ما العلاج الكيميائي الساخن؟ هل يفيد HİPEK في سرطان القولون والمستقيم؟

سرطان القولون والمستقيموُجد أن غسل تجويف الصفاق (بين أغشية البطن) بالعلاج الكيميائي الساخن أثناء جراحته لا يزيد البقاء دون مرض أو البقاء الكلي، بل يزيد معدلات المضاعفات.

العلاج الكيميائي الساخن داخل البطن وسيلة علاج للسرطان تبدو جذابة وتزداد شعبية. لكن نطاق فعاليتها ليس بحجم ما يُعتقد أو ما يُروج له على نطاق واسع، وليس صحيحًا القول إنها تفيد كل سرطان يصيب الصفاق.

السرطنة الصفاقيةهي الحالة الناجمة عن انتشار الأورام إلى غشاء البطن على نطاق واسع عبر النقائل (الانتشار)، وقد تؤدي إلى العلوص (انسداد الأمعاء) . ويظهر العلوص لدى نحو % 20 من مرضى سرطان القولون والمستقيم المنتشر إلى الصفاق.

إذا تقرر إجراء جراحة لسرطان القولون المنتشر إلى الصفاق، فالعلاج القياسي هو استئصال جميع الأورام المنتشرة إليه جراحيًا قدر الإمكان. وفي بعض المراكز، يُستخدم Hفرط الحرارة İداخلPEالصفاق Kالعلاج الكيميائي، المسمى (HİPEK)، حيث يُعطى العلاج الكيميائي المسخن إلى 43ºC في تجويف الصفاق أثناء الجراحة بينما لا يزال المريض تحت التخدير.

الاهتمام بالعلاج الكيميائي الساخن

جُرّب العلاج الكيميائي الساخن داخل البطن منذ سنوات في سرطانات كثيرة تصيب الصفاق، لكن الأدلة على أن نفعه يفوق ضرره محدودة. وحتى الآن، توجد أدلة مقنعة فقط في بضعة أنواع سرطان على أن إضافة HİPEK إلى جراحة الصفاق تحقق فائدة مهمة. ومن أمثلتها:

• لعلاج مرضى سرطان المعدة حديث التشخيص ذي النقائل الصفاقية، زاد الجمع بين الجراحة والعلاج الكيميائي الساخن مدة الحياة وحسن نتائج المرض، مقارنة بالجراحة وحدها، دون التسبب بأثر جانبي إضافي.
• في سرطان المبيض حديث التشخيص بالمرحلة 3C، أدى HİPEK إلى بقاء أطول دون نكس وبقاء كلي أطول مقارنة بالجراحة وحدها (لتفاصيل هاتين الدراستين وتعليقنا، انظر).

أي إنه رغم استخدام بعض المراكز لـHİPEK كما لو كان علاجًا قياسيًا لكثير من السرطانات التي تصيب الصفاق، ومنها سرطان القولون والمستقيم، فلا تتوفر بيانات كافية لإظهار فائدته الإضافية، ولذلك تعد هذه الدراسة بالغة الأهمية.

سمع كثير من المرضى وأقاربهم عن HİPEK بطريقة ما، ويتنقلون من مستشفى لآخر ويسألون: «هل تُجرون HİPEK؟» وللأسف نرى أن هذه الوسيلة العلاجية الشاقة جدًا تُقترح على المرضى رغم عدم وجود أدلة كافية على فائدتها.

هل HİPEK فعال في سرطان القولون والمستقيم؟

سنشارك في هذا المقال، حول استخدام HİPEK في علاج سرطانات القولون والمستقيم، بحثين حديثين وشاملين، وعددهما 2نتائجهما.

دراسة PRODIGE 7

اعتُمد HİPEK في مراكز سرطان كثيرة قبل نحو 15 عامًا، وأصبح معيارًا علاجيًا في بعض البلدان. ومع ذلك، في دراسة هذا النهج في سرطان الأمعاء الغليظة، فإن أول دراسة عشوائية سريريةكانتلم تجد فرقًا مهمًا في البقاء الكلي أو البقاء دون نكس بين المرضى الذين خضعوا للجراحة مع HİPEK والجراحة وحدها. وقد قدم فرانسوا كينيه، رئيس وحدة الأورام الخبيثة الكبدية الصفراوية وسطح الصفاق في Institut Régional du Cancer de Montpellier في فرنسا، هذه الدراسة في ASCO 2018.

هذه الدراسة السريرية ليست عرضًا لعلاج جديد وناجح كما اعتدنا في الأورام، بل هي بحث مفصل وجاد في وسيلة تثير تساؤلات حول فعاليتها. ومن هذه الناحية، هي أحد الأمثلة القيمة القليلة.

كما وُجد أن معدل المضاعفات (الآثار الجانبية المتعلقة بالإجراء) خلال 60 يومًا بعد الجراحة أعلى بمرتين مع الجراحة وHİPEK مقارنة بالجراحة وحدها.

تفاصيل الدراسة

أكد كينيه، الذي قدم الدراسة، أن وسيط البقاء لدى مرضى السرطنة الصفاقية دون علاج أقل من 6 أشهر؛ ومع العلاجات الكيميائية الجهازية الحديثة لا يرتفع إلا إلى وسيط 16 شهرًا.

أشارت دراسات سابقة إلى أن إضافة HİPEK إلى الجراحة قد تحسن البقاء بنسبة تصل إلى %40 ليبلغ 40 شهرًا.

• لتحديد مساهمة HİPEK في هذه النتائج، قيّمت دراسة PRODIGE 7 السريرية، من 17 مركزًا عبر فرنسا، مرضى المرحلة 4. المصابين بسرطان القولون والمستقيم والسرطنة الصفاقية، وعددهم 265.
• بين عامي 2008 و2014، خضع جميع المرضى لاستئصال جراحي كامل للأورام بحدود جراحية سلبية (نظيفة). وبحسب مراكزهم وحالة الاستئصال الجراحي الكامل (استئصال R0/1 وR2)، ووفق ما تلقوه من علاج تمهيدي كيميائي جهازي، وُزعوا عشوائيًا إلى مجموعتين بصورة طبقية. وأثناء الجراحة، أُجري لـ133 مريضًا أوكساليبلاتين بوصفه العلاج الكيميائي في HİPEK، بينما لم يُطبق HİPEK لدى 132.
• تلقت المجموعتان علاجًا كيميائيًا جهازيًا تمهيديًا لمدة 6 أشهر.
• كان وسيط عمر المرضى 60، وكانت مجموعتا العلاج متوازنتين جيدًا في خصائصهما الأساسية.
• كان معدل الوفيات بعد الجراحة خلال 30 يومًا في المجموعتين %1.5.
• ومع ذلك، كان معدل المضاعفات (الآثار الجانبية) الشديدة، من الدرجة 3. إلى 5.، أعلى بدلالة مهمة في مجموعة HİPEK (% 24.1 مقابل %13.6).
• من الجوانب المثيرة للاهتمام أن أكثر المضاعفات شيوعًا كانت العدوى الرئوية (أي خارج البطن).

اقترح الباحث الذي قدم الدراسة أن السبب هو «أن HİPEK يطيل الفترة التي يكون فيها المرضى معرضين للخطر» .

لا فرق بين مدد الحياة!

• بعد متابعة وسيطها 63.8 شهرًا، بلغ وسيط البقاء الكلي في مجموعتي HİPEK ودون HİPEK على التوالي 41.7 شهرًا و41.2 شهرًا، ولم يوجد فرق مهم.
• كما كان وسيط البقاء دون نكس بين المجموعتين 13.1 شهرًا و11.1 شهرًا، ولم يوجد فرق مهم (p = .486).
• ومع ذلك، كانت معدلات البقاء دون نكس خلال 1 سنة أعلى في مجموعة HİPEK (% 59 مقابل %46)، لكن ذلك لم ينعكس على البقاء الكلي.
• إضافة إلى ذلك، وجد تحليل مجموعة فرعية أن الذين كانت قيمة ما يُعرف بمؤشر سرطان الصفاق (PKI) لديهم متوسطة (11 إلى 15 نقطة)، ازداد بقاؤهم الكلي بدرجة مهمة مع HİPEK.

كان يُعتقد حتى الآن أن ذوي مؤشر سرطان الصفاق الأعلى يستفيدون من HİPEK أكثر، لذا فإن ظهور فائدة لدى ذوي الدرجات الأقل في هذه الدراسة نتيجة مفاجئة أخرى.

ولأن جراحة السرطنة الصفاقية «دقيقة وطويلة»، كانت خبرة الجراحين في الدراسة موضوع نقاش آخر. وأوضح الباحث كينيه أن %75 من مرضى التجربة عولجوا في ثلاثة مراكز عالية الخبرة وحجم العمل، بمعدل استئصال كامل قدره %90.

دراسة PROPHYLOCHIP–PRODIGE 15

The Lancet Oncologyنُشرت فيها النتائج في أغسطس 2020 لهذه الدراسة الفرنسية متعددة المراكز من المرحلة III، وشملت مرضى سرطان القولون والمستقيم وعددهم 150. وأظهر غويريه وزملاؤه فيها أن إجراء جراحة النظرة الثانية مع HİPEK لمرضى سرطان القولون والمستقيم المعرضين بشدة لنقائل الصفاق، مقارنة بالمراقبة القياسية، البقاء دون مرض لا يزيده .

أُدرج المرضى بين 2010-2015. وكان لديهم عند التشخيص، إلى جانب أورام القولون والمستقيم، نقائل صفاقية موضعية أو نقائل مبيضية، أو كانت أورامهم مثقوبة. وبعد الاستئصال الكامل للأورام بالجراحة الأولى، تلقوا علاجًا كيميائيًا مساعدًا لمدة 6 أشهر. ووُزع 150 مريضًا لم تظهر لديهم علامات نكس إلى ذراعين؛ خضع 75 للمراقبة القياسية، وخضع 75 لجراحة النظرة الثانية مع HİPEK.

في نهاية الدراسة ظهر أن؛

• وسيط المتابعة كان 50,8 شهرًا.
• من أصل 75 مريضًا في مجموعة جراحة النظرة الثانية، خضع 71 للجراحة؛ وتلقى منهم 67 HİPEK، وتلقى 59 HİPEK بأوكساليبلاتين.
• بلغ البقاء دون مرض خلال 3 سنوات في مجموعة المراقبة %53، وفي مجموعة جراحة النظرة الثانية %44 (لا فرق دالًا إحصائيًا).
• لم يُلاحظ فرق مهم في البقاء دون مرض خلال 5 سنوات أو البقاء دون نكس صفاقي خلال 3 سنوات.
• لم يُلاحظ أي فرق في البقاء الكلي خلال 3 سنوات (% 80 مقابل% 79) أو البقاء الكلي خلال 5 سنوات (% 72 مقابل% 68).

النتيجة

المرضى الذين لديهم ورم منتشر إلى الصفاق مرتفعو الخطورة ونتائج مرضهم سيئة. وبالنظر إلى بيانات مطلع سنوات 2000 التي نشأت من دراسات سابقة غير جيدة التصميم، فإن HİPEK يزيد البقاء. ومع ذلك، تظهر الدراسات الحديثة أن إضافة العلاج الكيميائي الساخن إلى الجراحة القياسية لا تفيد إلا في سرطانات معينة، ومع أول جراحة عند التشخيص بالإضافة إلى HİPEK، ووفق هذه الدراسة فإن سرطان القولون والمستقيم ليس أحدها. كما شدد الباحثون على أن إزالة جميع أورام الصفاق تمامًا، أي الجراحة المختزلة للكتلة الورمية ، ذات طبيعة صعبة، ولذلك ينبغي أن تُجري المراكز ما لا يقل عن 100 إجراء (عملية) للحصول على أفضل النتائج.

- موضوع ذو صلة: مستجدات علاجات سرطان القولون والمستقيم