Um die Karte zu prüfen, brach Burkitt auf. Nach Magrath verließ er Kampala am 7. Oktober 1961 in einem Ford Station Wagon von 1954, zusammen mit zwei in Uganda arbeitenden Ärzten, Ted Williams und Cliff Nelson; nach zehn Wochen kehrten sie zurück, hatten 10.000 Meilen zurückgelegt und Krankenhäuser in acht Ländern besucht. Für diese „Tumor-Safari“ schwankt die Zahl der besuchten Krankenhäuser je nach Quelle zwischen 56, 57 und 63, der ausgegebene Betrag zwischen 400 und 700 Pfund Sterling. Die Zahlen widersprechen sich, und ich konnte sie nicht klären (Faktencheck-Notizen). Unstrittig ist, dass das Budget sehr klein war.
Die Ergebnisse wiesen auf das Klima. Burkitt hielt zunächst die Höhe für die Grenze; Haddow aus Entebbe vertrat, die Grenze sei die Temperatur: Nach Magrath trat der Tumor dort auf, wo die Temperatur nicht unter 60 Grad Fahrenheit fiel und der Jahresniederschlag mindestens 20 Zoll betrug; in trockenen Gebieten wie Kano fehlte er. Burkitt veröffentlichte seine Befunde 1961 mit O'Conor in Cancer und am 20. Oktober 1962 im British Medical Journal („Determining the climatic limitations of a children's cancer common in Africa“, BMJ 1962;2(5311):1019-1023).
Nach Nelsons späterer Erinnerung (sinngemäße Zusammenfassung; einzige Quelle: Coakley) versuchte Burkitt zu vermeiden, dass der Tumor nach ihm benannt wurde.
Eine Karte ist keine Ursache, und ein Medikament reicht nicht für alle
Die erste Warnung betrifft die Ursache. Die Karte legte einen Umweltfaktor nahe; was er war, ließ sich der Karte nicht entnehmen. Nach Magrath brachte Dalldorf 1964 als Erster die Malaria-Hypothese im Druck vor. In der Region North Mara in Tansania erhielten zwischen 1977 und 1982 Kinder von 1 bis 10 Jahren alle zwei Wochen Chloroquin; die jährliche Inzidenz sank von vier auf unter eins je 100.000. Relativ ist das ein Rückgang um mehr als drei Viertel, absolut ein Unterschied von mehr als drei je 100.000; die Autoren nannten das Ergebnis „andeutend, nicht endgültig“.
Die Virusspur war ein eigener Faden. 1964 berichteten Epstein, Achong und Barr über Viruspartikel in kultivierten Burkitt-Lymphomzellen (Lancet 1964;1:702-703). Nach dem Kommentar der Henles hielten die meisten Virologen jener Zeit dieses Virus für „einen unwichtigen Passagier“. Das Virus wurde später als Epstein-Barr-Virus bekannt; die ganze Geschichte folgt an Tag 140. Nach Hektoen findet sich das Virus in fast allen endemischen afrikanischen Fällen, bei den sporadischen Fällen aber nur in einem Teil. Das legt nahe, dass das Virus allein den Tumor nicht erklärt (meine Schlussfolgerung); Malaria, Virus und Klima wurden gemeinsam diskutiert. Die naheliegendste Lesart der Karte war ein übertragendes Insekt oder ein Umweltfaktor (meine Schlussfolgerung); das wirkliche Bild erwies sich als komplizierter.
Die zweite Warnung betrifft die Behandlung und hat zwei Seiten. In Uganda gab es keine Strahlentherapie. Nach Magrath kam Joseph Burchenal 1960 nach Uganda; eine einzige Dosis Methotrexat bewirkte bei zwei Kindern eine dramatische Rückbildung; später wurde auch Cyclophosphamid eingesetzt. Nach Coakley verwendete Burkitt niedrige Dosen, weil Blutbilder schwer zu erstellen waren (ich nenne keine Dosen). In der Mulago-Serie von 90 Patienten mit Kiefertumoren sprachen 74 (82 Prozent) gut an (Magrath): relativ die Mehrheit, absolut sprachen 16 Kinder (18 Prozent) nicht gut an. Im Januar 1966 stellte Burkitt auf einer Konferenz in Kampala zwölf geheilte Patienten vor (Coakley). „Gutes Ansprechen“ und „Heilung“ sind nicht dasselbe; die beiden Zahlen gehören zu verschiedenen Maßstäben und lassen sich nicht zusammenrechnen.
Was bleibt
- Dass das Kartieren, wo eine Krankheit vorkommt und wo nicht, die Suche nach der Ursache ergiebiger macht
- Dass der Kiefertumor ein einheitliches klinisches Bild war, später als Lymphom erkannt
- Dass niedrig dosierte Kombinationen bei einem Kinderkrebs ein Ansprechen erzielen können
Was fällt oder begrenzt wird
- Die Vorstellung, „ein einziger Klimafaktor erkläre den Tumor“
- Die Annahme, Burkitt habe den Tumor „als Erster gesehen“
- Die Erwartung, die Karte habe die Ursache bewiesen
Der Weg des Burkitt-Lymphoms: von 1934 bis 1964. Die Achse reicht von 1930 bis 1970. Grüne Markierungen sind Veröffentlichungen mit bestätigter Angabe (Arbeit von 1958, Cancer 1961, BMJ 1962, Lancet 1964); blaue Markierungen sind Daten aus einer Sekundärquelle; die gelbe Markierung ist die Safari, deren Zahlen sich zwischen den Quellen widersprechen. Nur mit Jahr bekannte Ereignisse stehen in der Jahresmitte.
In diesem Beitrag habe ich keine lokale Verbindung hergestellt
Zur Geschichte des Burkitt-Lymphoms in der Türkei fand ich keine bestätigten Angaben und habe nichts erfunden. Als allgemeine Schlussfolgerung (meine Schlussfolgerung): Das eigentliche Erbe dieses Beitrags ist weniger ein Medikament als eine Methode, nämlich die Aufzeichnungen verschiedener Krankenhäuser auf einer Karte zusammenzuführen und zu schauen, wo eine Krankheit häufig ist. Dieselbe Methode dient heute noch dazu, regionale Unterschiede in einem Land zu verstehen; die Quellen dieses Beitrags geben jedoch keine Geschichte für die Türkei her.
Von 1934 bis heute
Was bestätigt wurde, was widerspricht
- Die Arbeit von 1958: Br J Surg 1958;46(197):218-223, nach der Angabe von LITFL; der Eintrag der Wellcome Collection (WTI/DPB/E/1/2) nennt als Erscheinungsmonat November 1958; der Eintrag bei historyofmedicine.com schreibt 1958-1959. Die Wiley-Seite war nicht erreichbar; weder die Arbeit noch ihre Zusammenfassung wurden gelesen.
- Widerspruch bei der Kinderzahl: Magrath schreibt, Burkitt habe am Mulago 29 weitere Kinder festgestellt; Hektoen und Coakley schreiben, 41 Kinder seien ausgewertet worden und bei 29 habe eine Histologie vorgelegen; Coakley sagt zudem, die Arbeit umfasse 38 Kinder. Ich konnte das nicht in Einklang bringen und habe im Text keine Zahl genannt.
- Der erste Fall: ein fünfjähriger Junge, Trowells Bitte: Magrath, Hektoen und Coakley stimmen überein. „Kleinzelliges Rundzellsarkom“ und der Bauchbefall des zweiten Kindes stehen nur bei Magrath; Hektoen beschreibt das zweite Kind als Mädchen.
- Die Safari: Magrath schreibt Aufbruch am 7. Oktober 1961, zehn Wochen, rund 57 Krankenhäuser und acht Länder in einem Ford Station Wagon von 1954, 10.000 Meilen und Zuschüsse von 700 Pfund. Coakley schreibt 63 Krankenhäuser, einen acht Jahre alten Ford und 400 Pfund und nennt kein Jahr; LITFL schreibt 56 Krankenhäuser. Datum und Zahlen widersprechen sich; daher die gelbe Markierung.
- Zahl der Fragebögen: Coakley schreibt „mehr als zwölfhundert Fragebögen“ und einen Zuschuss von 25 Pfund der ugandischen Regierung; Magrath schreibt „tausend Broschüren“. Hektoen schreibt, Burkitt sei mit einem Zuschuss von zweihundertfünfzig Pfund gereist. Diese Beträge passen nicht zusammen; sie könnten zu verschiedenen Posten gehören, aber ich konnte nicht klären, welcher welcher ist.
- Gürtel und Klima: 15 Grad, Ausläufer an der Ostküste und die 5.000-Fuß-Grenze nach Coakley; 60 F, 20 Zoll, Kano und Haddows Ansicht nach Magrath. Haddows Originalarbeit habe ich nicht gelesen.
- Frühere Beschreibungen: Smith-Elmes 1934, Edington 1956, De Smet 1956 und Thijs 1957 erscheinen nur namentlich in Magraths Literaturliste und Text; ihre Inhalte habe ich nicht gelesen. Die Aussage zu Cook stammt aus dem Eintrag bei historyofmedicine.com („nicht veröffentlicht“); ein Jahr nannte ich nicht. LITFLs „der Erste, der erkannte, dass sie eine einzige Krankheit sind“ hat nur eine Quelle; „Erster“ wurde nicht gesagt.
- Behandlungszahlen: 74 von 90 mit gutem Ansprechen (82 Prozent), Burchenals Besuch 1960 und die Rückbildung bei zwei Kindern stammen von Magrath; zwölf geheilte Patienten von Coakley (Januar 1966). Die beiden Zahlen können zu verschiedenen Gruppen gehören; ich habe sie nicht zusammengeführt. Dass in Uganda keine Strahlentherapie verfügbar war und niedrige Dosen verwendet wurden, stammt von Coakley. Keine Dosen angegeben.
- Cancer 1961: die Angabe zu O'Conors zweiter Arbeit (14(2):270-283, 1. März 1961) stammt von einer Eintragsseite; die Seiten der ersten Arbeit von Burkitt und O'Conor („I. A clinical syndrome“) wurden nicht bestätigt.
- EBV: die Angabe Lancet 1964;1:702-703 und der Kommentar der Henles vom „unwichtigen Passagier“ stammen aus einem Citation-Classic-Text (die Autorschaft habe ich aus dem Wortlaut der Seite erschlossen); dass Epstein im März 1961 Burkitts Vortrag hörte, stammt von Magrath, einzige Quelle. Epsteins eigenen Bericht habe ich nicht gelesen.
- Malaria und Chloroquin: Dalldorf 1964 und die North-Mara-Studie stammen nur von Magrath; die Originalstudien habe ich nicht gelesen.
- Türkei: Es wurde keine bestätigte Verbindung gefunden.
Was zeigt die Kleinheit eines Chromosoms?
Heute betrachteten wir die Karte einer Krankheit; morgen ein einzelnes Chromosom unter dem Mikroskop. Philadelphia, 1960: ein kleines Chromosom in Leukämiezellen. Ich erzähle den Befund von Peter Nowell und David Hungerford und prüfe morgen die Namen, das Jahr und etwaige „Erster“-Ansprüche.
Anmerkung des Autors: Der leichte Weg dieses Beitrags wäre gewesen zu sagen: „Burkitt fand die Verbindung zwischen Krebs und einem Virus.“ Nach den mir vorliegenden Quellen sahen Epstein, Achong und Barr 1964 die Viruspartikel; Burkitts Beitrag war, ein klinisches Bild zu erkennen, es auf eine Karte zu bringen und die ersten Behandlungsantworten zu verfolgen. Ich habe die Arbeit, die Patientenzahl, die Safari-Zahlen und die Zuschussbeträge nicht auf eine saubere Geschichte reduziert; den Volltext von Burkitts Arbeit von 1958 konnte ich nicht lesen, und die PMC-Kopien waren nicht erreichbar, daher habe ich Magrath über ecancer gelesen.
Quellen und weiterführende Literatur
- Burkitt D. A sarcoma involving the jaws in African children. Br J Surg 1958;46(197):218-223 (Angabe von LITFL; der Eintrag der Wellcome Collection nennt November 1958; Arbeit nicht gelesen).
- Burkitt D, O'Conor GT. Malignant lymphoma in African children. I. A clinical syndrome. Cancer 1961;14 (Titel aus dem Literaturverzeichnis von BMJ 1962; Seiten nicht bestätigt); O'Conor GT. II. A pathological entity. Cancer 1961;14(2):270-283 (Eintragsseite; Text nicht gelesen).
- Burkitt D. Determining the climatic limitations of a children's cancer common in Africa. BMJ 1962;2(5311):1019-1023 (PMC-Angabenseite; Volltext nicht gelesen).
- Epstein MA, Achong BG, Barr YM. Virus particles in cultured lymphoblasts from Burkitt's lymphoma. Lancet 1964;1:702-703 (Angabe aus einem Citation-Classic-Text; Arbeit nicht gelesen).
- Magrath I. Denis Burkitt and the African lymphoma. ecancermedicalscience 2009;3:159 (ecancer-PDF gelesen; Übersichtsarbeit).
- Coakley D. Denis Burkitt. Trinity College Dublin, Trinity-Monday-Vortrag, 2011 (tcd.ie-PDF gelesen; sekundär).
- LITFL. Denis Burkitt, Medical Eponym Library (gelesen; sekundär).
- Hektoen International. Denis Parsons Burkitt, 27. Juni 2022 (gelesen; sekundär).
- Wellcome Collection. Burkitt-Papiere, WTI/DPB/E/1/2 (Eintragsseite gelesen).
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Zum allgemeinen Hintergrund; der einschlägige Abschnitt wurde in dieser Sitzung nicht gelesen.)
Dieser Beitrag ist Tag 136 der Serie „365 Tage Krebsgeschichte“ und erzählt Denis Burkitts Erkennen eines Kiefertumors bei Kindern 1957-1958 als historisches Ereignis. Es handelt sich um historisch-populären Inhalt; er ist keine Diagnose- oder Behandlungsempfehlung; es wird keine Medikamentendosis genannt. Für Entscheidungen zu Ihrer Gesundheit wenden Sie sich an Ihre Ärztin oder Ihren Arzt. Die Quellen wurden geprüft; Einzelheiten, die nur auf einer Sekundärquelle beruhen oder nicht gelesen werden konnten, sind in den Faktencheck-Notizen vermerkt.
War dieser Artikel hilfreich?
Ihre Rückmeldung hilft uns, unsere Inhalte zu verbessern.
